你快來(lái) 病人好像是肺栓塞了

文/殳 儆

你快來(lái) 病人好像是肺栓塞了

文/殳 儆

我是一個(gè)ICU醫(yī)生。

外科災(zāi)難性術(shù)后并發(fā)癥，是ICU醫(yī)生的劫數(shù)。比如說：術(shù)后肺栓塞。

“你快來(lái)，病人好像是肺栓塞了?！苯拥竭@樣的電話，腦袋后面嗖嗖冒冷氣，混沌中的腦細(xì)胞立刻升溫。焦慮的感覺，像卡布奇諾上的泡泡，洶涌地浮上來(lái)。

每一次肺栓塞，都是驚心動(dòng)魄的記憶，有連續(xù)1個(gè)多小時(shí)的復(fù)蘇，有橫貫2012年到2013年那個(gè)年度深夜的跨年談判，有曠日持久的官司，有劍拔弩張的對(duì)峙醫(yī)鬧。

下肢的血栓無(wú)聲無(wú)息地生長(zhǎng)，在某一刻突然掉下來(lái)。栓在肺動(dòng)脈里，這叫肺栓塞。它的可怕在于此刻病人可能如常活動(dòng)，下一刻，當(dāng)血栓塞住肺動(dòng)脈時(shí)，他會(huì)呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，猝死。這個(gè)轉(zhuǎn)折有時(shí)候只有幾分鐘。這個(gè)過程，在親歷者看來(lái)，難以相信，難以接受。后續(xù)的麻煩紛爭(zhēng)，都來(lái)源于不理解和不相信。

那是一個(gè)星期天中午，正昏昏欲睡的困倦中，科室鮑醫(yī)生的電話打來(lái)：主任，上午轉(zhuǎn)回外科的那個(gè)病人剛插了管，轉(zhuǎn)回來(lái)了，氧合很差，好像是肺栓塞。瞌睡蟲立刻嚇走了，我跳起來(lái)，立刻開車去醫(yī)院。待我到ICU的時(shí)候，幾個(gè)醫(yī)生正焦慮地圍著病人。

氣管插管，機(jī)器用純氧的情況下，氧飽和度在85%左右的低水平徘徊。血壓只有80/40mmHg。放射科醫(yī)生剛剛推了床邊機(jī)出去。“病人中午活動(dòng)了一下，突然氧飽和度就低下來(lái)了，只有60%。插了管過來(lái)?！滨U醫(yī)生簡(jiǎn)單地向我陳述病人的情況。

我看著監(jiān)護(hù)儀躊躇了一下。外科醫(yī)生已經(jīng)急得跳腳。“可以溶栓嗎？”

“主任，插管的時(shí)候氣道膿性痰很多，剛B超已經(jīng)查過，右房沒有增大，下肢沒有找到血栓，但是D2聚體高了10倍”。有經(jīng)驗(yàn)的ICU醫(yī)生立刻提醒我診斷還不靠譜。

作者單位/嘉興學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬浙江新安國(guó)際醫(yī)院

“肝臟手術(shù)后剛過24小時(shí)，要溶栓必須有確切的證據(jù)，如果溶栓成功，創(chuàng)面大出血也是要死人的；如果根本沒有栓子，用了溶栓藥大出血，那就更慘?！蔽覍?duì)外科醫(yī)生說。溶栓是個(gè)壓力重重的決策，通常壓力會(huì)重重落在ICU主任頭上。必須邏輯清楚?！把巯滤心玫降拈g接證據(jù)都模棱兩可”。

“立刻把轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)準(zhǔn)備好，用純氧情況下看看病人氧合能不能維持，把血壓再升一點(diǎn)，馬上去做CTA?！蔽移涕g做了第一個(gè)決策。

這種病人的臨床決策就像高空走鋼絲，切忌原地耽擱，必須往前走一步，但是無(wú)論走的是哪一步，都會(huì)有人說你是錯(cuò)的。這是醫(yī)學(xué)的不確定性。

焦灼的病人家屬，激動(dòng)的交談，急切的問詢，都是一種壓力。上午好好轉(zhuǎn)出ICU的病人，突如其來(lái)需要搶救，難免會(huì)疑問。在這種生命體征不穩(wěn)定的時(shí)刻，做CTA當(dāng)然有風(fēng)險(xiǎn)，貿(mào)然溶栓的風(fēng)險(xiǎn)，比起來(lái)也不遑多讓。兩難，必須選擇。即使選擇是錯(cuò)的，也要快。

即使心有顧忌，常年一起工作的隊(duì)友都習(xí)慣快速一致地幫手，幾個(gè)ICU醫(yī)生一起動(dòng)手，準(zhǔn)備機(jī)器，準(zhǔn)備微泵，準(zhǔn)備通路，準(zhǔn)備搶救箱。擁簇著一堆人，去CT室檢查。

“馬上把阿替普酶從藥房借來(lái)，現(xiàn)在立刻?！蔽医o主班護(hù)士的指令盡可能清楚。

“馬上把溶栓風(fēng)險(xiǎn)的告知書打印好，加上術(shù)后創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)。”我指揮住院醫(yī)生立刻做文字準(zhǔn)備工作。在做CTA的20分鐘內(nèi)，把溶栓的所有需要都想妥。

“堵了左右下肺動(dòng)脈，還有一根不完全堵。”病人還沒有回來(lái)，我們?cè)陔娔X上已經(jīng)可以看到圖像。CTA顯示嚴(yán)重的肺動(dòng)脈栓塞。放射科知道病人特殊，也立刻把報(bào)告打好：右肺動(dòng)脈上支、左肺動(dòng)脈上下支起始段肺動(dòng)脈栓塞，右肺動(dòng)脈下支栓塞可疑。

不過，在肝臟的手術(shù)創(chuàng)面附近有一層積液，看上去像創(chuàng)面的出血。

“溶嗎？”外科醫(yī)生焦慮地問我?！耙欢ㄒ?，不溶會(huì)死的”。我看著圖像立刻做了第二個(gè)決策，把栓塞的動(dòng)脈指給他看，寧可冒著創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)，溶栓。

“好吧，那和家屬告知一下吧?！辈∪艘呀?jīng)送回來(lái)，純氧下氧飽和度始終在80%左右徘徊，血壓需要大劑量升壓藥維持。ICU醫(yī)生和外科醫(yī)生一起和家屬談話。

肺栓塞并不好解釋，對(duì)于這突如其來(lái)的搶救，家屬開始焦慮和不滿，談話很不順利，總是會(huì)有七大姑八大姨冒出質(zhì)問的聲音，把決策溶栓的關(guān)鍵點(diǎn)扯開去。重點(diǎn)不清地落在質(zhì)問“為什么”上面……20分鐘的僵持……

專注 攝影/林劍輝 浙江省麗水市人民醫(yī)院

我拿了兩瓶溶栓藥出來(lái)問：“溶嗎？快點(diǎn)想好，藥在這里，不溶栓，病人缺氧時(shí)間長(zhǎng)了，心臟可能馬上會(huì)停。”

語(yǔ)氣太兇悍太果決，出現(xiàn)了并發(fā)癥會(huì)被當(dāng)成把柄來(lái)指責(zé)，但是不管了，時(shí)間耽擱不起。終于家屬在猶豫中簽字。知情告知，有很大部分取決于醫(yī)生的態(tài)度，但是病人家屬并不知道，做這樣的臨床決策，醫(yī)生會(huì)有“頭發(fā)一下子全白了，整個(gè)人被掏空的感覺”。

醫(yī)學(xué)的不確定性，把數(shù)據(jù)分析得再頭頭是道，還是要把一部分交由看不見摸不著的運(yùn)氣。

阿替普酶泵入血管。所有的眼睛都緊張地看著監(jiān)護(hù)。很快，病人手術(shù)切口的敷料被血滲透了，溶栓藥物在起作用，肺里是不是也一樣呢？

緊張的等待中過了一個(gè)小時(shí)，監(jiān)護(hù)儀上的經(jīng)皮氧飽和度從80%升到了100%。從表現(xiàn)上看，肺動(dòng)脈的栓子溶開了。心情未曾片刻松下來(lái)，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)面更換的紗布又滲透了鮮血，引流管里的引流液變成了濃稠的血性。外科醫(yī)生焦急地一遍一遍查看引流管。B超一遍遍檢查局部的積液。

一個(gè)下午就在焦慮繁忙中不知不覺倏然而過。到天色烏黑，終于第一波危機(jī)過去，按氧合情況來(lái)看，栓子溶開了，手術(shù)創(chuàng)面的出血在可控范圍內(nèi)。需要輸血。

家屬在將信將疑中接受病情的轉(zhuǎn)變。即使肺栓塞被科普了多年，臨床上遇到的病例，還是沒有幾個(gè)人會(huì)用理解疾病的角度來(lái)配合醫(yī)生。

但是，即使被惡語(yǔ)相向，即使多少次被惡語(yǔ)相向，醫(yī)生還是最希望病人活下去的那個(gè)人。

第二天一早，上班看見呼吸機(jī)35%的氧濃度下，病人氧飽和度100%。不過一會(huì)兒，晨間護(hù)理的時(shí)候，給病人一翻身，又降到了80%。心情像過山車一樣大起大落。還有栓子脫落，繼續(xù)形成新的肺栓塞。

我調(diào)整了一下抗凝藥物的劑量，馬上打電話叫B超室主任來(lái)幫忙再仔細(xì)做一遍下肢血管彩超。反復(fù)肺栓塞，必須從源頭上處理問題。

血栓還是找到了，雙側(cè)都有。進(jìn)展很快，而且B超下明顯看到隨時(shí)會(huì)掉下來(lái)的血栓。

“他需要安裝下腔靜脈濾網(wǎng)”。我對(duì)緊張得茶飯不思的外科醫(yī)生說。不用濾網(wǎng)攔住栓子，遲早會(huì)有大的掉下來(lái)。

“他怎么會(huì)這么容易長(zhǎng)血栓，我會(huì)讓家屬同意的，一定要裝。昨天的樣子，已經(jīng)嚇?biāo)辣緦殞毩??！贝蠖鄶?shù)外科醫(yī)生都這個(gè)樣，只要是開過這個(gè)刀，就和這個(gè)病人杠上了，一定要康復(fù)出院為止。

冗長(zhǎng)的談話僵持了1個(gè)小時(shí)，終于同意做下腔靜脈濾網(wǎng)。病人氣管插管，多次搶救的樣子讓親屬來(lái)了一波又一波，將信將疑和無(wú)端揣測(cè)的小聲音不斷冒出來(lái)。談話越發(fā)困難。說明病情花費(fèi)了很大的功夫。說明操作的必要性和所需要的費(fèi)用，又是費(fèi)盡口舌。

帶著病人去DSA室放下肢深靜脈濾網(wǎng)，出動(dòng)了好幾個(gè)醫(yī)生保駕。唯恐搬動(dòng)途中又出現(xiàn)大塊栓子脫落。萬(wàn)幸，一切順利。

接下來(lái)的幾天里，保護(hù)手術(shù)創(chuàng)口，放胸腔引流管，氣管鏡下吸痰，調(diào)整抗凝藥，輸血……

終于在肺栓塞一周后，拔掉了氣管插管，順利轉(zhuǎn)出ICU。

天知道，具有多種基礎(chǔ)疾病的、惡性腫瘤的老年病人，在肝臟大手術(shù)后肺栓塞，醫(yī)生要花多少力氣，才能排掉這一個(gè)一個(gè)地雷，讓他回到正?？祻?fù)的術(shù)后生活中去。

轉(zhuǎn)出ICU的時(shí)候，病人的親屬仍然是小聲地質(zhì)疑，小聲地抱怨，沒有半分領(lǐng)情的。不過這已經(jīng)是處理得最順利的肺栓塞病人了，真的。

全體ICU醫(yī)生和外科醫(yī)生都心情很好。一周的緊張治療帶來(lái)的成功搶救結(jié)果，這種愉悅的感覺旁人很難理解。醫(yī)生在乎的從來(lái)都不是感謝。

外文報(bào)刊指責(zé)中國(guó)醫(yī)生缺乏“專業(yè)精神”。因?yàn)樗麄儧]有看到，我們?nèi)缏谋”臎Q策，被無(wú)端揣測(cè)，即使這樣，還是盡每一分努力讓病人活下去。