單肺通氣對心功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響

侯領(lǐng)弟，李占軍，李勝男，楊樹峰，寧新宇

單肺通氣對心功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響

侯領(lǐng)弟1,2，李占軍2，李勝男2，楊樹峰2，寧新宇2

目的探討胸外科手術(shù)中單肺通氣對患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American of society anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，擇期全身麻醉下側(cè)臥位行雙腔氣管插管手術(shù)患者101例。應(yīng)用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。記錄時(shí)間點(diǎn)分別為患者入室后(T0)、插管后仰臥位雙肺5 min(T1)、側(cè)臥位雙肺5 min(T2)、側(cè)臥位單肺5 min(T3)、側(cè)臥位單肺10 min(T4)、側(cè)臥位單肺30 min(T5)、側(cè)臥位單肺60 min(T6)、鼓肺后(T7)、平臥位雙肺5 min(T8)。結(jié)果T0時(shí)MAP、HR高于T2(P<0.05)；T1時(shí)SVR高于T6(P<0.05)；T1、T2時(shí)MAP、HR、CO、CI低于T3(P<0.05)；T3時(shí)MAP高于T4，HR低于T4(P<0.05)；T5時(shí)SpO2最低(P<0.05)；T6時(shí)HR高于T7，MAP、SV低于T7(P<0.05)，余比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論單肺通氣后，患者出現(xiàn)短暫的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，與雙肺通氣時(shí)比較MAP、HR、CO、CI增高，SpO2、SVR減低，但隨著單肺通氣時(shí)間延長，各指標(biāo)逐漸達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)。

單肺通氣；FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)；心功能；血流動(dòng)力學(xué)

單肺通氣(one lung ventilation，OLV)在胸外科手術(shù)過程中可引起多種病理生理學(xué)改變，導(dǎo)致缺氧性肺血管收縮、低氧血癥、炎性反應(yīng)、心輸出量改變等血流動(dòng)力學(xué)變化。維持圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是麻醉醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的問題。近年來，許多研究報(bào)道FloTrac/Vigileo心排量監(jiān)測系統(tǒng)與肺熱稀釋法在評估血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中具有良好的一致性，且在圍術(shù)期的液體管理和目標(biāo)導(dǎo)向治療(goal directed therapy，GDT)方面有重要意義[1]。本研究應(yīng)用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測胸外科手術(shù)中單肺通氣對患者心功能及血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床研究提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇武警總醫(yī)院擇期全身麻醉下側(cè)臥位行雙腔氣管插管手術(shù)患者101例，其中經(jīng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)24例，開胸肺葉切除術(shù)38例，開胸食管癌切除術(shù)39例。年齡18～65歲，平均(58.8±11.97)歲。其中男71例、女30例，平均身高(167.1±6.5)cm，平均體重(62.3±9.4)kg，平均體表面積BSA(1.73±0.15)kg/m2。 ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅱ級，無嚴(yán)重阻塞性或限制性通氣和(或)換氣障礙。排除嚴(yán)重心律失常、使用主動(dòng)脈球囊反搏及左心輔助裝置人工心臟的患者及某些因素導(dǎo)致外周動(dòng)脈持續(xù)收縮或痙攣的患者。

1.2 儀器與方法 入室后對患者進(jìn)行無創(chuàng)血壓、心電圖監(jiān)護(hù)及脈搏氧飽和度監(jiān)測。局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管，穿刺成功后連接FloTrac 傳感器，輸入患者基本信息并調(diào)零。麻醉開始，誘導(dǎo)采用靜脈推注咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg，順式阿曲庫胺0.2 mg/kg，依托咪脂0.3 mg/kg，待患者意識(shí)消失、肌肉松弛后，插入雙腔支氣管導(dǎo)管，聽診器聽診或者觀察患者呼氣末二氧化碳(PetCO2)濃度曲線初步判斷導(dǎo)管位置，后行纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管位置，妥善固定，機(jī)械通氣。設(shè)置雙肺通氣潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，單肺通氣潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率14～16次/min，吸呼比1∶2，加適當(dāng)呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)3～6 cmH2O，即采用保護(hù)性肺通氣策略[2],且保護(hù)性肺通氣策略在預(yù)防術(shù)后急性肺損傷中可起到重要作用[3]。單肺通氣患者吸入氧濃度(FiO2)為100%，雙肺通氣患者FiO2為80%。術(shù)中根據(jù)PetCO2、氧飽和度(SPO2)及動(dòng)脈血?dú)鈾z查結(jié)果調(diào)整機(jī)械參數(shù)。后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)及作為術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液通路。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，持續(xù)靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼。維持七氟醚最小肺泡有效濃度1.0～1.5，呼氣末CO2在35～40 mmHg，但當(dāng)術(shù)中患者血壓較低時(shí)，PetCO2可能并不可靠，此時(shí)應(yīng)通過血?dú)夥治隽私馔馇闆r，避免體內(nèi)CO2潴留[4]。維持血氧飽和度>95%。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中通過FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)?；颊呷胧已雠P位平靜5 min即T0時(shí)刻采集的第一組血壓心率值作為基礎(chǔ)對照值。仰臥位行雙腔氣管插管成功后5 min(T1)采集第二組數(shù)據(jù)。改側(cè)臥位后5 min采集時(shí)間為T2，單肺通氣后5、10、30、60 min采集時(shí)間分別為T3、T4、T5、T6，手術(shù)主要操作步驟結(jié)束，吸痰鼓肺改雙肺通氣后采集時(shí)間為T7。手術(shù)結(jié)束患者改仰臥位后5 min采集時(shí)間為T8。術(shù)中雙肺、單肺通氣期間分別監(jiān)測血?dú)?，用以?jì)算全身血管阻力(systemic vascular resistance，SVR)及其指數(shù)(systemic vascular resistance index,SVRI)，判斷患者全身血管阻力情況。

2 結(jié) 果

T0時(shí)MAP、HR高于T2,T1時(shí)SVR高于T6(P<0.05),患者術(shù)中雙肺通氣時(shí)SVR較單肺通氣時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1、T2時(shí)MAP、HR、CO、CI低于T3(P<0.05)；T3時(shí)MAP高于T4，HR低于T4，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),T5時(shí)SpO2最低(P<0.05),T6時(shí)HR高于T7，MAP、SV低于T7，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

指標(biāo)T0T1T2T3T4T5T6T7T8AP(mmHg)102．2±16．993．4±16．9②88．8±16．1①②107．9±27．099．1±14．6②88．1±11．692．9±10．896．8±17．2④95．3±14．5HR(times/min)80．0±14．775．7±14．2②69．7±11．5①②78．3±14．384．2±14．2②84．8±11．878．3±12．072．6±12．5④70．9±11．8CO(L/min)5．3±1．7②5．1±1．5②6．1±1．76．2±1．75．9±1．46．0±1．65．7±1．65．7±1．6CI(L/min·m2)3．1±3．9②2．9±3．6②3．5±4．43．5±4．43．4±4．23．5±4．23．3±4．13．5±6．0SV(ml/beat)71．6±23．773．7±20．680．5±22．974．7±22．770．7±17．878．5±23．187．7±66．4④82．2±23．9SVI(ml/beat·m2)40．6±12．241．9±10．745．6±10．942．4±11．240．1±8．944．8±11．349．7±36．546．7±12．4SPO2(mmHg)99．7±0．5③99．4±2．5③98．4±3．1③97．6±4．4③95．7±0．298．6±0．6③99．6±1．0③99．9±0．2③SVV(%)12．4±6．010．5±4．76．9±3．17．1±3．57．4±3．97．5±3．97．2±3．39．5±4．4SVR(dynes?sec/cm5)1318．1±356．8④1110．9±272．9SVRI(dyn·s·cm/m2)2263．7±562．91942．26±471．31

注：與T0比較，①P<0.05；與T3比較，②P<0.05；與T5比較，③P<0.05；與T6比較，④P<0.05

3 討 論

OLV是許多胸外科手術(shù)麻醉的常規(guī)操作，OLV期間，一側(cè)肺進(jìn)行通氣，雙側(cè)肺灌注，不可避免引起肺內(nèi)分流，氧合降低，導(dǎo)致低氧血癥。本研究所采集的數(shù)據(jù)中SpO2<95% 者16例，經(jīng)過調(diào)整雙腔支氣管導(dǎo)管位置、吸引清理呼吸道或者調(diào)節(jié)氣囊以維持呼吸道通暢后，SpO2<90% 的仍有3例。麻醉后患者肌肉松弛、膈肌活動(dòng)受限，肺功能余氣量降低20%，通氣量減少。側(cè)臥位單肺通氣時(shí)患者上側(cè)肺通氣量大，而下側(cè)肺血流量多，導(dǎo)致通氣血流比值(V/Q)失調(diào)。此外，開胸后上側(cè)肺萎陷，而血流未相應(yīng)減少，V/Q降低引起進(jìn)一步肺內(nèi)分流。另外，機(jī)體的缺氧性肺血管收縮(hypoxic pulmonary vascular ,HPV)機(jī)制使流經(jīng)上側(cè)萎陷肺的血流量減少，靜脈血摻雜得到緩解，氧分壓逐漸提升。Karzai等[5]發(fā)現(xiàn)，OLV 期間5%～10%的患者可能發(fā)生低氧血癥。術(shù)前肺功能異常，手術(shù)側(cè)肺部及灌注的分布情況是預(yù)測其發(fā)生的重要因素。OLV期間低氧血癥的預(yù)防和治療包括增加FiO2，確定支氣管導(dǎo)管的位置，保證足夠的CO，并采用連續(xù)氣道正壓通氣(constant positive airway pressure,CPAP)模式等[6]。另外，Jung等[7]最新研究發(fā)現(xiàn)，胸外科手術(shù)患者麻醉OLV 15 min后，給予非通氣側(cè)肺輸氧30 min(3 L/min)，術(shù)中低氧血癥發(fā)生率明顯低于未輸氧組(18%與0%，P=0.009)，表明應(yīng)用肺通氣側(cè)輸氧亦可有效預(yù)防低氧血癥，改善動(dòng)脈氧合。

胸外科手術(shù)中對患者容量負(fù)荷的評估是指導(dǎo)液體治療的關(guān)鍵。保持適當(dāng)?shù)囊后w輸注，以達(dá)到最佳的器官灌注，使防止液體過量和優(yōu)化器官灌注之間達(dá)到平衡。然而，在常規(guī)手術(shù)過程中監(jiān)測左室前負(fù)荷尤為困難，因此臨床中用每搏量變異度(stroke volume variation，SVV)等壓力動(dòng)態(tài)參數(shù)間斷反映心臟前負(fù)荷。但本研究結(jié)果中SVV的變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故SVV能否作為胸外科手術(shù)中單肺通氣患者液體治療指標(biāo)仍有待進(jìn)一步研究。

SVR、SVRI代表心臟后負(fù)荷，患者單肺通氣(T6)較雙肺通氣(T1)時(shí)CO、SV、HR值均較高，MAP值低，考慮單肺通氣時(shí)SVR[(1110.92±272.91)dynes-sec/cm5]相對于雙肺通氣時(shí)降低，可適度給予收縮血管藥物。 側(cè)臥位開胸后，剖胸側(cè)胸腔負(fù)壓消失，同時(shí)由于劇烈縱膈擺動(dòng)，靜脈回心血量減少；正壓機(jī)械通氣，肺容量及胸內(nèi)壓均增大，亦降低回心血量。故單肺通氣后導(dǎo)致CO降低。但本研究中T3時(shí)MAP、HR、CO、CI較T2時(shí)MAP、HR、CO、CI均升高，考慮與指標(biāo)參數(shù)受手術(shù)應(yīng)激影響較大，疼痛刺激，手術(shù)因素及患者單肺通氣后SpO2及PaO2下降等因素有關(guān)。Wang等[8]應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測開胸手術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)OLV后CO、HR升高，并在30min后趨于穩(wěn)定狀態(tài)，其結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。

入室后T0時(shí)患者 MAP、HR均高于插管后T2時(shí)MAP、HR的值，考慮與麻醉后SVR降低，麻醉藥物抑制循環(huán)功能及降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。有分析認(rèn)為CI于麻醉誘導(dǎo)后的降低可能與麻醉藥物丙泊酚、咪達(dá)唑侖抑制心肌收縮力有關(guān)，從而降低心排血量[9]。 隨著單肺通氣和麻醉時(shí)間的延長，麻醉逐漸達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，單肺通氣T3MAP到T4MAP時(shí)間段相對降低，而由于CO影響變化不大，HR 可能會(huì)代償性輕度升高。

鼓肺后由單肺通氣轉(zhuǎn)變?yōu)殡p肺通氣，萎陷側(cè)肺膨脹，HPV作用消失，肺血管阻力降低，回心血量增多。V/Q及肺氧合功能均恢復(fù)，故鼓肺后T7時(shí)MAP、SV均較T6時(shí)MAP、SV增高，HR則代償性降低。而Bruin等[10]認(rèn)為，肺膨脹時(shí)較高的壓力過度增加胸內(nèi)壓甚至導(dǎo)致縱隔移位，可減少靜脈回流，甚至導(dǎo)致繼發(fā)性低血壓。術(shù)中患者仰臥位雙肺5 min(T1)與側(cè)臥位雙肺5 min(T2)、鼓肺后雙肺(T7)與仰臥位雙肺5 min(T8)之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即患者體位改變(仰臥位、側(cè)臥位)不影響患者的心功能及血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述，應(yīng)用FloTrac/Vigileo 系統(tǒng)監(jiān)測胸外科手術(shù)單肺通氣期間，麻醉管理由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)患者M(jìn)AP、HR、CO升高，SpO2、SVR降低，通過調(diào)整麻醉管理方式及機(jī)體自身代償作用，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化趨于穩(wěn)定。單肺通氣改為雙肺通氣時(shí)MAP、SV升高，CO變化不明顯，HR代償下降。另外，結(jié)果中仰臥位與側(cè)臥位的改變對血流動(dòng)力學(xué)變化的影響并不明顯[11]。此外，F(xiàn)loTrac/Vigileo系統(tǒng)能夠?yàn)樾赝饪剖中g(shù)提供實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)，優(yōu)化臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和麻醉管理。然而，由于胸外科手術(shù)影響因素較復(fù)雜，其中一些機(jī)制仍不很清楚，尚需進(jìn)一步臨床研究來證明。

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Influenceofonelungventilationoncardiacfunctionandhemodynamicstatus

HOU Lingdi1,2, LI Zhanjun2, LI Shengnan2, YANG Shufeng2, and NING Xinyu2.
1.The Graduate School of Jinzhou Medical Univercity, Jinzhou 121001, China; 2. Department of Anesthesiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039,China

ObjectiveTo evaluate the effect of one lung ventilation (OLV)on patient’s cardiac function and hemodynamic status during thoracic surgery by FloTrac/Vigileo system.MethodsA total of 101 class Ⅰ-Ⅱ adult patients by American Society of Anesthesiologists (ASA) who had undergone the double lumen endotracheal intubation in the lateral position during thoracic surgery were enrolled in this study. Each hemodynamic parameter was recorded by FloTrac /Vigileo system at different time points that included the time before anesthesia induction(T0), 5 min into intubation in the supine position by two lung ventilation (T1) , 5 min after the lateral position by two lung ventilation(T2),5 min after OLV (T3) ,10 min after OLV(T4) , 30 min after OLV(T5), 60 min after OLV(T6) ,after lung inflation (T7),and 5 min after the supine position by two lung ventilation (T8).ResultsMAP and HR were higher at T0than at T2 (P<0.05).SVR was higher at T1than at T6(P<0.05).MAP, HR, CO and CI were lower at T1、T3than at T4(P<0.05). MAP was higher at T2than at T4, and HR was lower at T3than at T4(P<0.05). SpO2was the lowest at T5(P<0.05). HR was higher at T6than at T7, while MAP and SV were lower at T6than at T7(P<0.05).ConclusionsAfter one lung ventilation, patients can experience transient hemodynamic instability, for MAP, HR, CO and CI tend to increase while SpO2and SVR tend to decrease compared with double lung ventilation. However, as the one lung ventilation continues, the indicators gradually become stable.

one lung ventilation; FloTrac /Vigileo monitoring system; cardiac function； hemodynamics

侯領(lǐng)弟，碩士研究生，住院醫(yī)師。

1.121001，錦州醫(yī)科大學(xué)研究生院，2.100039 北京，武警總醫(yī)院麻醉科

寧新宇，E-mail：ningxinyu@sohu.com

R614.2

(2017-05-13收稿 2017-07-16修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)