臨床實踐教學(xué)中PBL教學(xué)方法的應(yīng)用

廖寧　韋紅英　何云燕　竇慧宏

【摘 要】本文闡述臨床實踐教學(xué)的重要性，并探討臨床實踐教學(xué)中PBL教學(xué)方法的具體應(yīng)用：做好地貧臨床教學(xué)的準(zhǔn)備工作，學(xué)生復(fù)習(xí)地貧相關(guān)理論知識，以臨床問題為導(dǎo)向開展實踐教學(xué)，進(jìn)行地貧與時政關(guān)系的宣教。

【關(guān)鍵詞】地中海貧血 臨床實踐教學(xué) PBL教學(xué)方法 應(yīng)用

【中圖分類號】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】0450-9889（2017）09C-0049-02

地中海貧血（簡稱地貧）是中國南方地區(qū)常見的遺傳病，在廣西地貧高發(fā)區(qū)發(fā)病率高達(dá)20%。地貧是一組遺傳性溶血性疾病，臨床主要表現(xiàn)為慢性溶血性貧血，中、重型地貧患者的壽命和生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響?！暗刂泻Ｘ氀闭鹿?jié)是中國南部醫(yī)學(xué)院校兒科學(xué)理論大課授課計劃中必授的課程，按照教學(xué)大綱的要求，理論課主要講授地貧遺傳基因的缺陷引起的病理生理變化、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果以及臨床治療的方法。為了使醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)階段理論聯(lián)系實際，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對地貧患者臨床診療能力和防控意識，我們在臨床教學(xué)中依托廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院、第一附屬醫(yī)院兒科血液病區(qū)設(shè)立的“地貧愛心之家”進(jìn)行PBL實踐教學(xué)，取得較好的效果。問題式學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，簡稱PBL），即以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，最早起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育，是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式。本文擬對臨床實踐教學(xué)中PBL教學(xué)方法的應(yīng)用進(jìn)行探討。

一、臨床實踐教學(xué)的重要性

兒科學(xué)“地中海貧血”的理論授課只有2個課時，教師采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，通過多媒體課件講授地貧相關(guān)框架知識，雖然系統(tǒng)完整、內(nèi)容豐富，但學(xué)生得到的是感性認(rèn)識。醫(yī)學(xué)教育最終培養(yǎng)的是實用型醫(yī)學(xué)人才，臨床帶教老師應(yīng)該重視實習(xí)過程中正確的言傳身教，這是整個醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)教育成功的一個不容忽視的環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)高素質(zhì)實用型醫(yī)學(xué)人才的重要保障，應(yīng)不斷加強(qiáng)和完善。因此，在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)階段，教師要充分認(rèn)識進(jìn)行各種臨床實踐教學(xué)活動的重要性，合理利用PBL教學(xué)方法，進(jìn)一步鞏固醫(yī)學(xué)生對地貧理論基礎(chǔ)知識的掌握，引導(dǎo)學(xué)生將地貧專業(yè)知識運(yùn)用于對患者的診療過程中，提高醫(yī)學(xué)生臨床診斷、治療的實踐能力。

二、臨床實踐教學(xué)中PBL教學(xué)方法的具體應(yīng)用

（一）做好地貧臨床教學(xué)的準(zhǔn)備工作

兒科血液病區(qū)設(shè)立的“地貧愛心之家”每天有8-10名年齡在半歲-20歲的中、重型地貧患者來預(yù)約輸血及除鐵治療。我們針對每6周一個輪回大約15-20名到兒科實習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)生，制訂輪轉(zhuǎn)教學(xué)實踐活動計劃，安排血液病專業(yè)的中高級職稱臨床教師對他們進(jìn)行帶教，定期進(jìn)行地貧臨床教學(xué)查房。

教學(xué)查房前帶教教師選擇典型地貧病例備課，在患者辦理預(yù)約輸血的時候提前了解病史和臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)備相關(guān)的實驗室檢測結(jié)果資料，做好多媒體課件，與家長做好溝通取得家長和患者的配合。

（二）學(xué)生復(fù)習(xí)地貧相關(guān)理論知識

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從學(xué)校課堂學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床理論與實踐結(jié)合的必經(jīng)階段，是醫(yī)學(xué)生向合格醫(yī)生成長的必由之路，如何將基礎(chǔ)理論課知識和兒科臨床課知識運(yùn)用于臨床實踐中，是培養(yǎng)、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考能力、決策能力的重要環(huán)節(jié)。在地貧教學(xué)查房的前1-2天，教師要求參與教學(xué)查房的學(xué)生復(fù)習(xí)地貧相關(guān)理論知識，提出與地貧臨床診療有關(guān)的若干個問題，自主推薦2-3名學(xué)生做好教學(xué)查房過程中主要發(fā)言準(zhǔn)備，并要求其余學(xué)生積極參與討論。

（三）以臨床問題為導(dǎo)向開展實踐教學(xué)

教師運(yùn)用PBL實踐教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生設(shè)立若干個與地貧臨床有關(guān)的問題，在醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)過程中思考并在臨床教學(xué)查房的實踐過程中解決。例如，第一，在地貧病人接診過程中，如何充分運(yùn)用診斷學(xué)的三個步驟：仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)體格檢查，必要的實驗室檢查。第二，思考貧血發(fā)病年齡、嚴(yán)重程度與地貧分類（α地貧、β地貧）、分型（輕型、中型、重型）的關(guān)系。第三，與遺傳性疾病有關(guān)的家族史該如何詢問。第四，對地貧重要體征如身體發(fā)育狀況、地貧外貌、肝脾腫大等如何進(jìn)行正確體格檢查。第五，哪些是地貧實驗室篩查和確診檢查，如觀察血常規(guī)小細(xì)胞低色素貧血、血細(xì)胞涂片紅細(xì)胞大小不一，怎樣進(jìn)行血紅蛋白電泳和地貧基因結(jié)果的分析。第六，如何規(guī)范輸血和除鐵治療，造血干細(xì)胞移植的適宜供者選擇及配型。第七，如何指導(dǎo)家長再孕產(chǎn)前地貧診斷，等等。

通過運(yùn)用PBL教學(xué)方法，以地貧診療臨床問題為導(dǎo)向，在兒科血液病區(qū)設(shè)立的“地貧愛心之家”以臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生為主體進(jìn)行參與式床旁教學(xué)，實習(xí)生面對患者和家長進(jìn)行各種病史詢問、體格檢查，教師可以根據(jù)每位實習(xí)生的具體實踐情況給予糾正不足之處和規(guī)范指導(dǎo)以及臨床診療強(qiáng)化訓(xùn)練。

在完成病床旁采集病史、體格檢查后，集中臨床教室，進(jìn)行學(xué)生與教師、學(xué)生與學(xué)生之間討論式、互問式逐一解決設(shè)立的臨床導(dǎo)向問題：

其一，病史問診過程中，如果貧血發(fā)生始于嬰幼兒時期且嚴(yán)重依賴輸血維持生命，是判斷重型地貧的臨床重要診斷依據(jù)，而輕型地貧患者在生長發(fā)育過程中僅僅輕度貧血甚至沒有貧血表現(xiàn)。這樣，實習(xí)生就會加深對詳細(xì)詢問病史中貧血發(fā)生年齡和嚴(yán)重程度對診斷地貧分類、分型重要性的認(rèn)識。

其二，地貧是基因遺傳相關(guān)的慢性溶血性貧血，在家族史詢問中如果父母、兄弟姐妹有陽性地貧家族史，是患者貧血查因就診——考慮地貧診斷的重要線索，強(qiáng)化了遺傳性疾病詢問家族史的重要性。

其三，如果患兒體格發(fā)育較同齡兒童落后，呈現(xiàn)明顯地貧外貌（頭大、眼距寬、鼻梁低、顴骨高、額枕突）、肝脾明顯腫大，提示患者在嬰兒期已經(jīng)發(fā)生比較嚴(yán)重溶血性貧血，致使骨髓腔造血活躍、擴(kuò)大，以及骨髓外肝、脾代償造血活躍，這是地貧患者長期慢性溶血性貧血引起機(jī)體病理生理變化的結(jié)果。引導(dǎo)實習(xí)生思考這個病例生理變化的過程，可以使他們運(yùn)用基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)的人體正常生理知識，認(rèn)識疾病因素作用下如何導(dǎo)致人體病理生理變化而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，加強(qiáng)了基礎(chǔ)理論課內(nèi)容指導(dǎo)臨床實踐的運(yùn)用分析。endprint

其四，學(xué)習(xí)如何分析研判實驗室檢查結(jié)果：如果患者僅有一張血常規(guī)報告單，顯示為小細(xì)胞低色素性貧血，在兒童時期，此種情況首先考慮營養(yǎng)性缺鐵性貧血，但是在我國南方，尤其在廣西地貧高發(fā)區(qū)，一定要注意考慮是否為地貧而需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查血紅蛋白電泳、肽鏈分析以及地貧基因分析，以免誤診、漏診。

其五，指導(dǎo)重中型地貧患者家長合理選擇輸血方式——定期輸血，進(jìn)行去除鐵過載治療——規(guī)律祛鐵，以保證地貧患者能像正常孩子一樣生活；同時指導(dǎo)患者家長選擇合適干細(xì)胞配型（如臍帶血干細(xì)胞、骨髓干細(xì)胞、外周血干細(xì)胞）并選擇合適的時機(jī)進(jìn)行干細(xì)胞移植根治地貧。

其六，對有再孕意愿的地貧基因攜帶者家長指導(dǎo)他們選擇合適時機(jī)進(jìn)行早孕絨毛檢查、中孕羊水或臍帶血產(chǎn)前地貧診斷，等等。

在整個互動討論過程中，以PBL的臨床教學(xué)方法引導(dǎo)實習(xí)生解決教學(xué)查房導(dǎo)向性問題，而不是像通常臨床教師較為直接地回答實習(xí)生有關(guān)的臨床問題。同時引導(dǎo)實習(xí)生學(xué)會對診療過程進(jìn)行分析和總結(jié)，將“地中海貧血”的課堂理論知識真正運(yùn)用到指導(dǎo)臨床實踐中，強(qiáng)化培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床整體思維能力。

（四）進(jìn)行地貧與時政關(guān)系的宣教

在臨床實踐教學(xué)中，對臨床實習(xí)生進(jìn)行地貧與時政關(guān)系的教育非常重要，我國南方地區(qū)，地中海貧血攜帶者人口基數(shù)較大，廣西是我國各省份中地貧基因攜帶者占總?cè)丝诒嚷首罡叩?。廣西有學(xué)者曾在2011—2013年對婚檢的262萬人進(jìn)行地貧篩查，結(jié)果48.6萬人地貧篩查陽性（18.48%），其中男女雙方均陽性的就有近6萬對（4.26%），2013年廣西地貧出生缺陷率11.63%。這些出生后的中、重型地貧患者需要長期輸血和祛鐵治療以維持生命，不但影響患者的壽命、生存質(zhì)量以及家庭的完滿生活，也嚴(yán)重影響我國的人口素質(zhì)?？刂坪筒粩嘟档椭?、重型地貧出生缺陷率，是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的一項重要舉措。在臨床實踐教學(xué)中，我們經(jīng)常通過地貧患者診治過程中家庭沉重負(fù)擔(dān)事例的宣教，讓臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)生思考和認(rèn)識在我國南方地貧高發(fā)地區(qū)，對出生新生兒進(jìn)行地貧篩查、婚前地貧檢查、育齡夫婦地貧攜帶者的產(chǎn)前地貧診斷，是防控中、重型地貧兒出生缺陷的重要手段，學(xué)習(xí)掌握這些防控的方法，可以培養(yǎng)和加強(qiáng)他們在畢業(yè)后的臨床工作中擴(kuò)大對民眾推廣地貧相關(guān)知識宣教的能力和積極性。

三、結(jié)語

我們通過依托兒科病房“地中海貧血之家”進(jìn)行PBL臨床實踐教學(xué)，引導(dǎo)實習(xí)生掌握提出問題和解決問題的主動學(xué)習(xí)能力。在兒科病房輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)學(xué)生普遍表示，通過PBL臨床教學(xué)實踐，他們對地貧臨床診療的整體思維得到提高，掌握了對地貧患者臨床常見診療問題的處理方法，加強(qiáng)了對地貧防控重要性的認(rèn)識。我們通過PBL教學(xué)體會，認(rèn)為地貧臨床實踐教學(xué)能夠促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)生將課堂理論學(xué)習(xí)的知識運(yùn)用于臨床實習(xí)工作中，符合課堂“知識傳授型”教學(xué)轉(zhuǎn)向“能夠獲得解決問題能力”臨床教學(xué)的醫(yī)學(xué)教育理念。

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【基金項目】廣西醫(yī)科大學(xué)教改項目“地中海貧血特色課程”（SJJS16044）

（責(zé)編 蘇 洋）endprint