中青年隱源性缺血性腦卒中與卵圓孔未閉的臨床研究

王豪　宋嫣　鄧雅琴　孫園園

【摘要】 目的：探討中青年隱源性缺血性腦卒中（cryptogenic ischemic stroke，CS）與卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）的關(guān)系。方法：選取2013年1月-2016年1月本院收治的中青年不明原因急性缺血性腦卒中患者128例作為研究組，同時選取與研究組年齡、性別等基本相匹配的健康體檢者108例為對照組。所有腦卒中患者行右心聲學(xué)造影和經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）診斷PFO，并比較兩種方法的檢出率。對兩組患者的高血壓、糖尿病、冠心病、頸部斑塊等高危因素進行統(tǒng)計分析，比較兩組間PFO的檢出率及高危因素的差異。結(jié)果：研究組PFO檢出率為48.4%（62/128），明顯高于對照組的13.9%（15/108），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。77例卵圓孔未閉，右心聲學(xué)造影檢出率為81.8%（63/77），TEE檢出率為90.9%（70/77），兩種檢查方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩種方法聯(lián)合檢出率97.4%（75/77）。兩組其他腦卒中發(fā)病的危險因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PFO與中青年CS患者有密切關(guān)系，在臨床中，對于不明原因的隱源性腦卒中患者，應(yīng)想到PFO存在的可能性，右心聲學(xué)造影及TEE都是檢查PFO的重要檢查方法，兩者聯(lián)合運用可以提高檢出率。

【關(guān)鍵詞】 右心聲學(xué)造影； 食管超聲心動圖； 隱源性缺血性腦卒中； 卵圓孔未閉

Clinical Study of Young Patients with Cryptogenic Ischemic Stroke and Patent Foramen Ovale/WANG Hao，SONG Yan，DENG Ya-qin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（30）：008-011

【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between cryptogenic ischemic stroke（CS） and patent foramen ovale （PFO） in young and middle-aged patients.Method：From January 2013 to January 2016，in our hospital 128 unexplained young and middle-aged patients with acute ischemic stroke were selected as study group，at the same time，selection and study group such as age and gender matched healthy subjects served as the control group of 108 cases.All stroke patients right heart contrast echocardiography and transesophageal echocardiography （TEE） PFO diagnosis，the detection rate and the comparison of the two methods.The hypertension，diabetes，coronary heart disease，neck plaque and other high-risk factors of the two groups were statistically analyzed，compared between the two groups of PFO detection rate and high-risk factors.Result：The detection rate of PFO in the study group was 48.4% （62/128），significantly higher than 13.9%（15/108） in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.In 77 cases of patent foramen ovale，the detection rate of right internal acoustic angiography was 81.8%（63/77），and the detection rate of TEE was 90.9%（70/77）.There was no significant difference between the two methods（P>0.05）.The combined detection rate of two methods was 97.4% （75/77）.There was no significant difference between the two groups in the risk factors of other stroke（P>0.05）.Conclusion：PFO has a close relationship with the young CS patients in clinical practice for cryptogenic stroke patients with unknown cause，should think of the possibility of PFO，right ventricular contrast and TEE is an important examination method for inspection of PFO，in combination can improve the detection rate.endprint

【Key words】 Right heart angiography； Transesophageal echocardiography； Cryptogenic ischemic stroke； Patent foramen ovale

First-authors address：The Third Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330008，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.30.003

隱源性缺血腦卒中是中青年致死、致殘的重要危險因素，早發(fā)現(xiàn)、早診斷能降低腦卒中的危險度。比較中青年（cryptogenic ischemic stroke，CS）患者和同齡正常對照人群中卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）的發(fā)生率，探討PFO與CS發(fā)病之間的關(guān)系。本研究應(yīng)用經(jīng)食道超聲檢查、右心聲學(xué)造影檢測卵圓孔未閉，分析PFO與不明原因缺血腦卒中的關(guān)系，為不明原因缺血腦卒中患者明確病因及預(yù)防發(fā)作提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年1月本院收治的中青年診斷為隱源性腦卒中患者128例為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2010年中國急性缺血性腦卒中診療指南，并通過頭顱CT或MRI檢查證實[1]；（2）患者入院后根據(jù)TOAST分型定為隱源性腦卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除急性缺血性卒中TOAST分型中動脈硬化性腦梗死、小血管性腦梗死及PFO以外的心源性栓塞；（2）排除腦出血、腦動脈炎性病變；（3）排除心肝腎嚴(yán)重損害、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。其中男78例，女50例，年齡18～55歲，平均（42.00±6.02）歲。選擇與研究組年齡、性別等基本相匹配的健康體檢者108例為對照組，排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中、腦外傷、嚴(yán)重肝、腎臟功能不全、近期嚴(yán)重感染。其中男64例，女44例，年齡19～55歲，平均（40.00±7.23）歲。所有研究對象都完成經(jīng)食道超聲檢查和右心造影檢查，以上檢查者都須簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲心動圖及血管超聲檢查 應(yīng)用Philips iE33超聲診斷儀對受試者進行常規(guī)經(jīng)胸（M3S相控陣探頭，頻率1.5～4 MHz）和經(jīng)食管（X7-2矩陣探頭，頻率2～7 MHz）超聲心動圖檢查。頸部血管超聲檢查應(yīng)用Philips IU22超聲診斷儀，血管探頭（線陣探頭，頻率3～9 MHz）。所有腦卒中患者均在發(fā)病后1周內(nèi)完成經(jīng)食管超聲心動圖檢查，檢查前應(yīng)用口腔黏膜麻醉劑，在雙心房或四腔心切面觀察卵圓孔是否存在及大小，檢查結(jié)果分陰性和陽性。主要檢查有無PFO、ASA、左房及左心耳血栓等，并進行相關(guān)測量。PFO按孔徑直徑大小分類三型：（1）大PFO，≥4 mm；（2）中PFO，2～3.9 mm；（3）小PFO，<2 mm[2]。房間隔瘤（atrial septal aneurysm，ASA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為冗長菲薄的房間隔凸向右房、左房或者向雙房的擺動高度之和>11 mm。

1.2.2 右心聲學(xué)造影檢查 生理鹽水微泡造影劑制備方法，取兩支10 mL注射器，用一支抽取8 mL生理鹽水，另一支抽取1 mL空氣，分別與一個醫(yī)用三通閥的兩個端口相連，另一端口連接一支7號頭皮針進行肘靜脈穿刺成功后，抽取受檢者靜脈血約1 mL至內(nèi)有8 mL生理鹽水的注射器中，調(diào)節(jié)三通旋鈕后，全部推入內(nèi)有1 mL空氣的注射器中混合，然后快速往返推注15次左右，使血液、生理鹽水和空氣充分混勻后，快速由肘靜脈注入，進行右心聲學(xué)造影，觀察在右房顯影3個心動周期內(nèi)，左房發(fā)現(xiàn)造影劑微泡個數(shù)，即可診斷PFO。本研究認(rèn)為無論靜息下或Valsalva動作后出現(xiàn)右向左分流都認(rèn)為是PFO，并定義微栓子數(shù)量<10是少量分流，>10是中量分流，整個左心腔渾濁是大量分流。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組卵圓孔檢出參數(shù)比較 研究組PFO發(fā)生率為44.8%，明顯高于對照組的13.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組合并ASA發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。研究組PFO患者的PFO孔徑、長度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。典型病例見圖1、2。

2.2 兩種檢查方法檢出PFO檢出率比較 77例PFO者中，右心聲學(xué)造影檢出率為81.8%，低于經(jīng)食道超聲檢查的檢出率90.9%，但兩種檢查方法的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。兩種檢查聯(lián)合檢出率為97.4%（75/77）。

2.3 兩組腦卒中發(fā)病的危險因素檢出率比較 研究組患有高血壓、糖尿病、冠心病及有頸部斑塊者所占比例與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

隱源性腦卒中患者合并卵圓孔未閉（PFO）高達32%～50%[2-3]，但PFO并不是腦血管事件的獨立危險因素，臨床上，需要觀察有無傳統(tǒng)的腦卒中發(fā)病的危險因素，如高脂血癥、高血壓、糖尿病、頸動脈斑塊等。但研究發(fā)現(xiàn)很多中青年缺血性腦卒中患者均無這些常見致病因素，病因不明，即為所謂的“隱源性”缺血性腦卒中（CS）。PFO導(dǎo)致CS的機制是反常栓塞：右心壓力高于左心，即靜脈系統(tǒng)的栓子通過腔靜脈回到右心后，不經(jīng)過肺循環(huán)，直接通過未閉的卵圓孔進入左心，流人體循環(huán)，堵塞顱內(nèi)動脈，從而導(dǎo)致腦組織缺血[4-5]。卵圓孔是胎兒時期一個必需的生命通道，出生后卵圓孔發(fā)生功能上的閉合。通常1歲以內(nèi)達到解剖上的閉合，如果大于3歲，仍未閉合則稱為卵圓孔未閉（PFO）。PFO是常見的先天性心臟病，成人PFO的發(fā)生率為25%[6]。PFO在靜息下一般不發(fā)生分流，通常當(dāng)右心壓力高于左心壓力時，才發(fā)生右向左分流。文獻[7-8]研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉和房間隔瘤（ASA）是發(fā)生反常性栓塞的基礎(chǔ)，在CS的發(fā)病中可能起到非常重要的作用。本研究中有38例合并ASA，其中研究組中32例，對照組中6例；PFO共發(fā)現(xiàn)77例，研究組和對照組的PFO檢出率分別為48.4%（62/128）和13.9%（15/108），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PFO是CS的重要危險因素，PFO合并ASA可能增大缺血性腦卒中的風(fēng)險。此外研究組中發(fā)現(xiàn)CS與卵圓孔未閉的大小、長度有著密切的聯(lián)系，同等條件下，PFO孔徑越大，長度越長，引發(fā)CS幾率越高。endprint

近年研究顯示，中青年隱源性腦卒中、先兆偏頭痛等與卵圓孔未閉（PFO）所致的反常栓塞有關(guān)[9-10]。中青年存在因PFO引起的CS和＼或偏頭痛，要盡早行卵圓孔封堵術(shù)，減少腦卒中發(fā)生，提高患者的生存率[11]。如何在隱源性缺血性腦卒中患者做到準(zhǔn)確可靠的PFO篩查，對患者明確病因以及臨床醫(yī)師制定下一步治療方案，均有著非常重要的意義。因此，提高PFO的檢出率，通過簡便、快捷、無創(chuàng)且可反復(fù)操作的檢查手段來確診PFO是臨床醫(yī)生一直不斷探索的目標(biāo)。本課題基于這樣背景和應(yīng)用前景下，探討應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動圖和右心超聲造影檢查對卵圓孔未閉與中青年隱源性腦卒中的關(guān)系研究具有重大意義。

PFO與腦卒中間存在著聯(lián)系，特別是中青年隱源性卒中，比例則高達40%～45%[12-13]。本研究結(jié)果顯示，兩組的高血壓、糖尿病、冠心病、頸部斑塊等高危因素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。對于首次腦卒中患者，以后可能會反復(fù)發(fā)作腦卒中意外，需積極進行治療，特別是針對病因及危險因素的預(yù)防治療[14]。在臨床中，對于不明原因的腦卒中患者，無論年齡年輕與否，均應(yīng)考慮到PFO存在的可能性[15-16]。

目前，診斷PFO的方法主要包括經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗、經(jīng)食管超聲心動圖以及右心聲學(xué)造影等方法。經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗雖然能取得較好的檢測效果，但是其對PFO的檢測不太敏感[17-19]。右心聲學(xué)造影對于患者合并肺動靜脈瘺容易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。TEE可以顯示房間隔的結(jié)構(gòu)，測量卵圓孔的大小，通過彩色多普勒可觀察到經(jīng)過卵圓孔的異常血流，同時還可觀察到左心耳有無房間隔膨出瘤或血栓等。TEE被認(rèn)為是診斷PFO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能明確診斷PFO[20-21]，但也存在局限性，對不能耐受TEE檢查患者，需要進行右心聲學(xué)造影及TCD發(fā)泡試驗來診斷卵圓孔未閉[22]。

綜上所述，PFO是我國中青年CS患者的重要危險因素之一，TEE超聲心動圖結(jié)合右心超聲造影能夠敏感地檢測出PFO，并對其孔徑、分流量及方向進行評價，對指導(dǎo)合并PFO的CS患者的病因治療和預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要的參考價值。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，腦血管病學(xué)組，急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診療指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.

[2] Ali Ebrahimi H，Hamzeaie Moghadam A，Aredestani E.Evaluation of patent foramen ovale in young adults withcryptogenic stroke[J].ARYA Atheroscler，2011，7（2）：74-77.

[3]蔡高昂，張愛梅，李憲章，等.心臟卵圓孔未閉對不同年齡人群隱源性卒中的影響[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30（2）：144-147.

[4]馬守國.反常栓塞致心腦血管疾病研究進展[J].實用醫(yī)藥雜志，2016，33（1）：75-78.

[5]李伯琳，倪銳志.卵圓孔未閉與反常栓塞的研究進展[J].西南軍醫(yī)，2017，19（1）：46-48.

[6]姚婧璠，張玉梅，王傭軍，等.卵圓孔未閉與隱源性卒中的關(guān)系探討[J].中國醫(yī)刊，2014，49（10）：52-55.

[7] Serena J，Jimenez-Nieto M，Silva Y，et al.Patent foramen ovale in cerebral infarction[J].Curr Cardiol Rev，2010，6（3）：162-174.

[8] Kutty S， Sengupta P P，Khandheria B K.Patent foramen ovale：the known and the to be known[J].J Am Coll Cardiol，2012，59（19）：1665-1671.

[9] Jung J M，Lee J Y，Kim H J，et al.Patent foramen ovale and infarct volume in cryptogenic stroke[J].Stroke Cerebrovasc Dis，2013，22（8）：1399-1404.

[10]張莉.卵圓孔未閉對偏頭痛的發(fā)病以及經(jīng)導(dǎo)管封堵卵圓孔未閉（PFO）治療對偏頭痛的影響研究[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14（22）：147-148.

[11]李世軍，岳慶雄，王蘇平，等.卵圓孔未閉介入封堵治療及近期隨訪研究[J].中國循環(huán)雜志，2014，29（6）：448-452.

[12]朱永勝，孟欣，江文，等.中青年隱源性缺血性腦卒中與卵圓孔未閉的關(guān)系[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（7）：568-572.

[13]馬冰，陳欣，劉奕婷，等.卵圓孔未閉與中老年人隱源性卒中關(guān)系的Meta分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5（5）：453-456.

[14] Kent D M，Ruthazer R，Weimar C，et al.An index to identify strokerelated vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke[J].Neurology，2013，81（7）：619-625.

[15] Feurer R，Sadikovic S，Sepp D，et al.Patent foramen ovale is not associated with an increased risk of stroke recurrence[J].Eur J Neurol，2010，17（11）：1339-1345.

[16] Furlan A J，Reisman M，Massaro J，et al.Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale[J].N Engl J Med，2012，366（11）：991-999.

[17] Wessler B S，Kent D M，et al.The RoPE Score and Right-to-Left Shunt Severity by Transcranial Doppler in the CODICIA Study[J].Cerebrovasc Dis，2015，40（1-2）：52-58.

[18]李波，詹曉英，馬小靜.經(jīng)胸超聲心動圖聲學(xué)造影結(jié)合經(jīng)顱多普勒聲學(xué)造影在卵圓孔未閉診斷中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（22）：4246-4249.

[19]杜亞娟，張玉順，成革勝，等.TTE結(jié)合cTTE在成人PFO診斷及分流方向判定中的應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（9）：800-803.

[20]史麗娜，于成超，成江，等.經(jīng)顱多普勒發(fā)泡實驗在篩查隱源性卒中合并卵圓孔未閉的應(yīng)用價值[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2017，34（1）：48-49.

[21]常嶸，趙藝娜，楊敏.TCD聯(lián)合TTE發(fā)泡試驗在不明原因腦血管病因篩查中的應(yīng)用[J].心腦血管病防治，2017，17（1）：44-45.

[22]庚靖淞，朱鮮陽，侯傳舉，等.超聲心動圖結(jié)合右心聲學(xué)造影在卵圓孔未閉中應(yīng)用價值[J].臨床軍醫(yī)雜志，2016，44（12）：1268-1271.

（收稿日期：2017-06-05） （本文編輯：張爽）endprint