810 nm激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼的效果

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810 nm激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝治療難治性青光眼的效果

蘇陸青1，王 婕2，張?jiān)铝?，張海江1

目的觀察810 nm激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(trans-scleral cyclophotocoagulation, TSCP)治療難治性青光眼的效果。方法回顧性分析2014-04至2016-06保定市第一中心醫(yī)院收治的78例(78眼)接受810 nm激光TSCP治療的難治性青光眼患者的臨床資料，記錄患者術(shù)后視力、眼壓的變化，觀察患者術(shù)后眼部疼痛程度，統(tǒng)計(jì)治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果(1)治療成功73例，成功率為93.59%。(2)術(shù)后1 d，患者視力降低13例，術(shù)后1周降低11例，術(shù)后1、3、6個(gè)月患者視力趨向穩(wěn)定，術(shù)后6個(gè)月患者視力不變所占比例高達(dá)74.36%。視力提升12例，占15.38%；視力降低8例，占10.26%。(3)術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者眼壓均明顯降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1、3、6個(gè)月患者眼壓趨向穩(wěn)定，均低于術(shù)后1 d(P<0.05)。(4)術(shù)后不同時(shí)間所有患者VAS評(píng)分均降低，術(shù)后1～6個(gè)月趨向穩(wěn)定，明顯低于術(shù)后1 d及術(shù)后1周(P<0.05)。(5)患者術(shù)中并發(fā)癥以眼部疼痛為主，術(shù)后早期以前房輕度炎性反應(yīng)為主，術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生率較低，以白內(nèi)障、眼球萎縮、色素膜炎為主。結(jié)論810 nm激光TSCP可降低難治性青光眼患者眼壓，減輕眼部疼痛程度，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。

難治性青光眼；激光；睫狀體光凝術(shù)；眼壓

難治性青光眼系指應(yīng)用常規(guī)藥物及手術(shù)難以控制的青光眼。對(duì)難治性青光眼患者早期常采用濾過性手術(shù)治療，但手術(shù)成功率較低[1]；而采用常規(guī)睫狀體冷凍術(shù)雖可有效控制患者眼壓，但患者術(shù)后眼痛、眼壓持續(xù)上升、眼球萎縮、低視力等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。810 nm激光經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)(trans-scleral cyclophotocoagulation, TSCP)可以對(duì)睫狀體產(chǎn)生熱效應(yīng)，破壞睫狀體突，控制房水分泌，較傳統(tǒng)冷凍術(shù)操作簡單，并發(fā)癥發(fā)生率低，且有顯著的降眼壓效果[3]。基于此，為進(jìn)一步探討810 nm激光TSCP治療難治性青光眼的臨床效果，現(xiàn)對(duì)收治的78例(78眼)難治性青光眼患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2014-04至2016-06保定市第一中心醫(yī)院收治的78例(78眼)接受810 nm激光TSCP治療的難治性青光眼患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足難治性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均為首次接受810 nm激光TSCP治療者，均取單側(cè)患眼進(jìn)行研究；術(shù)前伴眼球疼痛；術(shù)后均完成6個(gè)月隨訪調(diào)查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法配合檢查；眼內(nèi)活動(dòng)性出血；合并嚴(yán)重心肝腎肺疾?。缓喜⑷砣毖约膊?；合并自身免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⒏哐獕?、糖尿病者；原發(fā)性急性閉角型青光眼急性發(fā)作期、先兆期、緩解期或慢性期。

1.2 方法 患者入院后完善眼科常規(guī)檢查，包括視力、眼壓、前方角鏡、裂隙燈、眼部超聲及眼底檢查等。術(shù)前靜滴甘露醇+局部應(yīng)用β受體阻滯藥等予降眼壓處理，配合全身鎮(zhèn)痛、清洗結(jié)膜囊處理。患者取仰臥位，2%利多卡因+0.75%布比卡因1∶1混合后進(jìn)行球后阻滯麻醉，采用810 nm半導(dǎo)體激光機(jī)(美國ARIDEX公司產(chǎn)品，IRIS Oculight SL型)進(jìn)行激光治療；G探頭置于患者角膜后側(cè)1.0～1.5 mm鞏膜處，確保探頭入射角垂直于視軸，底板前側(cè)與角膜側(cè)吻合，底板與眼球曲面吻合，注意保護(hù)睫狀體后長動(dòng)脈；設(shè)定初始激光功率為1.2 W，光凝術(shù)中根據(jù)爆破聲調(diào)節(jié)能量，激光點(diǎn)數(shù)30～50點(diǎn)，范圍180°～270°，與患者眼壓呈正相關(guān)，能量1.2～2.0 W，脈沖時(shí)間2 s，術(shù)中輔助應(yīng)用格林乳液保持患眼眼表濕潤。手術(shù)結(jié)束后自患者球結(jié)膜注射地塞米松，結(jié)膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，包扎患眼，應(yīng)用全身鎮(zhèn)靜、止痛藥物，術(shù)后48 h追加普拉洛芬滴眼液+復(fù)方托比卡胺滴眼液+妥布霉素地塞米松滴眼液預(yù)防感染，并根據(jù)患者術(shù)后眼壓變化追加應(yīng)用降眼壓藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后 1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月均監(jiān)測患者視力、眼壓、眼部疼痛狀況的變化，并統(tǒng)計(jì)眼部并發(fā)癥發(fā)生率。(1)手術(shù)成功率：參照文獻(xiàn)[5]評(píng)定手術(shù)成功率，無光感患眼術(shù)后眼部疼痛消失，且停用抗青光眼藥物或局部滴1種抗青光眼藥物即可控制眼壓，且眼壓<40 mmHg則視為成功；有光感患眼或視力較好者術(shù)后不應(yīng)用抗青光眼藥物或局部滴1種抗青光眼藥物即可控制眼壓，且眼壓在5～20 mmHg則視為成功，眼壓均以末次測定結(jié)果為準(zhǔn)。(2)視力測定：采用驗(yàn)光儀(日本TOPCON公司產(chǎn)品，KR8800型)測定患者裸眼視力、最佳矯正視力，統(tǒng)計(jì)視力降低(以國際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表為標(biāo)準(zhǔn)，視力較術(shù)前降低1行，視為視力下降)、視力不變(手術(shù)前后視力無變化)、視力提高(術(shù)后視力較術(shù)前提高1行)所占比例。(3)眼壓測定：采用非接觸式眼壓儀(日本TOPCON公司產(chǎn)品，CT-80型)測定患者眼壓的變化，均測定3次取均值。(4)眼部疼痛情況評(píng)定：按照視覺模擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(VAS)[5]評(píng)估患者術(shù)后眼部疼痛程度，總分0～10分，評(píng)分越高，表示疼痛程度越明顯。(5)并發(fā)癥觀察：統(tǒng)計(jì)所有患者隨訪期間內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及手術(shù)結(jié)果 78例中，男48例，女30例；年齡42～79歲，平均(60.6±7.8)歲；其中原發(fā)性閉角型青光眼22例，外傷性繼發(fā)性青光眼17例，新生血管性青光眼29例，虹膜睫狀體炎繼發(fā)青光眼10例；術(shù)前眼壓(50.62±2.72)mmHg。810 nm激光TSCP治療成功73例，成功率為93.59%。

2.2 手術(shù)前后不同時(shí)間患者視力變化 術(shù)后1 d，患者視力降低13例，術(shù)后1周降低至11例，術(shù)后1、3、6個(gè)月患者視力趨向穩(wěn)定，術(shù)后6個(gè)月患者視力不變所占比例高達(dá)74.36%，視力提升12例，占15.38%，視力降低8例，占10.26%(表1)。

表1 78例難治性青光眼患者術(shù)后不同時(shí)間視力變化情況 (n；%)

2.3 手術(shù)前后不同時(shí)間患者眼壓和VAS評(píng)分 見表2。術(shù)前所有患者眼壓均處于較高水平；術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者眼壓均明顯降低，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、3、6個(gè)月患者眼壓趨向穩(wěn)定，均低于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)前眼部疼痛程度普遍較高，VAS評(píng)分處于較高水平，術(shù)后不同時(shí)間所有患者VAS評(píng)分均降低，術(shù)后1～6個(gè)月趨向穩(wěn)定，明顯低于術(shù)后1 d及術(shù)后1周(P<0.05)。

時(shí)間眼壓(mmHg)VAS評(píng)分術(shù)前50．62±2．745．26±1．45術(shù)后1d29．16±10．05①3．41±1．22①術(shù)后1周23．84±9．65①②1．26±0．51①②術(shù)后1個(gè)月25．37±12．06①②0．26±0．14①②③術(shù)后3個(gè)月26．41±11．58①②0．27±0．15①②③術(shù)后6個(gè)月25．74±10．96①②0．25±0．14①②③

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與術(shù)后1 d比較，②P<0.05；與術(shù)后1周比較，③P<0.05

2.4 手術(shù)并發(fā)癥 (1)術(shù)中眼部疼痛3例(2.85%)，結(jié)膜灼燒2例(2.56%)；(2)術(shù)后早期(術(shù)后1 d至1個(gè)月)前房輕度炎性反應(yīng)31例(39.74%)，虹膜睫狀體炎、前房滲出7例(8.97%)，角膜上皮點(diǎn)狀剝脫5例(6.41%)，前方出血、結(jié)膜水腫各3例(3.85%)，角膜上皮缺損1例(1.28%)；(3)術(shù)后晚期(術(shù)后3～6個(gè)月)并發(fā)癥發(fā)生率較低，其中白內(nèi)障、眼球萎縮、色素膜炎各3例(3.85%)，低眼壓2例(2.56%)，角膜失代償1例(1.28%)。

3 討 論

難治性青光眼通常視功能低下、視力喪失、眼壓無法控制，常規(guī)降眼內(nèi)壓手術(shù)控制效果差，成功率低[7]。早期多采用睫狀體破壞術(shù)治療，以睫狀體冷凍術(shù)為主，但其對(duì)眼部組織損傷大，效果欠佳，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，有其局限性。近年來發(fā)現(xiàn)，睫狀體光凝術(shù)較常規(guī)冷凍術(shù)更為安全可靠，其在有效控制眼壓的同時(shí)可以保護(hù)患者視力，療效穩(wěn)定，且并發(fā)癥少，患者可接受度高[8]。其中以TSCP多見，以半導(dǎo)體激光治療為主[9]。

半導(dǎo)體激光可直接破壞睫狀體色素上皮，抑制房水產(chǎn)生，促進(jìn)睫狀體上皮凝固壞死；減輕小梁網(wǎng)梗阻[10]。一般810 nm激光TSCP后患者睫狀體常呈無色素細(xì)胞空泡變性、萎縮或增生，伴睫狀突基質(zhì)纖維變性，通常鞏膜、周圍虹膜組織不會(huì)受到影響。鄧德勇等[11]發(fā)現(xiàn)，采用810 nm激光TSCP可有效控制眼壓，且效果優(yōu)于常規(guī)睫狀體冷凍術(shù)。也有臨床研究者表示，采用810 nm激光TSCP可明顯降低患者眼部疼痛程度，患者術(shù)后疼痛分級(jí)多在0～1級(jí)，大多數(shù)均可耐受[12]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，78例難治性青光眼手術(shù)治療成功率高達(dá)93.59%，與Pekel等[13]報(bào)道結(jié)果相近。大部分患者術(shù)后視力均保持不變，極少部分略有降低，少部分上升，患者術(shù)后視力在術(shù)后1個(gè)月左右趨向穩(wěn)定，提示經(jīng)TSCP對(duì)患者視力有保護(hù)作用。而進(jìn)行眼壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后1 d眼壓明顯降低，術(shù)后1周處于低值，術(shù)后1個(gè)月后基本保持穩(wěn)定，處于較低眼壓水平，提示TSCP可快速降低患者眼壓，且最佳治療效果在術(shù)后1～4周，其機(jī)制主要可能與激光熱效應(yīng)損傷睫狀體，促進(jìn)色素上皮、基質(zhì)凝固性壞死，減少血管分布，減少房水分泌，促進(jìn)眼壓降低有關(guān)。此外，激光光凝可引起炎性反應(yīng)，增加房水引流[14]。

而疼痛則為難治性青光眼患者主要癥狀，一般其疼痛程度與眼壓水平呈正相關(guān)[15]，尤其是絕對(duì)期青光眼患者，其疼痛有頑固性，較大一部分患者常因無法耐受而行眼球摘除術(shù)。本組所有患者術(shù)前均伴不同程度眼部疼痛表現(xiàn)，TSCP后疼痛均得到不同程度的緩解，術(shù)后1個(gè)月疼痛評(píng)分降低最為明顯，與眼壓降低趨勢相符。但同時(shí)需注意，TSCP直接作用于睫狀體，可導(dǎo)致血管充血，破壞睫狀上皮，均可能對(duì)睫狀神經(jīng)產(chǎn)生影響，引起三叉神經(jīng)疼痛，但隨著患者眼壓水平的降低，其眼部充血癥狀可明顯改善，疼痛可自行緩解。而在手術(shù)并發(fā)癥方面，早期患者均以咽部疼痛、前房炎性反應(yīng)、前房滲出等為主，一般經(jīng)對(duì)癥治療1周后均可緩解。本組尚未見嚴(yán)重前房積血、角膜嚴(yán)重水腫、前房大范圍滲出等病例。而術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生率較低，且以白內(nèi)障、眼球萎縮、色素膜炎等并發(fā)癥為主，均及時(shí)予以治療后改善。

綜上所述，810 nm激光TSCP可快速降低難治性青光眼患者眼壓，同時(shí)有視力保護(hù)作用，可減輕患者眼部疼痛程度，同時(shí)早晚期并發(fā)癥發(fā)生率較低，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Effectsof810nmlasertrans-scleralcyclophotocoagulationinthetreatmentofrefractoryglaucoma

SU Luqing1, WANG Jie2, ZHANG Yueling1, and ZHANG Haijiang1.
1.Ophthalmology Department Two of Baoding First Central Hospital of Hebei Province，Baoding 071000, China; 2. Ophthalmology Department of Liangxiang Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing 102488, China

ObjectiveTo observe the effect of 810 nm laser trans-scleral cyclophotocoagulation (TSCP) on the intraocular pressure (IOP) of patients with refractory glaucoma.MethodsThe clinical data of 78 patients (78 eyes) with refractory glaucoma treated with 810 nm laser TSCP in our hospital between April 2014 and June 2016 was analyzed retrospectively. The changes of visual acuity and IOP after surgery were recorded. The degree of eye pain after surgery was observed, and the incidence of related complications was statistically analyzed.Results(1)The success rate of 810nm laser TSCP in 78 patients with refractory glaucoma was 93.59%. (2)1 day after surgery, visual acuity declined in 13 cases, and 1 week after surgery, the number of cases decreased to 11.6 months after surgery, the percentages of patients with unchanged visual acuity, those with improved visual acuity and of patients with decreased visual acuity were 74.36%, 15.38% and 10.26%, respectively. (3)The IOP of patients decreased obviously at 1 day, 1 week, 1 month, 3 months and 6 months after surgery (P<0.05). 1 month, 3 months and 6 months after surgery, IOP of the patients tended to be stable, and was lower than that at 1 day after surgery (P<0.05). (4)VAS scores decreased at different time points after surgery. The scores tended to be stable one to 6 months after surgery and were significantly lower than those at 1 day and 1 week after surgery (P<0.05). (5)The main complication of patients was eye pain, mild inflammation of the anterior chamber was the main complication soon after surgery, and the main complications long after surgery included cataract, atrophy of eyeballs and uveitis.ConclusionsTSCP can reduce IOP and relieve eye pain in patients with refractory glaucoma. The incidence of complications is low and safety can be ensured.

refractory glaucoma; laser; cyclophotocoagulation; intraocular pressure

蘇陸青，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

1.071000，保定市第一中心醫(yī)院眼二科；2.102488 北京，首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院眼科

R775

(2017-06-05收稿 2017-07-12修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)