經(jīng)會陰盆底超聲評估排針針刺治療女性壓力性尿失禁療效的價(jià)值

余永金　李紹康　廖偉東　任志宏　譚娜　汪義平　汪德安

【摘要】 目的：探討經(jīng)會陰盆底超聲評估排針針刺治療女性壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）療效的價(jià)值。方法：選取2015年7月-2017年3月本院接收的女性SUI患者35例，患者均按照中醫(yī)辨證療法實(shí)施排針針刺治療，在針刺治療完成后，比較治療前后經(jīng)會陰盆底超聲檢查的相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：治療后靜息狀態(tài)、Valsalva動作狀態(tài)下的超聲檢查相關(guān)參數(shù)均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后在靜息狀態(tài)下尿道漏斗形成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而治療后Valsalva動作下尿道漏斗形成優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：排針針刺治療女性SUI臨床效果顯著，而經(jīng)會陰盆底超聲在女性SUI治療效果評估方面有重要的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 女性壓力性尿失禁； 排針針刺治療； 經(jīng)會陰盆底超聲評估； 治療效果

Transperineal Pelvic Ultrasound Assessment of Needle Acupuncture in the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence Value/YU Yong-jin，LI Shao-kang，LIAO Wei-dong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：041-044

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of transperineal pelvic ultrasound assessment of needle acupuncture for treatment of female stress urinary incontinence in value.Method：35 female SUI from July 2015 to March 2017 in our hospital were selected，they were according the implementation of Chinese medicine therapy needle acupuncture treatment，after the acupuncture treatment，relevant indicators of transperineal ultrasonography of before and after treatment were compared.Result：After treatment，the ultrasonic parameters of the resting state and Valsalva exercise state were better than those before treatment，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The resting urethral funnel form of before and after treatment were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），after treatment，the urethral funnel formation under Valsalva maneuver was better than that before treatment，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effect of needle acupuncture for treatment of female SUI significantly，and has an important application value of transperineal ultrasound in assessing the therapeutic effect of pelvic SUI among women，it is worthy of popularization and application.

【Key words】 Female stress urinary incontinence； Acupuncture Treatment； Evaluation of transperineal pelvic ultrasound； Treatment effect

First-authors address：Yantian District Peoples Hospital Group of Shenzhen，Shenzhen 518083，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.012

壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）屬于女性常見的盆底疾病，國際尿控協(xié)會（International Continence Society，ICS）提出SUI定義為：腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓引起的。其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增高時(shí)尿液自動流出，如咳嗽、大笑、打噴嚏、跳躍、搬重物時(shí)，尿液不自主地從尿道口漏出的現(xiàn)象。診斷主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他疾病。通常通過詢問患者相關(guān)疾病史、臨床癥狀以及相關(guān)檢查可確診。SUI的存在，可對患者造成較大影響，不僅使患者產(chǎn)生各種負(fù)面情緒，而且頻繁的SUI還會引起患者出現(xiàn)濕疹、褥瘡、皮膚感染、泌尿系統(tǒng)炎癥等[1]。對于輕中度女性SUI治療主要以非手術(shù)治療為主，大量的臨床數(shù)據(jù)顯示中醫(yī)針灸是一種行之有效的治療方案，而排針針刺治療方法是其中一種，但SUI患者治療后的臨床評價(jià)尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，針刺前后女性盆底變化部位不明確，排針對盆底作用機(jī)制不清楚。本研究中對于排針針刺治療女性SUI患者采用經(jīng)會陰盆底超聲評估，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2017年3月本院接收的女性壓力性尿失禁患者35例，年齡26～67歲，平均（43.3±8.6）歲；病程3個(gè)月～8年，平均（2.7±0.6）年；絕經(jīng)婦女5例；患者均有生育史，生育1～4次，平均（1.6±0.6）次。所有患者均了解本次研究內(nèi)容，有完整的診斷和治療資料。

1.2 方法 （1）患者均采用排針針刺結(jié)合中醫(yī)辨證論治，以中醫(yī)針刺理論為基礎(chǔ)，辨證取穴，具體為：患者術(shù)前排尿，取仰臥位，以恥骨聯(lián)合上緣為治療部位，選擇長毫針，局部皮膚常規(guī)消毒后，直刺進(jìn)針，以患者反應(yīng)較強(qiáng)烈或醫(yī)者自我感覺針下滯澀感較甚的一針或幾針為主針，依病灶大小，在主針周圍形成等距的一排或雙排排針攢刺，每排及每針之間距離約1.5 cm，針刺深淺以醫(yī)者得氣且在患者身體耐受度允許的前提下為主。同時(shí)根據(jù)中醫(yī)辨證分型，將患者分為腎氣不固證、脾肺氣虛證、濕熱下注證以及下焦瘀滯證等，按照分型選擇穴位，主要有關(guān)元、氣海、三陰交、足三里、百會穴、中極穴、三陰交、陰陵泉穴等，每次選1～2個(gè)穴位，按照左右交叉的方法實(shí)施針刺治療[2]；針后連接脈沖治療儀連結(jié)，頻率調(diào)到5～20 Hz，分別調(diào)整電流強(qiáng)度，從0逐漸增大至患者能耐受，留針20 min后出針。隔天1次，連續(xù)治療4周為一療程，患者均治療滿一個(gè)療程，部分患者在此基礎(chǔ)上增加1～2個(gè)療程。治療過程中記錄好相關(guān)數(shù)據(jù)[3]。（2）患者治療前后均行經(jīng)會陰盆底超聲檢查，檢查前確認(rèn)患者能夠進(jìn)行Valsalva動作及縮肛運(yùn)動，如遇部分患者Valsalva動作不理想，可在患者截石位的時(shí)候指導(dǎo)患者雙手抱雙小腿，再進(jìn)行Valsalva動作，可獲得較理想的結(jié)果。使用儀器為美國GE公司生產(chǎn)的Voluson E8彩色超聲診斷儀，配有RAB4-8-D及RIC-9-D探頭，三維探頭頻率3.5～5.8 MHz及2.2～10 MHz，檢查均由本科室經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查人員完成。檢查前，囑咐患者排空膀胱及直腸，指導(dǎo)患者采用截石位，在探頭頂部涂抹耦合劑，探頭覆蓋專用探頭套或避孕套，使得探頭緊貼會陰，然后將探頭置于陰道前庭矢狀面，顯示盆底標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面使患者的恥骨聯(lián)合下緣、尿道、陰道、膀胱、肛門直腸連接部等可以在超聲圖像上較好的顯示，采用經(jīng)會陰超聲2D掃查及3D或4D掃查[4-7]。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在靜息、Valsalva狀態(tài)下進(jìn)行觀察和測量，（1）膀胱后角：膀胱后壁（三角區(qū)）與近端尿道的夾角。（2）尿道內(nèi)口漏斗有無形成。（3）膀胱最低點(diǎn)位置：以過恥骨聯(lián)合后下緣的水平線為參考線，測量膀胱最低點(diǎn)距離恥骨聯(lián)合后下緣之間的距離，膀胱最低點(diǎn)在參考線以下，以負(fù)值表示，在參考線以上，則以正值表示。（4）膀胱頸移動度：以恥骨聯(lián)合后下緣水平線為參考線，靜息狀態(tài)與Valsalva狀態(tài)下膀胱頸與恥骨聯(lián)合下緣距離的差值。（5）肛提肌裂孔面積：一般選用最大Valsalva動作時(shí)的最大面積來評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后靜息狀態(tài)、Valsalva動作下超聲檢查相關(guān)指標(biāo)比較 治療后靜息狀態(tài)、Valsalva動作狀態(tài)下的超聲檢查相關(guān)參數(shù)均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、2。

2.2 治療前后靜息狀態(tài)下和Valsalva動作下尿道漏斗形成比較 治療前后在靜息狀態(tài)下尿道漏斗形成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后Valsalva動作下尿道漏斗優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）是女性發(fā)病率較高的一種疾病，研究顯示，在65歲以上的人群中，有50.0%～83.0%的女性存在不同程度的SUI。而我國女性SUI的發(fā)病率約為29.0%，SUI可對患者的身心健康以及生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，因而對明確診斷的患者及時(shí)采取有效方法進(jìn)行治療，可提高患者生活質(zhì)量[8-11]。SUI病因較多，如年齡、生育史、肥胖、盆腔臟器脫垂、遺傳因素以及盆底手術(shù)等，研究發(fā)現(xiàn)，女性SUI患者本身存在的糖尿病、慢性肺部疾病等會促進(jìn)SUI的發(fā)展。在明確病因的基礎(chǔ)上，對于女性SUI，可采用手術(shù)和非手術(shù)治療，現(xiàn)階段輕中度SUI以非手術(shù)治療方法為主，常用的方式有盆底肌訓(xùn)練、藥物治療、針刺治療等[12-13]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為SUI屬“小便不禁”范疇，在《諸病源候論·小便病諸候》中記載：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也?！盵14]。帶脈在人體的腰部圍一圈，是一條橫向的經(jīng)脈?！度彘T事親》曰：“沖、任、督三脈同起而異行，一源而三歧，皆絡(luò)帶脈。”故帶脈可調(diào)沖任、健脾益腎，本病病因主要是患者腎氣虧虛、下元不固或者是尿路損傷引起。排針沿恥骨聯(lián)合上緣針刺是秉承帶脈之功治療本病，益氣補(bǔ)腎，健脾清熱利濕。西醫(yī)則認(rèn)為該法可通過電針刺激加強(qiáng)腹部各肌肉群以及深部軟組織，使之刺激其深部激痛點(diǎn)順著肌纖維方向形成排刺，改善神經(jīng)纖維間水腫，解痙鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)、淋巴回流、消散炎癥，加速組織損傷修復(fù)；與此同時(shí)變換波形、頻率的電流刺激，可使神經(jīng)纖維組織興奮、阻滯或減弱盆底神經(jīng)纖維的興奮傳入，促進(jìn)盆底肌肉功能恢復(fù)。同時(shí)結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的相關(guān)內(nèi)容，SUI辨證分為腎氣不固證、脾肺氣虛證、濕熱下注證以及下焦瘀滯證等四種，根據(jù)癥型不同，采取相應(yīng)的治療方法，其中腎氣不固證需要補(bǔ)腎固澀；脾肺氣虛證需要補(bǔ)脾益肺；濕熱下注證需要清利下焦；下焦瘀滯證則需要活血行滯。根據(jù)不同癥型要求，針刺氣海、關(guān)元、中極、三陰交等穴位[15]。比如針刺關(guān)元穴有培補(bǔ)元?dú)狻?dǎo)赤通淋的作用，陰陵泉有清熱利濕的功效；三陰交則有健脾益血、調(diào)肝補(bǔ)腎的作用，通過對不同穴位的刺激發(fā)揮相應(yīng)的功能作用，幫助患者改善臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)。現(xiàn)階段，中醫(yī)針刺治療女性SUI的臨床療效已經(jīng)得到了認(rèn)可，但在患者治療效果評價(jià)方面，目前還沒有形成統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16]。endprint

SUI屬于盆底疾病，近幾年隨著臨床超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，盆底超聲在盆底疾病診斷以及預(yù)后評價(jià)方面發(fā)揮著重要作用。盆底超聲可顯現(xiàn)女性尿道膀胱在靜止期圖像，膀胱頸與恥骨聯(lián)合的關(guān)系，膀胱尿道角度的大小，還可觀察腹壓增加時(shí)的動態(tài)變化，如膀胱頸的下降、膀胱尿道角度的變化等，可為評估尿道膀胱的解剖學(xué)改變提供可靠的依據(jù)，同時(shí)盆底超聲能夠?qū)颊叩母靥峒×芽仔螒B(tài)和變化情況進(jìn)行評估，對于盆底功能障礙相關(guān)疾病的嚴(yán)重程度可作為重要的評價(jià)手段，對于肛提肌及肛門括約肌損傷以及損傷程度也可以通過盆底超聲進(jìn)行評估。盆底超聲在SUI診斷和治療中得到了重要應(yīng)用，這與超聲的優(yōu)勢有直接關(guān)系，超聲可以實(shí)時(shí)、動態(tài)、無創(chuàng)的觀察評估盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能的變化，通過三維和四維超聲的重建及圖像后處理功能，可獲得完整的盆底圖像，能直觀顯示盆底各臟器的空間關(guān)系，還可在術(shù)后對手術(shù)效果進(jìn)行評估，而且超聲檢查有較好的可重復(fù)操作性[17-18]。

本研究采用超聲觀察排針針刺治療SUI患者前后其盆底參數(shù)的變化：膀胱頸移動度、膀胱后角、肛提肌裂孔面積，膀胱最低點(diǎn)與恥骨聯(lián)合下緣的距離，尿道漏斗形成等均是女性SUI的重要特征，也是評價(jià)治療效果的關(guān)鍵，其中膀胱頸移動度可反映患者尿道周圍支持結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度以及完整性，移動度增大提示患者可能存在SUI；膀胱后角增大也是SUI的重要特征，反映尿道組織支持的改變；肛提肌裂孔面積反映當(dāng)患者腹壓增加的時(shí)候，盆腹腔臟器會向下和向后移動，造成了盆底裂孔肌肉向外向膨出，面積增大；膀胱最低點(diǎn)與恥骨聯(lián)合下緣的距離越小，出現(xiàn)負(fù)值時(shí)反映出盆腔內(nèi)膀胱頸和尿道支持結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了異常[19-20]。本研究顯示，排針針刺結(jié)合中醫(yī)辨證論治治療女性SUI臨床癥狀得到改善，特別是輕中度SUI患者，盆底超聲觀察治療前后的聲像參數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），推測排針針刺治療SUI的作用機(jī)理也許跟改善膀胱頸及尿道支持結(jié)構(gòu)的缺陷，改變尿道膀胱的壓力等有關(guān)，同時(shí)盆底超聲可客觀評價(jià)排針針刺治療女性SUI治療效果。本研究的不足在于樣本例數(shù)較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，同時(shí)針刺治療SUI的機(jī)理尚需進(jìn)一步深入研究，以期得出更客觀的結(jié)果。

綜上所述，排針針刺治療輕中度女性SUI臨床效果顯著，而經(jīng)會陰盆底超聲在女性SUI治療效果評估方面有重要的應(yīng)用價(jià)值，可對針刺作用機(jī)理研究提供有力工具，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-11） （本文編輯：張爽）endprint