橈骨小頭置換聯(lián)合錨釘重建側副韌帶術治療肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的臨床分析

商俊剛，邵新中，王 立，呂 莉，秦浩宇，曹旦博

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院手外科一病區(qū)，河北 石家莊 050051)

橈骨小頭置換聯(lián)合錨釘重建側副韌帶術治療肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的臨床分析

商俊剛，邵新中，王 立，呂 莉，秦浩宇，曹旦博

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院手外科一病區(qū)，河北 石家莊 050051)

關節(jié)成形術，置換，肘；錨釘；韌帶重建

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.027

肘關節(jié)是3個關節(jié)構成的復合車軸-屈戊關節(jié)，營屈伸、旋轉，骨性結構和周圍韌帶等共同形成肘關節(jié)運動功能的基礎，其損傷會導致關節(jié)穩(wěn)定性和活動幅度的降低。肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”即肘關節(jié)后脫位、橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折的復合損傷[1]，其損傷機制多為肘關節(jié)伸直外翻、前臂旋前位時交通事故或高處墜落等間接嚴重暴力導致的序貫性創(chuàng)傷，通常合并內(nèi)外側副韌帶的損傷?；颊叩闹怅P節(jié)運動功能恢復困難，往往預后較差，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，對其本人及其家庭造成了較大的困擾，而目前缺乏對該創(chuàng)傷的手術適應證標準，臨床上采用尺骨冠狀突依照Regan-Morrey分型、橈骨小頭依照Mason分型的獨立分型標準，多行手術治療，非手術治療條件嚴格，患者依從性差[2]。尺骨冠狀突Ⅱ型、Ⅲ型和橈骨小頭Ⅱ型骨折給予切開復位內(nèi)固定，橈骨小頭Ⅲ型骨折的治療方案尚存在爭議，單純切除或假體置換或者輔助外固定支架[3-4]。國內(nèi)外對肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”的軟組織損傷的系統(tǒng)研究較少[5]。側副韌帶損傷多為止點撕脫[6]，不能直接縫合修復，重建止點亦有較早的骨隧道止點重建和近期的錨釘重建法。患者對各種手術方案所取得的效果滿意度整體不高，因此該創(chuàng)傷對臨床醫(yī)師來說亦是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。我科收治5例肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”患者，均為同一術者采取尺骨冠狀突切開復位內(nèi)固定、橈骨小頭假體置換聯(lián)合錨釘重建側副韌帶止點的手術方案，術后隨訪并分析其臨床療效。

1 臨 床 資 料

1.1 一般資料 本組5例患者，女性1例，男性4例，年齡28～46歲，平均(36.8±6.56)歲，均為青壯年。受傷原因：3例為高處墜落傷，2例為車禍傷。左肘關節(jié)3例，右肘關節(jié)2例。橈骨小頭骨折按Mason分型均為Ⅲ型，尺骨冠狀突骨折按Rogan-Morrey分型Ⅰ型1例，Ⅱ、Ⅲ型各2例。3例合并外側韌帶復合體的肱骨外上髁處止點撕脫，2例合并尺側副韌帶前束的尺骨冠狀突處止點撕脫，女性患者同時合并尺骨鷹嘴骨折。見表1。

表1 患者流行病學資料

1.2 診斷及術前評估 有肘關節(jié)于伸直外翻、前臂旋前位軸向高能量暴力外傷史、肘關節(jié)畸形，通過肘關節(jié)正側位X線片、肘關節(jié)CT和三維重建甚至MRI聯(lián)合評估損傷嚴重程度，減少體格檢查以免加重骨折斷端移位造成周圍重要神經(jīng)血管等軟組織損傷，而且急性期減少閉合復位等治療可以從一定程度上避免異位骨化[7]。

1.3 手術方法 第1例患者采取肘前、外側雙切口入路，以肱骨外上髁為中心、跨過橈骨小頭作長約10 cm縱行切口，沿尺側伸腕肌與肘肌肌間隔鈍性分離，顯露肘關節(jié)囊并切開，肘關節(jié)前方以肘窩橫紋為中心，自肱二頭肌內(nèi)側緣至肱橈肌內(nèi)側緣作長約10 cm“S”形切口，牽開肱肌，注意保護正中神經(jīng)和橈神經(jīng)；另4例患者采取單純肘外側入路，切口長約12 cm(圖1)。術中清理骨折斷端，復位脫位肘關節(jié)后于橈骨近端測量后放置截骨器截骨。測伸直與屈曲位時上尺橈關節(jié)、肘關節(jié)內(nèi)外側間隙相等。測量后在縱向牽引下安置假體試模，定位并行髓腔沖壓后安裝假體，骨水泥填充，肘關節(jié)屈伸旋轉活動好、力線理想，術中C形臂X線透視檢查，肘關節(jié)后脫位復位滿意，上尺橈關節(jié)中橈骨小頭假體與尺骨半月切跡位置關系對應良好。第1例患者于肘前方入路暴露尺骨冠狀突，另4例患者于肘外側入路掀起皮瓣暴露冠狀突。復位后克氏針、可吸收螺釘聯(lián)合固定，合并尺骨鷹嘴骨折亦采用克氏針固定。C形臂X線透視檢查，復位滿意，內(nèi)固定位置合適。以錨釘固定尺側副韌帶前束于尺骨冠狀突內(nèi)側、固定外側韌帶復合體(橈側副韌帶、外側尺副韌帶)于肱骨小頭外側弧形關節(jié)緣的中心，重建止點，尾線加強縫合韌帶，松弛縫合外側關節(jié)囊，被動活動肘關節(jié)功能良好，釘入克氏針固定肘關節(jié)。徹底止血，放置負壓引流管。石膏外固定肘關節(jié)于屈曲80 °、前臂中立位。

圖1手術入路

1.4 術后處置及康復鍛煉 應用非甾體類止痛藥止疼、預防異位骨化，抗生素預防感染，術后24 h即鼓勵患者主動鍛練肩關節(jié)、被動鍛練腕關節(jié)，術后4周拔除固定肘關節(jié)的克氏針，6周待尺骨冠狀突骨折線模糊后拔除相應克氏針，術后8周去除外固定石膏，漸進性屈伸肘關節(jié)、旋轉前臂。

1.5 評價標準 根據(jù)患者肘關節(jié)的疼痛、運動、穩(wěn)定性及日常生活功能情況按Mayo肘關節(jié)功能評分系統(tǒng)(Mayo Elbow-Performance Score，MEPS)進行評分，滿分為100 分，95～100 分為優(yōu)，80～94 分為良，60～79 分為可，0～59 分為差。

1.6 結果 5例患者均獲得隨訪，隨訪時間分別為6～24個月，骨折均達到臨床愈合，肘關節(jié)穩(wěn)定，除女性患者術后出現(xiàn)短暫正中神經(jīng)麻痹后自愈外，未出現(xiàn)切口感染、異位骨化、骨關節(jié)炎及假體松動等并發(fā)癥，能滿足患者日常生活功能需要，見圖2，表2。

圖2術后6個月復查X線片

表2 患者隨訪結果

2 討 論

2.1 肘關節(jié)解剖學、生物力學特點 肘關節(jié)為由肱尺關節(jié)、肱橈關節(jié)和上尺橈關節(jié)構成的復合車軸-屈戊關節(jié)，3個關節(jié)包裹在一個關節(jié)囊內(nèi)。關節(jié)囊后壁最薄弱松弛，構成了肘關節(jié)易發(fā)生后脫位的解剖學因素，肘關節(jié)后脫位時尺骨鷹嘴與肱骨內(nèi)、外上髁三點關系改變。橈骨小頭呈扁圓形盤狀，上面的橢圓形關節(jié)凹和側面的環(huán)狀關節(jié)面，是構成前臂旋轉功能的重要結構[8]。橈骨小頭完全位于關節(jié)囊內(nèi)，缺乏血液供應，骨折后不易產(chǎn)生骨性愈合[9]。要保持肘關節(jié)的穩(wěn)定，冠狀突大小至少要達到其高度的50%[10]。肘關節(jié)側副韌帶包括尺側副韌帶和外側韌帶復合體，前者包括前束、后束和斜束，后者包括橈側副韌帶、外側尺副韌帶和環(huán)狀韌帶。Jeong等[11]報道幾乎所有的肘關節(jié)脫位患者均合并有內(nèi)外側副韌帶的撕裂，外側韌帶復合體多為肱骨止點處撕脫，直接縫合修復無法實現(xiàn)。

2.2 手術入路 橈骨小頭骨折通常有2種手術入路：擴大的后側入路和傳統(tǒng)的后外側入路，可同時修復外側韌帶復合體；單純尺骨冠狀突骨折少見，可選擇肘前內(nèi)側入路和肘外側入路，尺側副韌帶損傷可采取肘內(nèi)側入路。肘前方入路和內(nèi)側入路在充分暴露視野的同時也增加了正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷的風險，而單純肘外側入路從外側顯露尺骨冠狀突，遠離正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，有效避免了其損傷。本研究5例患者，第1例患者采取肘前、外側聯(lián)合入路，盡管術中充分暴露并給予保護，術后仍出現(xiàn)了正中神經(jīng)麻痹癥狀，另4例患者只采取單純外側入路，同時完成尺骨冠狀突骨折固定、橈骨小頭假體置換和內(nèi)、外側副韌帶修復，術后均未出現(xiàn)橈神經(jīng)和正中神經(jīng)麻痹癥狀。因此，即便患者同時合并尺側副韌帶損傷的情況下，仍可采取單純肘外側入路，既降低了神經(jīng)損傷風險，又精簡了手術步驟。但單純肘外側入路較聯(lián)合入路時的常規(guī)肘外側切口大，以便在復位固定尺骨冠狀突、重建尺側副韌帶止點時充分暴露。

2.3 假體置換注意事項

2.3.1 適應證與禁忌證 本研究中5例患者橈骨小頭骨折均為Mason Ⅲ型，橈骨小頭骨質(zhì)碎裂，通過切開復位內(nèi)固定無法修復，并且切除橈骨小頭后橈骨將會向近端移位，下尺橈關節(jié)對應關系改變，進一步影響前臂旋轉，同時遺留的空間增加了肘關節(jié)的不穩(wěn)定性，容易再次發(fā)生脫位[12]，而假體可以有效預防肘關節(jié)在切除橈骨小頭后發(fā)生外翻。假體置換術后可以進行早期功能鍛煉而恢復效果好于內(nèi)固定[13-14]，故假體置換是這種情況最好的選擇。Watters等[15]亦認為假體置換效果優(yōu)于內(nèi)固定，但假體松動等晚期并發(fā)癥尚需要進一步觀察。本研究中患者隨訪期間暫未發(fā)生假體松動等并發(fā)癥。假體本身作為異物無免疫能力，移植入人體即增加了相應部位的感染風險，因此局部感染成為了橈骨小頭假體置換的主要禁忌證，術后也應加強對切口的觀察與護理。

2.3.2 假體選擇 目前采用的橈骨小頭假體種類較多，如單體式假體、組配式假體，不同類型假體各存在其優(yōu)缺點[16-19]，同時由于個體間差異等因素的影響，即便是最貼近人體橈骨小頭形態(tài)的解剖型組配式假體也與每位患者的橈骨小頭大小、直徑、頸干角等參數(shù)不完全一致。Delclaux等[20]在綜合了1993—2015年的假體置換術相關研究后認為不同假體的術后效果差別不明顯。因此，應根據(jù)患者的具體情況選取相應類別的假體。

2.4 手術操作注意事項 橈骨截骨時應避免對線不良，否則將引起橈骨的生物力線改變，加重假體磨損的同時，影響肘關節(jié)屈伸功能和前臂旋轉功能；避免過度填充，因為會加劇磨損肱骨小頭而產(chǎn)生肱橈關節(jié)炎，一旦發(fā)生，去除假體常常是唯一的解決辦法[21]，可以通過術中C形臂X線透視觀察上尺橈關節(jié)的位置關系判斷。采取單純肘外側入路顯露尺骨冠狀突，需先將碎裂的橈骨小頭進行假體置換，并于肘關節(jié)半屈曲位時掀起皮瓣顯露。肘關節(jié)半屈曲位時尺側副韌帶松弛，冠狀突復位難度降低；如果尺側副韌帶撕脫，要屈伸肘關節(jié)調(diào)整其張力后錨釘?shù)乳L重建。

2.5 錨釘修復韌帶注意事項 從維持肘關節(jié)穩(wěn)定性方面，側副韌帶和關節(jié)面同等重要，不修復斷裂側副韌帶會導致持續(xù)不穩(wěn)定。外側韌帶復合體撕脫斷裂在重建肱骨止點后可增加前臂旋轉時的穩(wěn)定性。而傳統(tǒng)的骨隧道重建法操作復雜，骨質(zhì)對縫線磨損嚴重，容易引起縫線過早斷裂，不利于關節(jié)穩(wěn)定性的維持。錨釘操作簡便，縮短了手術時間；定位精確，可以做到原位重建；尾線可以縫合韌帶等軟組織于錨釘上，實現(xiàn)骨與軟組織的重新連接；無骨隧道，減小了骨質(zhì)對縫線的磨損。需要注意的是，韌帶止點重建時要做到“等長重建”，鉆孔時鉆頭不能偏離旋轉軸心，以保證錨釘垂直固定于原止點處骨面的中心。尺側副韌帶縫合過緊或過松會影響肘關節(jié)屈伸功能，外側韌帶復合體縫合過緊將會影響前臂的旋轉功能，過松則易造成肘關節(jié)不穩(wěn)定，關節(jié)囊亦要松弛閉合，閉合后再次檢查以免造成對橈骨小頭的壓迫。

2.6 本研究不足之處 由于臨床病例較少且只有橈骨小頭骨折為Mason Ⅲ型才給予假體置換，因此例數(shù)較少且缺乏長期隨訪結果，故需進一步增加病例數(shù)量并跟進隨訪研究。

2.7 該術式的意義 目前肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”缺乏統(tǒng)一的分型標準及治療方案，各種術式的預后不均盡如人意，既往有橈骨小頭假體置換與錨釘修復損傷韌帶的獨立報道，筆者所在科室將兩者結合起來，同時對傳統(tǒng)的肘關節(jié)前、內(nèi)側入路修復冠狀突骨折和內(nèi)側副韌帶的手術方法進行改進，選擇單純肘關節(jié)外側入路進行尺骨冠狀突骨折固定、橈骨小頭假體置換同時應用錨釘重建側副韌帶復合體止點的方法治療橈骨小頭骨折為Mason Ⅲ型的肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”，并對患者的功能恢復進行評價，效果肯定，患者術后功能恢復滿意，為臨床醫(yī)師診治該疾病提供一定的借鑒。

2.8 結論 單純肘關節(jié)外側入路進行尺骨冠狀突骨折內(nèi)固定、橈骨小頭假體置換和側副韌帶止點錨釘重建，精簡了手術操作，降低了神經(jīng)血管等組織損傷的風險；橈骨小頭Mason 分型Ⅲ型骨折切開復位內(nèi)固定無法修復，應給予假體置換，以填補橈骨小頭切除后的空間，恢復并保持肘關節(jié)的穩(wěn)定性，但應嚴格掌握適應證；錨釘重建側副韌帶止點操作簡便，韌帶固定牢固，抗張力強，縮短手術時間，定位準確，減小了骨質(zhì)對縫線的磨損。

[1] Bohn K,Ipaktchi K,Livermore M,et al. Current treatment concepts for “terribletriad”injuries of the ebow[J]. Orthopedics,2014,37(12):831-837.

[2] Chan K,Macdermid JC,Faber KJ,et al. Can we treat select terrible triad injuries nonoperatively?[J]. Clin Orthop Relat Res,2014,472(7):2092-2099.

[3] Schep NW,De Haan JD,Iordens GI,et al. A hinged external fixator for complex elbow dislocations:a multicenter prospective cohort study[J]. BMC Musculoskeletal Disorders,2011,12(1):130.

[4] 何澤洋,吳希瑞.牽張式外固定輔助內(nèi)固定治療肘恐怖三聯(lián)征[J].河北醫(yī)科大學學報,2015,36(9):1096-1097,1117.

[5] 仲飆,張弛,羅從風.肘關節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中內(nèi)側副韌帶及合并損傷的治療策略[J].中華骨科雜志,2013,33(5):534-540.

[6] Patterson SD,Bain GI,Mehta JA. Surgical approaches to the elbow[J]. Clin Orthop Relat Res,2000,(370):19-33.

[7] Shukla DR,Pillai G,McAnany S,et al. Heterotopic ossification formation after fracture-dislocations of the elbow[J]. J Shoulder Elbow Surg,2015,24(3):333-338.

[8] Haverstock JP,Katchky RN,Lalone EA,et al. Regional variations in radial head bone volume and density:implications for fracture patterns an fixation[J]. J Shoulder Elbow Surg,2012,21(12):1669-1673.

[9] 高士濂.實用解剖圖譜上肢分冊[M].3版.上海:上海科學技術出版社,2012:166.

[10] Morrey BF. Applied anatomy and biomechanics of the elbow joint[J]. Instr Course Lect,1986,35:59-68.

[11] Jeong WK, Oh JK, Hwang JH,et al. Results of terrible triads in the elbow:the advantage of primary restoration of medial structure[J]. J Orthop Sci, 2010,15(5):612-619.

[12] Stavlas P,Gliatis J,Polyzois V,et al. Unilateral hinged external fixator of the elbow in complex elbow injuries[J]. Injury,2014,35(11):1158-1166.

[13] Miller G,Humadi A,Unni R,et al. Surgical management of Mason type Ⅲ radial head fractures[J]. Indian J Orthop,2013,47(4):323-332.

[14] Chen X,Wang SC,Cao LH,et al. Comparison between radial head replacement and open reduction and internal fixation in clinical treatment of unstable,multi-fragmented radial head fractures[J]. Int Orthop,2011,35(7):1071-1076.

[15] Watters T,Garrigues G,Ring D,et al. Fixation versus replacement of radial head in terrible triad:is there a difference in elbow stability and prognosis?[J]. Clin Orthop Relat Res,2014,472(7):2128-2135.

[16] Giannicola G,Sacchetti FM,Antonietti G,et al. Radial head,radiocapitellar and total elbow arthroplasties:a review of recent literature[J]. Injury,2014,45(2):428-436.

[17] Heijink A,Morrey BF,van Riet RP,et al. Delayed treatment of elbow pain and dysfunction following Essex-Lopresti injury with metallic radial head replacement:a case series[J]. J Shoulder Elbow Surg,2010,19(6):929-936.

[18] Sahu D,Holmes DM,Fitzsimmons JS,et al. Influence of radial head prosthetic design on radiocapitellar joint contact mechanics[J]. J Shoulder Elbow Surg,2014,23(4):456-462.

[19] Allavena C,Delclaux S,Bonnevialle N,et al. Outcomes of bipolar radial head prosthesis to treat complex radial head fractures in 22 patients with a mean follow-up of 50 months[J]. Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(7):703-709.

[20] Delclaux S,Lebon J,Faraud A,et al. Complications of radial head prostheses[J]. Int Orthop,2015,39(5):907-913.

[21] Schnetzke M,Aytac S,Deuss M,et al. Radial head prosthesis in comples elbow dislocations:effect of oversizing and comparison with ORIF[J]. Int Orthop,2014,38(11):2295-2301.

·臨床研究·

2016-11-21；

2017-03-02

商俊剛(1988-)，男，河北衡水人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)學碩士研究生，從事手外科疾病診治研究。

R687.42

B

1007-3205(2017)11-1348-05

(本文編輯：劉斯靜)