經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

侯澤宇，曾隱，張浩

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨三科，云南 個(gè)舊 661000）

經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

侯澤宇1，曾隱2*，張浩2

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨三科，云南 個(gè)舊 661000）

目的比較經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和椎板開窗椎間盤切除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥近期療效及優(yōu)缺點(diǎn)。方法選擇2015年10月-2017年1月在我院收治的腰椎間盤突出癥患者60例，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例，試驗(yàn)組應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)切除椎間盤對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解、減壓，對(duì)照組采用單側(cè)椎板開窗減壓術(shù)。分別于術(shù)前、術(shù)后3天、3 個(gè)月、6 個(gè)月隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬評(píng)分法visual analog scale(VAS)和JOA評(píng)分對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估，于術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用MacNab 量表評(píng)價(jià)手術(shù)療效。記錄切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、平均住院日。結(jié)果60例均順利完成手術(shù)，試驗(yàn)組1例患者因血腫形成行術(shù)區(qū)穿刺排出隨訪，59例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間均為6個(gè)月。兩組患者術(shù)后3天、3個(gè)月、6個(gè)月腿痛VAS、JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3天腰痛VAS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月腰痛VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6 個(gè)月時(shí)改良MacNab 評(píng)價(jià)療效兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)后臥床時(shí)間、平均住院日差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組；兩組手術(shù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組。試驗(yàn)組1 例術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡和椎板開窗治療腰椎間盤突出癥都可取得滿意療效，經(jīng)皮椎間孔鏡具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也存在操作空間小、學(xué)習(xí)曲線陡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等不足。

腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡；椎板開窗

0 引言

腰椎間盤突出癥(LDH）是脊柱疾病中最常見的疾病之一[1]，保守治療無效后手術(shù)治療是一種安全、有效的方式，椎板開窗髓核摘除術(shù)目前是其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但由于對(duì)后方韌帶復(fù)合體破壞較多，后期存在腰背部慢性疼痛及腰椎失穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)[2,3]。眾多專家學(xué)者對(duì)脊柱外科微創(chuàng)化進(jìn)行了探索，其中經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)最為受大家的歡迎，應(yīng)用最為廣泛但仍有因L5/S1髂嵴過高阻擋通道建立、學(xué)習(xí)曲線陡峭等不足[4]，為進(jìn)一步佐證兩者療效，本研究采用前瞻性對(duì)照研究對(duì)2015年10月-2017年1月在我院收治的60例腰椎間盤突出癥患者的療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 病例的選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前LDH的診斷主要由癥狀、體征、影像學(xué)檢查等方法。主要標(biāo)準(zhǔn)有：（1）腰痛或腿放射性痛沿神經(jīng)根性區(qū)域分布；（2）馬尾綜合癥；（3）坐骨神經(jīng)痛；（4）直腿抬高實(shí)驗(yàn)、加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性；（5）X線椎間隙變窄，CT、MRI顯示椎間盤突出部位、方向、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜嚢受壓情況。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)并同意手術(shù)治療者；（2）LDH保守治療3個(gè)月無效者；（3）能配合課題研究，愿意接受隨訪者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）LDH合并腰椎感染、骨折、滑脫、椎管狹窄等疾病；（2）伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病難以耐受手術(shù)者；（3）既往接受腰椎手術(shù)患者；（4）≥2個(gè)節(jié)段椎間盤突出并壓迫出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀者；（5）雙側(cè)神經(jīng)根受壓者。

1.2 一般資料

選擇2015年10月-2017年1月在我院收治的腰椎間盤突出癥患者60例，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例，試驗(yàn)組應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)切除椎間盤對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行松解、減壓。對(duì)照組采用單側(cè)椎板開窗減壓術(shù)。

試驗(yàn)組：共30例，男18例，女12例；年齡43-88歲，平均( 62.5 ± 8.4) 歲；L4/5節(jié)段22例，L5/S1節(jié)段8例。1例患者因血腫形成行術(shù)區(qū)穿刺排出隨訪。

對(duì)照組：共30例，男14例，女16例；年齡46-88歲，平均( 64.7 ± 9.5) 歲；L3/4節(jié)段1例、L4/5節(jié)段17例，L5/S1節(jié)段12例。

1.3 手術(shù)方法及步驟

PTED:患者取俯臥位，胸髂部墊軟枕，腹部懸空。C 臂透視標(biāo)記棘突線、髂嵴線、責(zé)任椎間盤上緣水平線，正常的椎間孔尺寸L4/5 和L5/S1節(jié)段通常旁開 12-14cm標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于肥胖或椎間孔狹窄的患者，旁開距離應(yīng)該相應(yīng)增大。[5]常規(guī)消毒、鋪巾，0.75% 利多卡因局部麻醉，在C 臂引導(dǎo)下穿刺針側(cè)位位于下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線上。再次逐層浸潤(rùn)麻醉，拔出穿刺針。切開皮膚約0.7 cm，C 臂引導(dǎo)使用2.0克氏針側(cè)位同上，正位在下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體中點(diǎn)連線上，依次由細(xì)到粗套入擴(kuò)張?zhí)坠?，置入工作通道，環(huán)鋸鋸除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)擴(kuò)大椎間孔建立工作通道，入鏡觀察清除破碎骨組織，射頻刀頭修整骨面、止血，調(diào)整工作通道，直視暴露并使用punch鉗咬除黃韌帶，進(jìn)入到硬模囊與后縱韌帶、突出的椎間盤之間，探查椎管，用各種型號(hào)抓鉗咬處突出的椎間盤髓核組織，可沿纖維環(huán)破口進(jìn)入椎間隙取出松散游離的髓核組織，清除椎間盤后1/3組織，松解神經(jīng)根，射頻消融刀頭纖維環(huán)成形、止血，清掃椎間孔，硬膜囊表面血管充盈搏動(dòng)良好，神經(jīng)根松弛，取出椎間孔鏡及工作通道，消毒縫合術(shù)口。

FD：硬腰聯(lián)合麻醉，取俯臥位，腹部懸空，將患者腰橋緩慢架起，在C臂下定位間隙，常規(guī)消毒、鋪巾，以手術(shù)間隙為中心，取后正中切口或偏患側(cè)做一約4-5 cm縱向切口，切開腰背筋膜，剝離患側(cè)椎旁肌，置入椎板拉鉤，充分顯露椎板間隙，再次定位無誤后，椎板咬骨鉗咬除上位椎板下緣部分至黃韌帶起點(diǎn)及下位椎板上緣部分至黃韌帶止點(diǎn)。 神經(jīng)剝離器分離黃韌帶與硬膜囊并切除黃韌帶，將硬膜囊及神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，顯露突出椎間盤，并逐步取出髓核，探查上下兩根神經(jīng)根確認(rèn)無壓迫后，沖洗切口，確切止血，明膠海綿填塞后縫合。

術(shù)后處理：PTED組給予脫水1日，絕對(duì)臥床1日后佩戴腰圍下床活動(dòng)，腰背肌鍛煉4-6周，3個(gè)月內(nèi)禁止腰部屈曲、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。FD組給予常規(guī)預(yù)防性抗生素、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)3日，引流量小于50mL/d時(shí)，拔除引流管，絕對(duì)臥床2周后佩戴腰圍下床活動(dòng)，進(jìn)行腰背肌鍛煉4-6周，3個(gè)月內(nèi)禁止腰椎負(fù)重、屈曲活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后平均住院日。記錄術(shù)前、術(shù)后3天、3 個(gè)月、6 個(gè)月隨訪時(shí)VAS和JOA評(píng)分，于術(shù)后6個(gè)月隨訪使用MacNab 量表評(píng)價(jià)手術(shù)療效，標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)：無腰腿痛及活動(dòng)受限；良：腰腿痛基本消失，不影響工作生活；可：腰腿痛減輕，影響工作生活；差：腰腿痛術(shù)前術(shù)后基本無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，VAS及JOA評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間不同時(shí)間評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，MacNab 量表計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例均順利完成手術(shù)，試驗(yàn)組1例患者因血腫形成行術(shù)區(qū)穿刺排出隨訪，59例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間均為6個(gè)月。兩組患者術(shù)后3天、3個(gè)月、6個(gè)月腿痛VAS、JOA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）(詳見表1、2)；術(shù)后3天腰痛VAS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月腰痛VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）(詳見表3)；術(shù)后6 個(gè)月時(shí)改良MacNab評(píng)價(jià)療效試驗(yàn)組優(yōu)17例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率為86.67%。對(duì)照組優(yōu)19例，良8例，可3例，差0例，優(yōu)良率為90.00%。兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）(詳見表2)；兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后平均住院日差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組；兩組手術(shù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組(詳見表4)。試驗(yàn)組1 例術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫。

表1 術(shù)前、術(shù)后腿痛VAS評(píng)分配對(duì)比較結(jié)果

表2 術(shù)前、術(shù)后腿痛JOA和MacNab評(píng)分配對(duì)比較結(jié)果

表3 術(shù)前、術(shù)后腰痛VAS評(píng)分配對(duì)比較結(jié)果

表4 術(shù)前、術(shù)后一般項(xiàng)目評(píng)分配對(duì)比較結(jié)果

3 討論

腰椎間盤突出癥主要癥狀為腰腿痛[6]，主要機(jī)制為機(jī)械性壓迫和無菌性炎性因子刺激。FD手術(shù)通過廣泛切除責(zé)任椎間隙周圍椎板和脫出的髓核組織，直視下對(duì)受壓神經(jīng)根解壓，療效確切是目前治療LDH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但同時(shí)也有部分局限性，為獲得良好的手術(shù)操作空間需要廣泛剝離多裂肌等椎旁肌肉導(dǎo)致其去神經(jīng)化和術(shù)后大量瘢痕形成造成術(shù)后慢性疼痛；術(shù)中減壓需要對(duì)椎板、小關(guān)節(jié)突的切除破壞了脊柱正常生物力線引起遠(yuǎn)期腰椎失穩(wěn)發(fā)生；手術(shù)采用全身麻醉導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥，相較局部麻醉費(fèi)用也更高，術(shù)中損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)更高；術(shù)區(qū)炎性因子不但不會(huì)減少，反而會(huì)因組織在修復(fù)區(qū)域炎性因子會(huì)進(jìn)一步增多，降低療效。

PTED 治療LDH療效具國(guó)內(nèi)外部分文獻(xiàn)報(bào)道達(dá)87-96.7%[7-9]，其微創(chuàng)性很好的解決了FD手術(shù)不足，相較有以下優(yōu)勢(shì)：（1）在生理間隙建立通道，對(duì)脊柱及周圍正常生理結(jié)構(gòu)破壞少，形成的瘢痕少，對(duì)于LDH復(fù)發(fā)的患者保留了再次手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。再次手術(shù)術(shù)中沒有瘢痕的干擾，可以順利地探查椎間盤，較短時(shí)間結(jié)束手術(shù)[10]，吳輝等[11]回顧性分析32例PTED和47例FD治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床資料，認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療具有術(shù)中出血少，恢復(fù)快，臨床療效良好的優(yōu)點(diǎn)，可作為臨床治療的優(yōu)選方式。有報(bào)道[12]顯示LDH發(fā)病越來越趨向年輕化，對(duì)于青少年LDH患者，任佳彬等[13]研究認(rèn)為青少年脊柱發(fā)育尚不完全后方結(jié)構(gòu)在維持脊柱穩(wěn)定發(fā)揮重要作用，PTED保留了脊柱后柱及周圍肌肉等結(jié)構(gòu)，避免了FD術(shù)后廣泛硬膜外瘢痕形成，造成硬膜及神經(jīng)根再次受壓根性痛復(fù)發(fā)；（2）術(shù)中大量生理鹽水沖洗，有助于減少局部炎性因子，我國(guó)學(xué)者劉世偉[14]報(bào)道通過比較PTED和FD手術(shù)前后兩組血清疼痛介質(zhì)、炎性因子含量，術(shù)后1周，前者血清中疼痛介質(zhì)去甲腎上腺素、前列腺素E2等含量低于后者，血清抗炎因子白介素－4、白介素－10含量高于后者，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；（3）PTED一般使用局部麻醉，術(shù)中術(shù)者可與患者良好交流，減少神經(jīng)根損傷的幾率并且費(fèi)用低、麻醉并發(fā)癥少；（4）恢復(fù)正常工作的時(shí)間短；（5）切口小降低了術(shù)后感染發(fā)生率[15]。

本研究 PTED 組平均住院時(shí)間和臥床時(shí)間均明顯短于FD 組，說明術(shù)后恢復(fù)較快，下床活動(dòng)早，既可以減少臥床相關(guān)并發(fā)癥又可盡快回復(fù)正常工作、生活。切口長(zhǎng)度和出血量方面， PTED 組顯著優(yōu)于 FD 組，創(chuàng)傷小尤其對(duì)基礎(chǔ)病較多的老年人增加其對(duì)手術(shù)的耐受性，提高其術(shù)后生存質(zhì)量。2 組患者與術(shù)前相比末次隨訪 VAS、JOA評(píng)分顯著降低，末次改良MacNab 評(píng)價(jià)療效，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0. 05），但術(shù)后3天腰痛VAS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）說明兩者療效相當(dāng)，但因PTED術(shù)中破壞腰背部正常生理結(jié)構(gòu)少，可明顯改善患者圍術(shù)期術(shù)后疼痛問題。兩組手術(shù)時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意，（P＜0.05），對(duì)照組優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組，說明PTED空間狹小、操作難度大，要求術(shù)者熟悉脊柱解剖，具有良好鏡下三維感覺，更協(xié)調(diào)的手眼配合度。

PTED手術(shù)技巧體會(huì)：（1）椎間孔鏡手術(shù)的成敗穿刺、定位很重要，在穿刺針定位浸潤(rùn)麻醉后，我們采用2.0克氏針進(jìn)行固定可解決因ROM導(dǎo)絲固定不牢靠，通道建立時(shí)位置改變的問題。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾月東[16]采用自制齒輪調(diào)節(jié)式腰椎間盤突出靶點(diǎn)瞄準(zhǔn)儀，能夠有效地引導(dǎo)穿刺針經(jīng)皮通過狹小的椎間孔到達(dá)椎管內(nèi)靶點(diǎn)部位，有效減少X線暴露，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕疼痛反應(yīng)；（2）在使用環(huán)劇鋸除關(guān)節(jié)突時(shí)，部分患者可有明顯腰腿痛，筆者考慮腰痛多由于破壞脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支分布的關(guān)節(jié)突周圍關(guān)節(jié)囊引起，腿痛因通道建立時(shí)偏后導(dǎo)致出行根牽拉，術(shù)前可根據(jù)MRI判斷距離，避免發(fā)生神經(jīng)根激惹；（3）對(duì)于術(shù)前腰痛評(píng)分較高的患者，術(shù)中應(yīng)使用射頻對(duì)椎間盤顯微環(huán)去神經(jīng)化處理；（4）本次研究中試驗(yàn)組一例因術(shù)后血腫形成，腰骶部疼痛加重，患者訴不能平臥，對(duì)于術(shù)野滲血較多，尤其是骨面滲血患者可在手術(shù)結(jié)束時(shí)局部使用氨甲環(huán)酸注射液，預(yù)防術(shù)后血腫形成，患者癥狀加重。

4 總結(jié)

綜上所述，PTED和FD手術(shù)在治療LDH時(shí)具有相似的療效，PTED具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)正常生活工作時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但其學(xué)習(xí)曲線陡峭，對(duì)初學(xué)者三維空間感要求高。椎間孔鏡是一種新設(shè)備，在其基礎(chǔ)上國(guó)內(nèi)外學(xué)者發(fā)明了YESS、TESSYS、BEIS等技術(shù)，適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，相信未來在導(dǎo)航技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展基礎(chǔ)上，PTED學(xué)習(xí)曲線幅度將大大降低，具有更廣闊的應(yīng)用前景。

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A Prospective and Controlled Study of Two Surgical Treatment of Lumbar Disc Herniation:Percutaneous Transfouraminal Endoscope Discectomy (PTED) and Fenestration Discectomy(FD)

HOU Ze-yu1, ZENG Yin2*, ZHANG Hao2
(1.Kunming Medical University,Kunming, Yunnan ,650500; 2.Department of Orthopedics, Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Gejiu ,Yunnnan ,661000)

ObjectiveTo compare the recent clinical effect and advantages and disadvantages of percutaneous transfouraminal endoscope discectomy and fenestration discectomy in the treatment of single segmental lumbar disc herniation.MethodsFrom October 2015 to January 2017,60 cases with lumbar disc herniation were randomly divided into experimental group and control group, 30 cases in each group, the experimental group the nerve roots were decompressed with PTED , control group adopted unilateral FD decompression.VAS score、JOA score,and modified MacNab evaluation criteria were used to assess clinical outcomes before surgery, on the 3 days and 3 months, 6 months after surgery. Record the data of two groups,including incision length,operation time, postoperative bed time,average length of stay,et al.Result60 cases were successfully completed surgery, in the experimental group 1 patients who undergone lumbar puncture to treat hematoma was discharged follow-up,59 cases

follow-up,follow-up time was 6 months.The leg pain VAS, JOA score comparison differences has no statistical significance in two groups after 3 days, 3 months, 6 months (P ＞ 0.05);After 3 days the back pain VAS score had differences(P＜0.05),there no differences after 3 months, 6 months (P＞ 0.05); Modified MacNab curative effect evaluation of differences between the two groups have no statistical significance after 6 months(P＞ 0.05);The two groups differences of including incision length , postoperative bed time,average length of stay were statistically significant (P＜ 0.05), the experimental group was better than the control group;The operation time differences were statistically significant (P＜ 0.05), the control group was better than the experimental group.ConclusionPTED and FD have satisfactory curative effect in treatment of lumbar disc herniation, PTED has small incision, recovery quickly, etc advantages, but there are operating space is smaller, steep learning curve , more longer operation time, etc disadvantages.

Lumbar disc herniation; Percutaneous transfouraminal endoscope discectomy; Fenestration discectomy

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.17.21

昆明醫(yī)科大學(xué)研究生創(chuàng)新基金項(xiàng)目（編號(hào)：2017S147）。

侯澤宇，1992年09月，在讀研究生，研究方向：脊柱脊髓疾病 。

曾隱，1973年07月，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱脊髓疾病。