淺談醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析在醫(yī)保費用控制中的應(yīng)用

王潔瑩

摘 要：醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析愈加精準(zhǔn)，就越能為醫(yī)保費用管理提供可靠的決策依據(jù)。近幾年來醫(yī)保費用上升幅度越來越大，也對醫(yī)?；甬a(chǎn)生了巨大的壓力，而控制醫(yī)保費用也成為了社會各界關(guān)注的熱點話題。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保數(shù)據(jù)；統(tǒng)計分析；醫(yī)保費用；控制；應(yīng)用

中圖分類號：F843.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1671-2064（2017）19-0202-01

醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析主要包含著兩個方面，一方面是以管理為導(dǎo)向的統(tǒng)計分析，另一方面是以會計結(jié)算為導(dǎo)向的統(tǒng)計分析。以會計結(jié)算為導(dǎo)向的分析對象是指的是醫(yī)保部門與醫(yī)院醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保費用結(jié)算數(shù)據(jù)；以管理為導(dǎo)向的統(tǒng)計分析對象才是醫(yī)保工作的重中之重，可以起到控制醫(yī)保費用的作用，為其管理工作提供合理準(zhǔn)確的參考依據(jù)。

1 醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析對象分類

以管理為導(dǎo)向的統(tǒng)計分析：以管理為導(dǎo)向的醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析是控制醫(yī)保費用的關(guān)鍵支撐與重點工作。

1.1 以病種為分析依據(jù)

病種類型影響著對醫(yī)保費用的消耗程度，它是劃分醫(yī)保費用的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。在會計實務(wù)中，醫(yī)保會計匯總分析全年、當(dāng)季、當(dāng)月相同的病種，然后結(jié)合上年、上季、上月的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，用圖表的形式來將各類病種所超出醫(yī)保費用支出的發(fā)展趨勢表示出來，并對超出醫(yī)保費用較高或者快要超支的醫(yī)保費用進(jìn)行測算[1]。測算的方式有很多種，可以按照發(fā)生人次在整體發(fā)生人次中所占比例或者是在整體超支費用中所占的比例進(jìn)行測算，對發(fā)生人次較多或者超支較為嚴(yán)重的病種研究是否可以單獨申請為一個病種。

1.2 以費用構(gòu)成為分析依據(jù)

費用構(gòu)成的分析首先要建立在病種分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行。比如說某類病種中所消耗的檢查費、中藥費以及西藥費等比例，并對這些住院費、藥費以及檢查費占整體超支費用的比例進(jìn)行分析。如果在一個月或一年內(nèi)病患的醫(yī)保超支費用達(dá)到20%，其中中藥超支費用所占比例為10%，則此病種中中藥費實際超支比重為2%。由此就可以清楚看出超支原因與費用構(gòu)成[2]。

1.3 以高額收費項目為分析依據(jù)

醫(yī)院醫(yī)保管理部門要將高額收費項目作為一個單獨分析項目，而不是將它納入整個病種費用的統(tǒng)一分析中，以免掩蓋其他費用對超支結(jié)果的影響程度。高額收費項目包括貴重藥品、貴重材料以及貴重的醫(yī)用耗材等。分析高額收費項目所占超支費用的權(quán)重，也同樣要根據(jù)病種進(jìn)行測算，對比金額與定額，看其是否超出了醫(yī)保管理部門所撥付的定額，從而為選擇材料提供可靠的數(shù)據(jù)支持。

1.4 以同病種、同期自費患者的收費項目作為分析依據(jù)

很多病患都享有醫(yī)療保險，因此他們一部分的住院費與醫(yī)藥費是由醫(yī)療保險負(fù)責(zé)報銷，這種情況也包括醫(yī)生在選擇就診方案和開藥時會將這些病患區(qū)分開來，比如為醫(yī)?；颊咛峁┻^度的醫(yī)療服務(wù)，或者是醫(yī)?；颊咛岢鲠t(yī)生為其提供過度的醫(yī)療服務(wù)[3]。除了享有醫(yī)保的患者之外，還有自費的患者，這部分費用是較為客觀的，數(shù)據(jù)的收集真實性更高。醫(yī)保管理部門會對比這兩種患者的醫(yī)療費用情況，看是否有提供過度醫(yī)療服務(wù)的情況。如果自費水平與平均費用水平相一致，則表示病房管理沒有很大的問題；如果自費水平低于平均費用水平，則表示需要加強(qiáng)病房管理，促使醫(yī)保費用得到有效的控制。

2 醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計的三大原則

統(tǒng)計作為分析與控制醫(yī)保費用的基礎(chǔ)，從實務(wù)工作中來看，統(tǒng)計醫(yī)保數(shù)據(jù)時要注意遵循三大原則：全面性、真實性與及時性。

因為患者對醫(yī)療服務(wù)的需求是多種多樣的，而醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務(wù)項目也是多種多樣的。這也就導(dǎo)致醫(yī)保費用項目紛繁復(fù)雜，在統(tǒng)計時要注意其全面性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計要想達(dá)到全面性的標(biāo)準(zhǔn)，不僅要求醫(yī)保部門加強(qiáng)財務(wù)部門的聯(lián)系，更要與各個科室協(xié)調(diào)配合，共同來完成這項比較浩大的工作。其次要確保其真實性，真實性取決于員工所抱有的工作態(tài)度，因為不論是醫(yī)保信息統(tǒng)計還是信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，都要依靠人工進(jìn)行錄入。為了避免人為的失誤，通常安排一人進(jìn)行錄入，另一人進(jìn)行復(fù)核，并建立績效管理機(jī)制，將數(shù)據(jù)錄入真實性納入都績效工資中。此外還要確保其及時性，比如說在對影像檢查費用的統(tǒng)計時，可以用PASS系統(tǒng)進(jìn)行及時會計的統(tǒng)計；在對病種人數(shù)統(tǒng)計時，可以通過掛號系統(tǒng)、磁卡發(fā)行系統(tǒng)、門診配藥發(fā)藥系統(tǒng)來統(tǒng)計等；在對病房用藥統(tǒng)計時，可以通過手術(shù)管理系統(tǒng)、醫(yī)囑管理系統(tǒng)、靜脈藥物配置系統(tǒng)等進(jìn)行統(tǒng)計[4]。

3 依照管理思路，加強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析

3.1 定額管理科室醫(yī)保費用

調(diào)整定額管理科室醫(yī)保費用，需要以醫(yī)保數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，如果統(tǒng)計表明某一病種超支比重較大或超支趨勢現(xiàn)象愈加嚴(yán)重，那就需要對該病種的科室醫(yī)保費用的定額標(biāo)準(zhǔn)作出相應(yīng)的調(diào)整，調(diào)整的主要側(cè)重點就是超支嚴(yán)重的費用[5]。對醫(yī)保數(shù)據(jù)分析之后，需要探究出超支的原因，比如說是因為該病種屬于季節(jié)性突發(fā)疾病，或者是由于醫(yī)生所提供的過度醫(yī)療所致，還是本身該項科室醫(yī)保費用的定額標(biāo)準(zhǔn)是不合理的等等。然后根據(jù)具體的超支原因，重新調(diào)整定額標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 控制醫(yī)藥醫(yī)保費用

醫(yī)保費用中比重最大的就是醫(yī)藥費，對于醫(yī)藥費的控制也是目前很多醫(yī)院所面臨的重難點控制對象。從病種所支出的費用當(dāng)中我們可以哪些藥物費用所占比重較大，那些藥物費用處于超支狀態(tài)。比如說有些醫(yī)院是通過查閱相關(guān)信息系統(tǒng)與科室病理來檢查醫(yī)生是否有虛開藥品或多開藥品的現(xiàn)象；有些醫(yī)院是通過向?qū)I(yè)人士咨詢來考慮是否替換相同藥效的藥品等。通過這些管理措施，來逐漸對各科室醫(yī)藥費用指標(biāo)進(jìn)行有效的控制與管理。

3.3 加強(qiáng)科室醫(yī)生的績效考核

當(dāng)平均自費水平比醫(yī)保平均費用水平低時，醫(yī)院可以選擇績效管理的方式來從科室醫(yī)生身上控制醫(yī)保費用。也就是說將那些長期超支費用的藥品納入績效考核中，并建立激勵約束機(jī)制，以此來達(dá)到督促的作用[6]。比如說當(dāng)藥品費用超出醫(yī)保費用指標(biāo)的1%，將扣罰科室醫(yī)生一級分配的5%的績效工資。相反，針對完成醫(yī)保費用控制指標(biāo)的科室與醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的績效獎勵工資。

4 結(jié)語

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的專業(yè)化不僅能很好的控制醫(yī)保費用，還能提高醫(yī)保費用管理與醫(yī)院財務(wù)工作整體質(zhì)量，從而推進(jìn)醫(yī)院獲得更加長足且健康的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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