結(jié)核病患者外周血B細(xì)胞亞群分析及臨床護(hù)理觀察

許穎琪+謝文貴+林奕

【摘要】 目的：對結(jié)核病患者外周血B細(xì)胞亞群進(jìn)行分析，并探討臨床護(hù)理對策。方法：隨機(jī)選擇2015年1月-2016年6月至本院進(jìn)行活動性肺結(jié)核治療的患者150例作為觀察組，隨機(jī)選擇同一時(shí)間段同一年齡段至本院進(jìn)行健康體檢的健康人群150例作為對照組。對兩組研究對象進(jìn)行外周血B細(xì)胞亞群檢測，觀察治療前兩組研究對象的B細(xì)胞及其分群情況，以及觀察組治療前與治療后3、6、9個(gè)月的B細(xì)胞及其分群情況。結(jié)果：治療前，兩組的CD19+CD3-、CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-、CD19+CD5+CD1d-比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者治療前與治療后3、6、9個(gè)月的CD19+CD3-、CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-、CD19+CD5+CD1d-，隨治療時(shí)間變化而變化。治療9個(gè)月后，觀察組患者的B細(xì)胞分群水平基本接近對照組（P>0.05）。觀察組患者的肺功能和生活質(zhì)量評分隨治療和護(hù)理時(shí)間的增加逐漸增加，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；SAS評分則逐漸降低，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：肺結(jié)核患者外周血中細(xì)胞亞群隨治療而變化，逐漸恢復(fù)正常，在結(jié)核病的發(fā)病和病情變化中具有重要作用，可以作為患者臨床療效的參考指標(biāo)，并且為治療方案的制定提供依據(jù)。而全程護(hù)理能夠明顯改善患者的肺部功能和生活質(zhì)量，減輕患者的焦慮程度。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核??； 外周血； B細(xì)胞亞群

【Abstract】 Objective：To analyze the B lymphocyte subsets in peripheral blood of patients with tuberculosis，and to explore the clinical nursing countermeasures.Method：150 patients with active pulmonary tuberculosis were treated and randomly selected from January 2015 to June 2016 in our hospital as the observation group，at the same time in the same age，150 healthy people in our hospital for health examination were randomly selected as the control group.Peripheral blood B lymphocyte subsets were detected in two groups，the B cells and their clustering in the two groups before and after treatment were observed，the B cells and their clustering in the observation group before treatment and after treatment 3，6，9 months were observed.Result：Before treatment，the CD19+CD3-，CD19+CD5-CD1d+，CD19+CD5+CD1d+，CD19+CD5-CD1d-，CD19+CD5+CD1d- of two groups were compared，there were no significant differences（P>0.05）.The CD19+CD3-， CD19+CD5-CD1d+， CD19+CD5+CD1d+， CD19+CD5-CD1d-， CD19+CD5+CD1d- in observation group before treatment and 3，6，9 months after treatment，with the treatment time and change.After 9 months treatment，the B cell grouping level of the observation group were close to those of the control group（P>0.05）.The observation group of patients with lung function and quality of life scores increased with treatment and nursing time increased gradually，compared with before treatment，the differences were statistically significant（P<0.05）.The SAS score decreased，compared with before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The patients with pulmonary tuberculosis in peripheral blood cell subsets changes with treatment，gradually returned to normal，which plays an important role in the pathogenesis of tuberculosis and the change of disease，can be used as a reference index for the clinical curative effect of the patients，and to provide a basis for treatment.The whole course nursing can obviously improve the lung function and life quality of the patients，and reduce the anxiety degree of the patients.endprint

【Key words】 Tuberculosis； Peripheral blood； B cell subsets

First-authors address：The Third Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518112，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.21.021

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染所導(dǎo)致的慢性傳染性疾病。雖然80%的結(jié)核菌侵犯肺臟，但是包括頸部淋巴結(jié)、腦膜、腹膜、皮膚在內(nèi)的全身各個(gè)器官均可感染患病，多數(shù)患者發(fā)病過程緩慢，以低熱、乏力等全身癥狀為主，嚴(yán)重患者可導(dǎo)致死亡[1]。近年來結(jié)核病的發(fā)病率隨著艾滋病以及環(huán)境污染等因素的加劇而提高，對人類的生命健康威脅性逐漸增加[2]。雖然傳統(tǒng)觀念認(rèn)為T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫在結(jié)核病發(fā)生發(fā)展中起到重要的作用，但是隨著研究的深入，B細(xì)胞的作用被越來越多的重視，認(rèn)為在結(jié)核的保護(hù)性免疫中具有重要作用[3]。因?yàn)橥庵苎狟細(xì)胞庫是由多個(gè)不同的異質(zhì)細(xì)胞亞群所組成，雖然在對小鼠的研究中已經(jīng)將其分為4個(gè)亞群，但是人的調(diào)節(jié)性B細(xì)胞（Breg）如何分類尚未最后界定[4]。流式細(xì)胞術(shù)是目前臨床上對于Breg分類應(yīng)用較多的方法，這種方法將B細(xì)胞分為4個(gè)群，為了觀察其在結(jié)核病患者外周血液中的變化情況，以及在臨床工作中的意義，本院進(jìn)行了本研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2015年1月-2016年6月至本院進(jìn)行活動性肺結(jié)核治療的患者150例作為觀察組進(jìn)行臨床研究，所有患者均經(jīng)過痰結(jié)核培養(yǎng)、X線胸片以及臨床癥狀體征確定診斷，且結(jié)核桿菌分型為結(jié)核分枝桿菌。其中男91例，女59例，年齡18～57歲，平均（37.52±13.06）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等傳染性疾病患者，排除合并高血壓、腎病以及免疫性疾病的患者，且在來診前2周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)抗結(jié)核治療。隨機(jī)選擇同一時(shí)間段同一年齡段至本院進(jìn)行健康體檢的健康人群150例作為對照組，其中男87例，女63例，年齡18～60歲，平均（38.44±14.17）歲。兩組的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有參與研究人員均對本次研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 對照組的研究對象來體檢時(shí)進(jìn)行外周血B細(xì)胞亞群檢測，觀察組患者在治療前與治療后3、6、9個(gè)月進(jìn)行外周血B細(xì)胞亞群檢測。具體檢測方法為：所有參與研究人員取清晨空腹靜脈血5 mL，采用肝素鋰抗凝，進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)。采血后使用Ficoll經(jīng)密度梯度離心法分離外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）2×105個(gè)細(xì)胞，然后加入抗人CE3-FITC、CD19-APC-Cy7、CD5-PE-Cy5、CD1d-PE抗體（所有單克隆抗體均購自BD公司）進(jìn)行細(xì)胞表面染色，所有操作均嚴(yán)格參照試劑說明書進(jìn)行，使用BD Canto流式細(xì)胞儀（BD公司）對染色結(jié)果進(jìn)行分析，觀察CD3-、CD19+細(xì)胞表達(dá)情況，然后同時(shí)采用各種抗體的同型對照進(jìn)行陽性背景染色界定中在CD3-CD19+細(xì)胞設(shè)門分析CD5-CD1d+、CD5+CD1d+、CD5-CD1d-、CD5+CD1d+四群細(xì)胞的表達(dá)情況。根據(jù)CD19/CD5/CD1d標(biāo)識將B細(xì)胞分為CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-、CD19+CD5+CD1d-四群細(xì)胞。

1.2.2 護(hù)理方法 觀察組患者給予全程護(hù)理，護(hù)理方案如下：（1）健康宣教。入院后對患者進(jìn)行健康宣教，告知結(jié)核病日常生活和治療中需要注意的事項(xiàng)，如果發(fā)生咳血需要注意的事項(xiàng)，防止患者因?yàn)榭妊l(fā)生窒息。根據(jù)患者病變的部位和病情以及文化程度對患者進(jìn)行疾病基礎(chǔ)知識的講解，使其了解和掌握咳血的先兆癥狀以及出現(xiàn)相關(guān)真正的處理方法。（2）心理護(hù)理。部分患者不了解肺結(jié)核，一旦患病則容易發(fā)生緊張焦慮情緒，不能很好的配合治療。因此護(hù)理人員應(yīng)該對患者進(jìn)行心理護(hù)理，積極有效的進(jìn)行心理溝通，打消患者對疾病的顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信息，提高患者配合治療的依從性，讓患者明白配合治療的重要性。（3）用藥干預(yù)。與患者詳細(xì)說明使用藥物需要注意的事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。對于需要注意的藥物應(yīng)密切觀察患者的臨床體征，如垂體后葉素在使用過程中應(yīng)嚴(yán)格控制滴速。（4）行為干預(yù)。根據(jù)患者身體情況對其行為進(jìn)行干預(yù)。如少量咳血的患者臥床休息，中、大量咳血的患者需要絕對臥床直至咳血停止后72 h?；謴?fù)期患者不宜進(jìn)行劇烈活動和負(fù)重，保持大便通暢。（5）飲食指導(dǎo)。制定合理的營養(yǎng)計(jì)劃，督促患者進(jìn)食，以高熱量、高蛋白、富含維生素的食物為主，營養(yǎng)均衡。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察治療前兩組研究對象的B細(xì)胞及其分群情況，以及觀察組治療前與治療后3、6、9個(gè)月的B細(xì)胞及其分群情況。（2）觀察患者治療前與治療后3、6、9個(gè)月的肺功能變化，包括第一秒最大呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）、FEV1/FVC。（3）觀察患者不良情緒變化，使用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行評價(jià)，SAS量表和SDS量表得分越高，說明患者抑郁情緒越嚴(yán)重。（4）觀察患者的生活質(zhì)量變化，生活治療采用GQOL-74量表進(jìn)行評價(jià)，滿分100分，得分越高，生活質(zhì)量越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件處理研究中所有相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象治療前的B細(xì)胞及其分群情況比較 兩組的CD19+CD3-、CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-、CD19+CD5+CD1d-比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。endprint

2.2 觀察組患者治療前后B細(xì)胞及其分群情況比較 觀察組患者CD19+CD3-治療后3個(gè)月與治療前相比略有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后6個(gè)月明顯高于治療后3個(gè)月（P<0.05），治療后9個(gè)月略低于治療后6個(gè)月，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后3個(gè)月的CD19+CD5-CD1d+高于治療前（P<0.05），治療后6個(gè)月略低于治療后3個(gè)月，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后9個(gè)月明顯低于治療后6個(gè)月（P<0.05）；治療后3個(gè)月的CD19+CD5+CD1d+明顯高于與治療前（P<0.05），治療后6個(gè)月明顯低于治療后3個(gè)月（P<0.05），治療后9個(gè)月明顯低于治療后6個(gè)月（P<0.05）；治療后3個(gè)月的CD19+CD5-CD1d-明顯低于治療前（P<0.05），治療后6個(gè)月明顯高于治療后3個(gè)月（P<0.05），治療后9個(gè)月明顯低于治療后6個(gè)月（P<0.05）；治療后3個(gè)月的CD19+CD5+CD1d-明顯高于治療前（P<0.05），治療后6個(gè)月略高于治療后3個(gè)月，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后9個(gè)月明顯高于治療后6個(gè)月（P<0.05），見表2。在經(jīng)過9個(gè)月治療后，觀察組患者的各B細(xì)胞亞群與對照組基本相同，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 觀察組患者治療前后的肺功能比較 觀察組患者的肺功能隨治療和護(hù)理時(shí)間的增加逐漸增加，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 觀察組患者治療前后不良情緒以及生活質(zhì)量比較 觀察組患者的SAS評分、SDS評分在護(hù)理后較治療前均明顯改善，且隨治療與護(hù)理時(shí)間增加而降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；GQOL-74評分隨治療和護(hù)理時(shí)間延長而明顯增加，治療后9個(gè)月評分明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

結(jié)核病是臨床較為常見的傳染病，對人類健康具有嚴(yán)重危害，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，全球每年的感染人數(shù)約為20億，每年新發(fā)病例800～1000萬人，是世界范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題[6]。而我國結(jié)核病的發(fā)病人數(shù)達(dá)到130萬，居于世界第二位。雖然其傳染性較慢，但是如果不能及時(shí)治療，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡[7]。結(jié)核病所導(dǎo)致的死亡病例在我國所有傳染病中位列第一[8]。肺部是結(jié)核桿菌好發(fā)部位，難治性強(qiáng)，復(fù)發(fā)率高，是全世界成人傳染病致死的主要原因[9]。

T細(xì)胞所介導(dǎo)的細(xì)胞免疫被認(rèn)為是結(jié)核保護(hù)性免疫的主要組成部分，而B細(xì)胞所產(chǎn)生的體液免疫不受重視[10]。但是近年來的研究正在打破這一觀念，認(rèn)為B細(xì)胞不僅在結(jié)核的保護(hù)性免疫過程中具有重要作用，而且是結(jié)核結(jié)節(jié)中數(shù)量最多的免疫細(xì)胞，同時(shí)在淋巴細(xì)胞外周形成了三級淋巴濾泡，在維持結(jié)核結(jié)節(jié)穩(wěn)定的過程中起到重要作用[11]。外周血的B細(xì)胞庫是由不同功能的異質(zhì)細(xì)胞亞群所組成[12]，本研究通過流式細(xì)胞技術(shù)對B細(xì)胞建立了穩(wěn)定的分群技術(shù)，以觀察在結(jié)核病患者外周血B細(xì)胞亞群的分布情況。

從本研究中看，以正常人體的B細(xì)胞亞群分布作為對照，未治療前的活動性結(jié)核病患者的4個(gè)B細(xì)胞亞群布以及總體B細(xì)胞分均發(fā)生變化。CD19+CD3-、CD19+CD5+CD1d-均低于治療前，而CD19+CD5-CD1d+、CD19+CD5+CD1d+、CD19+CD5-CD1d-均明顯高于治療前（P<0.05）。在治療過程中，各亞群以及總體B細(xì)胞在治療的各個(gè)階段變化規(guī)律均不相同，觀察組患者的CD19+CD3-治療后3個(gè)月與治療前相比略有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后6個(gè)月與明顯高于治療后3個(gè)月（P<0.05），治療后9個(gè)月略低于治療后6個(gè)月，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其總體見逐漸升高趨勢，至治療后期基本趨于穩(wěn)定；治療后3個(gè)月的CD19+CD5-CD1d+與治療前相比有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后6個(gè)月與治療后3個(gè)月相比略降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后9個(gè)月與治療后6個(gè)月相比明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其趨勢為先升高后降低，在治療中期趨于穩(wěn)定，治療后期降低明顯，接近于正常水平；治療后3個(gè)月的CD19+CD5+CD1d+與治療前相比明顯升高（P<0.05），治療后6個(gè)月時(shí)明顯低于3個(gè)月（P<0.05），治療后9個(gè)月繼續(xù)降低，明顯低于治療后6個(gè)月（P<0.05），其趨勢為在短期內(nèi)迅速升高，治療6個(gè)月后開始逐漸降低，至9個(gè)月接近正常水平；治療后3個(gè)月的CD19+CD5-CD1d-較治療前明顯降低（P<0.05），治療后6個(gè)月較治療后3個(gè)月明顯升高（P<0.05），治療后9個(gè)月較治療后6個(gè)月又明顯降低（P<0.05），其趨勢為在短期內(nèi)迅速降低，至6個(gè)月左右開始升高，至9個(gè)月基本恢復(fù)正常，略高于治療前水平；治療后3個(gè)月的CD19+CD5+CD1d-較治療前明顯升高（P<0.05），治療后6個(gè)月較治療后3個(gè)月時(shí)略有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后9個(gè)月明顯高于治療后6個(gè)月（P<0.05），其趨勢為從治療開始逐漸升高，但是前期中期升高不明顯，至后期開始有較大變化[13-15]。在經(jīng)過9個(gè)月治療后，觀察組患者的各B細(xì)胞亞群與對照組基本相同，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這說明紊亂的B細(xì)胞亞群已經(jīng)趨于平衡，因此來看，抗結(jié)核治療不僅僅能夠殺滅結(jié)核桿菌，同時(shí)也是對于機(jī)體紊亂的免疫狀態(tài)的恢復(fù)過程[16]。

對于結(jié)核病患者外周B細(xì)胞亞群在疾病中的紊亂和治療后的恢復(fù)過程，臨床工作中應(yīng)該予以重視，根據(jù)其恢復(fù)的進(jìn)程，可以作為結(jié)核病病情變化的參考依據(jù)，也可以作為治療方案制定時(shí)的參考[17-18]。如果在治療過程中發(fā)現(xiàn)其各亞群紊亂情況在加劇，說明治療效果有待商榷，或者治療方案需要調(diào)整，疾病可能向惡化方面發(fā)展，而如果紊亂在向正常方向調(diào)整，說明患者病情在向好的方面發(fā)展[19]。其中CD19+CD5+CD1d+細(xì)胞研究認(rèn)為其具有免疫調(diào)節(jié)功能，其作用是通過分泌IL-10來發(fā)揮免疫抑制功能所實(shí)現(xiàn)的，而區(qū)域三組B細(xì)胞并無此功能，但是各組外周血B細(xì)胞亞群的臨床功能尚需要進(jìn)一步研究來闡明其作用機(jī)制，并且根據(jù)其作用機(jī)制研究結(jié)核病治療的新對策，以應(yīng)對結(jié)核病耐藥性強(qiáng)，反復(fù)發(fā)展，不易痊愈，傳染性強(qiáng)等問題[20]。endprint

肺結(jié)核護(hù)理是肺結(jié)核治療的重要組成部分，治療過程中護(hù)理人員首先應(yīng)該對患者進(jìn)行疾病相關(guān)宣教，使患者了解咳血先兆癥狀，一旦發(fā)生先兆癥狀，則立即臥床休息，側(cè)臥，保持呼吸道通暢，并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員[21]。護(hù)理人員應(yīng)提前告知患者使用藥物的注意事項(xiàng)以及可能產(chǎn)生的副作用?；颊呷绻霈F(xiàn)少量咳血，應(yīng)囑咐患者臥床休息，避免劇烈運(yùn)動。如果中、大量咳血則需要絕對臥床，避免不必要交談，做好相應(yīng)護(hù)理工作，直至咳血停止后72 h可適度活動[22]。咳血完全停止7 d后可在陪同下進(jìn)行適量戶外運(yùn)動。制定全面的飲食計(jì)劃，包括高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增加患者體質(zhì)[23]。禁止辛辣飲食。從本研究中看，而全程護(hù)理能夠明顯改善患者的肺部功能和生活質(zhì)量，減輕患者的焦慮程度。

綜上所述，肺結(jié)核患者外周血中細(xì)胞亞群隨治療而變化，隨著疾病的痊愈而逐漸恢復(fù)正常，在結(jié)核病的發(fā)病和病情變化中具有重要作用，可以作為患者臨床療效的參考指標(biāo)，并且為治療方案的制定提供依據(jù)。而全程護(hù)理能夠明顯改善患者的肺部功能和生活質(zhì)量，減輕患者的焦慮程度。

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（收稿日期：2017-06-13） （本文編輯：張爽）endprint