超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯

王健 綜述 葉西就 審校

超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯

王健 綜述 葉西就 審校

近些年來，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在國內(nèi)迅速發(fā)展，不過大多數(shù)仍為外周神經(jīng)及淺神經(jīng)阻滯，軀干神經(jīng)和深部神經(jīng)阻滯所見不多。而近十年以來，超聲引導(dǎo)下的腰方肌阻滯（QLB）在國外得到了充分的重視和廣泛的運(yùn)用。反觀國內(nèi)的情況，極少有關(guān)于QLB的病例報導(dǎo)及相關(guān)論文，這一篇綜述，回顧了QLB的發(fā)展歷程，結(jié)合目前國內(nèi)外的最新資料，展示QLB的解剖關(guān)系，并分析QLB的相關(guān)入路以及有效性、安全性及并發(fā)癥，解答相關(guān)的疑惑，給現(xiàn)實的醫(yī)療活動提供依據(jù)，并為未來的研究設(shè)計指引方向。

腰方?。蛔铚?；超聲

腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）的發(fā)展歷程。QLB于2007年第一次被DR.Blanco［1］文獻(xiàn)報導(dǎo)，隨后被Sauter等［2］修改。現(xiàn)在QLB已經(jīng)被廣泛用于各年齡段（小兒［3-5］、成人及產(chǎn)科患者［6，7］）的各類型腹部手術(shù)（剖腹手術(shù)［8］、腹腔鏡檢［9］、剖腹產(chǎn)手術(shù)［6，7］、胃切除術(shù)［10］、股-股動脈旁路移植術(shù)［11］等等），且QLB技術(shù)本身也經(jīng)歷了長足的進(jìn)步——不單發(fā)展出了為數(shù)眾多的穿刺入路，而且也有了多達(dá)四種的阻滯方法。

1 QLB的解剖學(xué)基礎(chǔ)

腰方?。╭uadratus lumborum）（圖1），位于腹后壁，在脊柱兩側(cè)，起自12肋下緣及L1～4橫突和髂嵴的后部，終于髂嵴的上緣。其內(nèi)側(cè)是腰大肌，后方為豎脊肌，當(dāng)使用低頻曲面探頭掃描這三塊肌肉時，可以看到特殊的Shamrock征［2］。在骶棘肌和腰方肌之間，走行著胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TLF）［12］的中層——這對于 QLB 尤為重要——藥液的擴(kuò)散及效果的達(dá)成一定程度上依靠這層筋膜。

胸腰筋膜（TLF）（圖2）是一層位于背部，從胸部延伸到腰部脊柱并包繞著腰方肌、腰大肌和骶棘肌的混合型組織。TLF向上續(xù)項筋膜，內(nèi)側(cè)附于胸椎棘突和棘上韌帶，外側(cè)附于肋角，向下至腰區(qū)增厚。TLF劃分為三層，后層覆于骶棘肌表面，與背闊肌和下后鋸肌的腱膜愈著，向下附于髂嵴，內(nèi)側(cè)附于腰椎棘突和棘上韌帶，外側(cè)在骶棘肌外側(cè)緣與中層混合，后、中兩層共同形成骶棘肌鞘，外層加入中層并形成一個三角形的解剖結(jié)構(gòu)被稱為 the lumbar interfascial triangle（LIFT）［13］；中層位于骶棘肌和腰方肌之間，內(nèi)側(cè)附于腰椎橫突尖和橫突間韌帶，外側(cè)在腰方肌外側(cè)緣與前層愈合，中前兩層共同形成腰方肌鞘，并作為腹橫肌起始部腱膜。TLF前層位于腰方肌前面，又稱腰方肌筋膜。筋膜內(nèi)側(cè)附于腰椎橫突尖，向下附于髂腰韌帶和髂嵴后份，上部增厚腰肋內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶文獻(xiàn)。胸腰筋膜內(nèi)不僅含有向椎旁間隙擴(kuò)散的通道［8，14］，同時走行高密度的交感神經(jīng)纖維以及豐富的機(jī)械性刺激感受器。

圖1 Qurdratus lumborum：腰方肌；Psoas minor：腰小肌；Psoas major：腰大肌

圖2 ［13］ TRA：腹橫肌；IO：腹內(nèi)斜肌；EO：腹外斜肌；LD：背闊?。籗PI：下后鋸??；QL：腰方??；TF：腹橫筋膜；LIFT：腰筋膜間三角

2 QLB的命名規(guī)則

由于時代變遷及論文作者關(guān)于命名規(guī)則的不統(tǒng)一，導(dǎo)致出現(xiàn)了各式各樣的關(guān)于QLB的命名方法。例如DR Blanco在2007年第一次報導(dǎo)QLB的時候就稱之為“non pops TAP”［1］，但事實上TAP和QLB從本質(zhì)上是不一樣的，包括阻滯部位、神經(jīng)以及擴(kuò)散的原理等等。在此，我們以K.El?Boghdadly等發(fā)表的“Quadratus lumborum block nomenclature and anatomical”中的命名方法——以注射位置為準(zhǔn)［15］，即 QL1B［16］為 腰 方 肌 旁 QLB（the lateral QLB）——注射位置為腰方肌和腹橫筋膜連接的地方，QL2B［16］為腰方肌后QLB（the posterio QLB）——注射位置為腰方肌后方，至于注射位置在腰大肌和腰方肌之間的阻滯方法，我們稱之為腰方肌前QLB（the anterior QLB）。此外還有肌內(nèi)QLB，即藥液是注射到腰方肌與腰方肌筋膜之間［4，9］。

3 超聲引導(dǎo)下各種QLB

確定QLB的命名方法后，我們就可以來看看各個入路的具體操作方法。首先定位腰方肌。在患者肋下緣和髂嵴之間橫放探頭于患者腋前線或者鎖骨中線處，由淺入深識別皮下脂肪，腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌和腹膜，腹膜深處可以看到腸管的回聲。隨后保持探頭橫放不變，探頭往患者背側(cè)移動，隨著腹橫肌聲影的結(jié)束，腹橫筋膜出現(xiàn)，腰方肌筋膜與腹橫筋膜相連接。

3.1 腰方肌旁QLB

患者取仰臥位，肥胖患者可以考慮腰下放置薄枕以使超聲探頭獲得足夠的活動空間。高頻矩形線性探頭置于腰下三角（the triangle of Petit）［17］處，從患者腹側(cè)向患者背側(cè)進(jìn)針，平面內(nèi)進(jìn)針法，超聲引導(dǎo)下調(diào)整針尖方向直至針尖位置到達(dá)腰方肌前外側(cè)，注入局麻藥，在超聲下可見腰方肌被藥液擠壓到下內(nèi)側(cè)。

3.2 腰方肌前QLB

患者側(cè)臥位，使用低頻曲面探頭垂直放在髂嵴上方，針尖自患者背側(cè)的探頭平面進(jìn)入，往患者前中方向進(jìn)針，從腰方肌中穿過直至到達(dá)腰方肌和腰大肌筋膜間，注入局麻藥。超聲下可以看到腰大肌被局麻藥擠壓到患者中線附近。

此外還有另外一種腰方肌前QLB［18］。患者取俯臥位，低頻曲面探頭橫向傾斜放置于肋下緣和髂嵴之間，旁開L2棘突約3～4 cm處，穿刺針自探頭靠近人體中線的一側(cè)進(jìn)入，調(diào)整針尖方向直至穿刺進(jìn)入腰大肌和腰方肌的筋膜間，注入局麻藥。這種方法由于有腰大肌的保護(hù)，相比其他方法應(yīng)該更少可能性穿刺到腹腔臟器。3.3 腰方肌后QLB

患者同樣取仰臥位或者側(cè)臥位，肥胖患者可能需要腰下墊枕，確認(rèn)腰方肌后緣及起始部骶棘肌，局麻藥注入LIFT［16］。此外還有腰方肌內(nèi)QLB?；颊哐雠P位，使用高頻線性探頭置于髂嵴上稍靠向頭側(cè)一方，穿刺針穿透腰方肌筋膜后注入局麻藥，肌肉和腰方肌筋膜間全部是局麻藥的低回聲影預(yù)示著這是一次成功的阻滯［4］。

4 局麻藥擴(kuò)散范圍及鎮(zhèn)痛平面

腰方肌前QLB的藥液注射到腰大肌和腰方肌筋膜間，藥液頭部可以擴(kuò)散到胸腰筋膜的外側(cè)弓狀韌帶以及胸內(nèi)筋膜后方，稍下方可以到達(dá)胸椎旁間隙［18］，而且由于腰叢神經(jīng)走行與腰大肌間溝之間，所以腰方肌前QLB不單對下腹部手術(shù)有著鎮(zhèn)痛作用，對下肢外周神經(jīng)也有一定的阻滯作用［19，20］，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報導(dǎo)其阻滯范圍可以達(dá)T10～L4［21］；對于肋下入路腰方肌前 QLB，可信的阻滯范圍為 T6～7～L1～2［18］。

而腰方肌后QLB的藥液擴(kuò)散要比腰方肌旁QLB的擴(kuò)散范圍更廣。一項MRI調(diào)查結(jié)果得出支持該結(jié)論，同樣顯示腰方肌后QLB有更多的藥液擴(kuò)散入椎旁間隙［6］，不過和產(chǎn)生穩(wěn)定的椎旁阻滯效果所需的藥量來比較，這些擴(kuò)散進(jìn)入椎旁間隙的藥液量仍然太少，目前為止腰方肌后QLB起作用的機(jī)制仍未完全清晰。腰方肌后QLB的阻滯范圍為 T7～L1［6］，腰方肌旁 QLB 的阻滯范圍為 T7～L1［6］，可以作為大多數(shù)的腹部手術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的主要組成部分。Carline等報導(dǎo)在軟防腐尸體上使用染色溶液分別行4例腰方肌前QLB、3例腰方肌后QLB和3例腰方肌旁QLB［22］。染色結(jié)果顯示腰方肌前QLB通常都會將腰神經(jīng)根染色，有時會將TAP關(guān)涉的神經(jīng)染色，而腰方肌后和旁QLB的染色范圍包括TAP關(guān)涉神經(jīng)、腹側(cè)壁的組織及背部深部肌肉。然而這種結(jié)果和實際各個阻滯方法所顯示出來的阻滯范圍不是完全相稱，樣本例數(shù)也較小，可信度不高。

此外關(guān)于腰方肌內(nèi)QLB的阻滯范圍很難通過藥液擴(kuò)散范圍來研究，因為藥液可能一直被局限在腰方肌肌筋膜內(nèi)。K.Watanabe等報導(dǎo)行腰方肌肌內(nèi)QLB后，使用熒光鏡檢X線透視，結(jié)果顯示15 mL藥液注射后仍保留在腰方肌筋膜內(nèi)［11］。T.Marouchi報導(dǎo)肌內(nèi)QLB的皮區(qū)阻滯范圍大概在T7～12［9，21］。

從目前的文獻(xiàn)報導(dǎo)來看，腰方肌阻滯的各個方法的阻滯皮區(qū)范圍基本確認(rèn)，而藥液擴(kuò)散范圍及具體起效機(jī)制仍未完全清楚，所以需要更多的軟防腐尸體染色研究以及解剖研究來揭示。

5 QLB的有效性、安全性、適應(yīng)證及并發(fā)癥

QLB的皮區(qū)阻滯范圍是基本確定的，腰方肌后和旁QLB比腰方肌前QLB和腰方肌內(nèi)QLB的阻滯范圍更大，更適合腹部，尤其是下腹部手術(shù)。同時，由于QLB不能單獨(dú)提供手術(shù)所需的麻醉強(qiáng)度，因此只能和其他麻醉方式一起承擔(dān)手術(shù)麻醉以減少單一麻醉方式的不足或者作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的主要組成部分。DR Blanco對比了腰方肌后QLB和TAP作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果顯示QLB術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者相比TAP對嗎啡的需求量和使用量均減少［6］；也有文獻(xiàn)報導(dǎo)，QLB持續(xù)時間的中位數(shù)為24小時，明顯長于TAP，而且也顯示出了更廣的麻醉范圍［9］；Blanco也在剖腹產(chǎn)手術(shù)中脊椎麻醉復(fù)合QLB對照單獨(dú)使用脊椎麻醉，QLB在術(shù)后依然顯示了優(yōu)良的止痛作用［6］。當(dāng)然，如果QLB需要證明自身優(yōu)越性，還需要和硬膜外，腹直肌鞘阻滯等的對照實驗。

各種劑量的QLB均有報導(dǎo)，目前最適宜的容量仍未確定，不過從文獻(xiàn)報導(dǎo)來看，要達(dá)到適宜的麻醉效果，至少不少于單邊20 mL的容量——可能是和QLB要達(dá)到需要的效果必需的擴(kuò)散范圍相關(guān)［9，22］。由于大容量的麻醉藥，防范局麻藥中毒特別重要。W.?W.Qin 等報導(dǎo)，單邊 20 mL，雙邊共150mg的羅哌卡因行雙側(cè)QLB，操作后使用高效色層分析法，測得羅哌卡因血藥濃度低于中毒濃度（2.2 μg/mL）［23］。出于同樣的考慮，高劑量的局麻藥也會導(dǎo)致局麻藥中毒，羅哌卡因的最大劑量不超過3 mg/kg。Grffiths JD等研究發(fā)現(xiàn)，行剖腹產(chǎn)手術(shù)的患者，使用2.5 mg/kg的羅哌卡因行雙側(cè)TAP（每側(cè)20 mL，稀釋至40 mL）阻滯，發(fā)現(xiàn)三例患者出現(xiàn)輕度局麻藥中毒反應(yīng)，測試血藥濃度峰值為2.7 μg/mL（超過2.2 μg/mL）［24］，所以，局麻藥中毒與羅哌卡因的濃度也相關(guān)。目前關(guān)于小兒行QLB使用羅哌卡因劑量較少，已有的報導(dǎo)使用2.3 mg/kg的羅哌卡因患者并未出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)。TAP的小兒羅哌卡因使用劑量可供參考，目前國內(nèi) TAP小兒羅哌卡因使用劑量為1.5 mg/kg［25］。Birminghan等在他們的多中心研究中發(fā)現(xiàn)兒童雙側(cè)TAP阻滯95%的布比卡因有效劑量為1 mg/kg［26］。操作后不宜馬上轉(zhuǎn)運(yùn)患者，大量的文獻(xiàn)報導(dǎo)都提示羅哌卡因的血藥濃度峰值出現(xiàn)在 30 min～60 min［9，24］，部分患者可以持續(xù)幾個小時。所以，安全的TAP或者QLB，都需要大容量，低劑量。有報導(dǎo)顯示，復(fù)合使用0.8μg/kg的右美托咪定可以是羅哌卡因的半數(shù)有效濃度降低27.3%，一定程度上可以降低需要的局麻藥的總量［27］。而且，右美托咪定預(yù)處理可以產(chǎn)生一定的抗羅哌卡因致驚厥作用［28］，也能產(chǎn)生一定的體表止痛和內(nèi)臟止痛作用。此外，推薦使用壓力監(jiān)測裝置來降低神經(jīng)內(nèi)注射的風(fēng)險。

由目前的文獻(xiàn)報導(dǎo)來看，各個阻滯方法都可以用作腹部術(shù)中或術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其是腰方肌旁和腰方肌后QLB，也可以放置導(dǎo)管用作術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛［3］。同時，QLB對腹壁術(shù)后阿片類藥物無效的慢性疼痛具有良好的治療作用［29］。值得一提的是，腰方肌前對下肢外周神經(jīng)具有一定的阻滯作用，可用作下肢手術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一［19］，不過，如果是腰方肌旁或者后QLB后出現(xiàn)下肢神經(jīng)阻滯，似乎是目前有報道的唯一QLB的并發(fā)癥，懷疑可能是間接的椎旁擴(kuò)散或者腰大肌間溝擴(kuò)散阻滯了L2神經(jīng)或者導(dǎo)致腰大肌、髂肌或者四頭肌被阻滯而出現(xiàn)下肢屈髖和屈膝困難［20］。此外，MRI結(jié)果也提示，QLB有部分藥液可以擴(kuò)散到椎旁［8，14］，所以 QLB 可能具有一定的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用。

到目前為止，暫時還沒有QLB嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)文獻(xiàn)報導(dǎo)。不過與TAP類似的是，我們要注意感染、腹腔臟器及大血管損傷、血腫等TAP會出現(xiàn)的并發(fā)癥［30-32］，腰方肌前QLB也需注意椎管內(nèi)注射以及神經(jīng)根損傷的可能，穿刺過程中使用針頭較鈍的穿刺針，減少局麻藥濃度及用量，注藥前應(yīng)回抽且注藥過程中分次回抽，防止血管內(nèi)注射，最大程度上較少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

6 結(jié)論

QLB是腹部手術(shù)術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛可供我們選擇的的一種優(yōu)良的麻醉方法，和TAP相比它有自己的優(yōu)越性。不過目前為止，最佳的穿刺入路，最理想的注射部位以及最適宜的局麻藥容量和劑量，依然沒有統(tǒng)一的意見；同時不同的患者可能需要個體化的麻醉。由于QLB的麻醉機(jī)制是多模式的，它的擴(kuò)散范圍也未完全清晰，所以需要更多的實驗設(shè)計來探索上述存在的問題。

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資訊

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Ultrasound?guided quadratus lumborum block:a systematic review

WANG Jian1,YE Xijiu2.
1Department of Anesthesiology,The First Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,China.2Department of Anesthesiology,Sun Yat?sen Memorial,Hospital,Sun Yat?sen University,Guangzhou 510289,China.Corresponding author,YEXijiu,mzkyxj@163.com

In recent years,ultrasound?guided nerve block has developed rapidly in China,but most of them are still peripheral and superficial nerve block,and the trunk nerve and deep nerve block have not seen much.In the past decade,the ultrasound?guided quadratus lumborum block（QLB）has been paid more attention and widely used abroad.In the domestic situation,there are very few cases of QLB and related papers.Combined with the latest information at home and abroad,this paper reviewed the development history of QLB,and showed the anatomical relationship of the quadratus lumborum,and analyzed the related approach,effectiveness,safety and complications,answered related questions,and provides a basis for medical activities and the design direction for future research.

quadratus lumborum;block;ultrasonic guidance

R

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.026

1570102海南?？诤Ｄ厢t(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科；2510289廣州 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科

*通訊作者：葉西就，Email:mzkyxj@163.com

2017-09-01）