“338法”定位在鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用

堯國勝，韋凌云，李廣志

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色533000)

“338法”定位在鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用

堯國勝，韋凌云，李廣志

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色533000)

目的觀察“338法”定位在鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用效果。方法300例需要建立靜脈通道和監(jiān)測中心靜脈壓患者，將其隨機(jī)分為觀察組和傳統(tǒng)組各150例。兩組選擇右側(cè)鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺置管，其中傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)定位方法，觀察組采用“338法”定位。比較兩組1次穿刺成功率、總穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組1次穿刺成功率為97.33%，總穿刺成功率為98.66%，未發(fā)生并發(fā)癥；傳統(tǒng)組1次穿刺成功率為87.33%，總穿刺成功率為94.00%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.33%；兩組1次穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.05或<0.01。結(jié)論“338法”定位能有效提高鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的成功率，并降低其并發(fā)癥發(fā)生率。

深靜脈置管術(shù);鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)；定位方法

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是大量快速補(bǔ)液、注射搶救藥物、監(jiān)測血液動(dòng)力學(xué)、植入心臟臨時(shí)起搏器和血液凈化等治療的有效途徑之一，被廣泛應(yīng)用于救治危重患者。該方法具有易固定、患者活動(dòng)受影響小、不易形成血栓、導(dǎo)管留置時(shí)間長、感染率低、不受藥物濃度及輸液速度限制等優(yōu)點(diǎn)，已成為重癥醫(yī)學(xué)科重要的操作之一[1,2]。傳統(tǒng)的鎖骨下靜脈穿刺采取鎖骨中點(diǎn)、中內(nèi)1/3和中外1/3三個(gè)基點(diǎn)，然后采用下移和內(nèi)外移動(dòng)穿刺點(diǎn)[3]。其對操作者的技術(shù)要求高，操作不當(dāng)不僅容易導(dǎo)致穿刺失敗，還會(huì)引起氣胸、血胸、誤穿動(dòng)脈、血腫、腦血管意外等，甚至危及患者生命[4～6]。本研究觀察了“338法”定位在鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年9月～2016年6月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療需要建立靜脈通道和監(jiān)測中心靜脈壓而行鎖骨下靜脈穿刺的患者300例。其中男160例、女140例，年齡18～82(52.2±15.6)歲。按隨機(jī)原則將所有患者分為傳統(tǒng)組和觀察組，各150例。觀察組男79例、女71例，年齡(51.8±14.8)歲；傳統(tǒng)組男81例、女69例，年齡(52.5±15.2)歲；兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 鎖骨下靜脈穿刺置管方法 兩組均選擇右側(cè)鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺置管[7]，其中傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)定位方法，觀察組采用“338法”定位。①傳統(tǒng)定位方法：患者去枕仰臥，面偏左側(cè)，兩肩胛之間墊一薄枕，上肢垂于體側(cè)略外展，采取低肩位，使鎖骨稍向前，將其與第1肋的間隙張開。以右側(cè)鎖骨中點(diǎn)下緣下方約1 cm處為進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾和局部麻醉，左手拇指、食指協(xié)助固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚，右手持針，穿刺針斜面向下，針體與皮膚成15°～30°角，針尖朝胸骨上凹與甲狀軟骨的中點(diǎn)方向，進(jìn)針時(shí)盡量緊貼鎖骨并保持負(fù)壓。進(jìn)針4.0～5.0 cm處回抽血，有落空感并見暗紅色回血時(shí)反復(fù)回抽，通暢后置入導(dǎo)絲。退出穿刺針,再用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織，沿導(dǎo)絲置入靜脈導(dǎo)管，深度為12.0～15.0 cm。拔出導(dǎo)絲，檢查通路無誤后局部固定。②“338法”定位：患者去枕仰臥，面偏左側(cè)，雙上肢放于軀干兩側(cè)并稍外展。首先在右胸鎖關(guān)節(jié)至同側(cè)鎖骨上3.8 cm處定點(diǎn)1；其次在右側(cè)喙突內(nèi)側(cè)3.8 cm處作鎖骨的垂線，并在此垂線上距鎖骨下3 cm處定點(diǎn)2，見圖1。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾及局部麻醉后，以點(diǎn)2為穿刺點(diǎn)，左手拇指、食指協(xié)助固定穿刺點(diǎn)周圍皮膚，右手持針，穿刺針斜面向下，針體與皮膚成20°～30°角，針尖對準(zhǔn)點(diǎn)1。進(jìn)針時(shí)保持負(fù)壓，首先用針尖探及鎖骨下緣,之后再沿鎖骨下緣進(jìn)針。進(jìn)針4.0～6.0 cm至有落空感并抽出暗紅色靜脈血時(shí)反復(fù)回抽，通暢后置入導(dǎo)絲。退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織，沿導(dǎo)絲置入靜脈導(dǎo)管，深度為12.0～15.0 cm。拔出導(dǎo)絲，檢查通路無誤后局部固定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組1次穿刺成功率、總穿刺成功率(以3次穿刺不成功為失敗)及并發(fā)癥發(fā)生率。

注：長度單位為cm。

圖1“338法”定位方法

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組150例患者中，有146例1次穿刺成功，1例2次穿刺成功，1例3次穿刺成功，2例穿刺失敗，1次穿刺成功率為97.33%，總穿刺成功率為98.66%，未發(fā)生并發(fā)癥。傳統(tǒng)組150例患者中，有131例1次穿刺成功，6例2次穿刺成功，4例3次穿刺成功，9例穿刺失敗，6例誤穿動(dòng)脈，2例出現(xiàn)氣胸，1次穿刺成功率為87.33%，總穿刺成功率為94.00%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.33%。兩組1次穿刺成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.59，P<0.01)，總穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.72，P>0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.29，P<0.05)。

3 討論

對于急危重癥患者來說，在搶救時(shí)如何快速建立靜脈通道，以便于用藥及輸液等非常重要，尤其在患者發(fā)生休克、四肢冰涼、外周靜脈塌陷不易建立外周靜脈通路時(shí)，深靜脈置管術(shù)顯得尤為重要。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)操作簡單、置管時(shí)間長、好固定、易護(hù)理、不影響活動(dòng)、位置恒定、變異小、管腔較大，且較少發(fā)生血流感染和血栓形成[8]，是臨床上深靜脈置管操作的首選[9]。右側(cè)鎖骨下靜脈入路可以減少誤傷胸膜頂、胸導(dǎo)管，易進(jìn)入上腔靜脈，廣泛用于臨床[10]。如何快速穿刺成功，關(guān)鍵是穿刺點(diǎn)的定位與進(jìn)針方向的選擇。目前臨床大多采用鎖骨下靜脈下入路法穿刺[11]。但臨床上對于穿刺點(diǎn)的定位與進(jìn)針方向的選擇有多種方法，傳統(tǒng)穿刺方法中，由于對穿刺點(diǎn)定位較模糊、繁瑣、耗時(shí)，對體位的要求高，及進(jìn)針方向不易控制，對進(jìn)針角度不好把握，造成誤穿鎖骨下動(dòng)脈、氣胸、血胸等的機(jī)會(huì)仍有發(fā)生，特別是對鎖骨、第1肋骨及鎖骨下動(dòng)、靜脈解剖關(guān)系不熟悉的初學(xué)者。有學(xué)者提出選取在可觸及鎖骨下動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)靠內(nèi)側(cè)1 cm與鎖骨中點(diǎn)下方1 cm交叉處作為穿刺點(diǎn)[2]。楊寶生等[12]提出逆向法定位穿刺點(diǎn)。邢順鵬等[13]采用磁鐵引導(dǎo)穿刺進(jìn)針。這些定位和穿刺方法雖提高了成功率和安全性，但操作過程對初學(xué)者來說不易掌握。同時(shí)，穿刺成功率雖主要取決于穿刺醫(yī)生對局部解剖知識的了解程度和操作技術(shù)水平的高低，但患者的正確體位也起到關(guān)鍵的作用[14,15]。

為了尋找最佳定位方法，提高鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，經(jīng)過和我校解剖室老師探討交流，并通過實(shí)驗(yàn)室尸體標(biāo)本學(xué)習(xí)，總結(jié)出新的穿刺定位方法。將其稱為“338法”定位，即在右側(cè)喙突內(nèi)側(cè)3.8 cm處作一鎖骨垂線，穿刺點(diǎn)定在該垂線上距鎖骨下3.0 cm處，針尖指向右胸鎖關(guān)節(jié)至同側(cè)鎖骨上3.8 cm處。此法對體位要求不高，在平臥位或半臥位時(shí)，雙上肢置于軀干兩側(cè)并稍外展即可，胸鎖關(guān)節(jié)及喙突也容易觸及；穿刺點(diǎn)、穿刺針進(jìn)針方向點(diǎn)定位較容易，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)采用術(shù)者兩橫指(食指中指)的寬度或用尺子測量，簡單測量即可確定點(diǎn)1、點(diǎn)2，點(diǎn)1、點(diǎn)2連線的投影基本上是鎖骨下靜脈的走向；鎖骨、第1肋骨間隙較小時(shí)，點(diǎn)2可在此連線上適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)使穿刺針通過鎖骨、第1肋骨間隙；進(jìn)針時(shí)穿刺針與皮膚成20°～30°角，用針尖探及鎖骨下緣，之后沿鎖骨下緣進(jìn)針，防誤穿到第1肋骨下，這點(diǎn)尤為重要。如果1次穿刺不成功，可在點(diǎn)1的進(jìn)針方向基礎(chǔ)上稍向左或右偏，因此我們以3次穿刺不成功為失敗。本研究表明，“338法”定位穿刺與傳統(tǒng)方法相比，1次穿刺成功率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。但此方法僅適用于成人，不適合應(yīng)用于兒童，若有鎖骨骨折、頸部血管損傷、血?dú)庑亍⑿乩?，建議改用其他部位深靜脈置管。

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