冠狀動(dòng)脈慢性閉塞患者側(cè)支循環(huán)形成的影響因素分析

廖清池，胡艷麗

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

冠狀動(dòng)脈慢性閉塞患者側(cè)支循環(huán)形成的影響因素分析

廖清池，胡艷麗

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

目的探討冠狀動(dòng)脈慢性閉塞（CTO）患者冠脈側(cè)枝循環(huán)（CCC）形成的影響因素。方法選取冠脈造影提示為CTO病變的78例患者，根據(jù)Rentrop分級(jí)將患者分為CCC良好組（38例）及CCC不良組（40例），采集患者的臨床一般資料、病史、血常規(guī)以及尿酸、脂蛋白（a） （LP（a）））等血生化結(jié)果。采用logistic回歸分析法分析CCC形成的影響因素。結(jié)果與CCC良好組相比，CCC不良組吸煙比例、糖尿病患者比例、血尿酸以及LP（a）水平明顯升高，而大于6個(gè)月心絞痛病程、使用他汀類藥物的患者比例以及淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（L/M）則明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（所有P＜0.05）。logstic回歸分析顯示，吸煙、糖尿病、高尿酸血癥以及LP（a）水平是CTO冠心病患者CCC形成的危險(xiǎn)因素（均OR＞1，P＜0.05）；而6月以上的心絞痛病程、他汀類藥物的使用以及L/M則為CCC形成的保護(hù)因子（OR＜1，P＜0.05）。結(jié)論大于6個(gè)月的心絞痛病程、他汀類藥物的使用以及L/M是CTO患者CCC形成的保護(hù)因素；吸煙、糖尿病、高尿酸血以及高LP（a）水平是CTO患者CCC不良的重要危險(xiǎn)因素。

慢性閉塞病變；冠脈側(cè)枝循環(huán)；影響因素

近年來(lái)嚴(yán)重冠脈狹窄患者逐漸增多，尤其是CTO患者是目前冠脈介入領(lǐng)域最后待攻克的堡壘，治療難度大，預(yù)后差，有幸的是冠脈狹窄嚴(yán)重的患者更易形成側(cè)枝循環(huán)（CCC）[1]。CCC形成過(guò)程即指冠脈嚴(yán)重狹窄后出現(xiàn)新生血管形成或生理狀態(tài)下閉塞的血管重新開(kāi)放，可為冠脈閉塞患者提供類似冠脈搭橋的效果，CCC良好的冠心病患者更少出現(xiàn)心絞痛癥狀、更不易發(fā)生心肌梗死、發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)亦更小，死亡率亦更低[2]，因此良好的CCC對(duì)改善CTO冠心病患者的預(yù)后有著重要的臨床意義。

研究已經(jīng)證實(shí)吸煙、糖尿病、高脂血癥等均為冠心病的重要危險(xiǎn)因素，并且與CCC形成關(guān)系密切，近來(lái)高尿酸血癥、高LP（a）水平亦被認(rèn)為是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究主要探討CTO患者上述危險(xiǎn)因素在CCC形成中的作用，為臨床改善CCC形成提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012.7～2017.4在我院住院行冠脈造影的冠心病患者78例，所有患者經(jīng)冠脈造影均證實(shí)為完全閉塞病變（前降支、回旋支或右冠狀動(dòng)脈），結(jié)合患者病史（如三個(gè)月前有心絞痛）考慮為CTO病變，根據(jù)CCC是否良好分為CCC良好組38例，男20例，女18例，年齡39～79（54.6±15.7）歲；CCC不良組40例，男22例，女18例，年齡40～79（55.3±16.4）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：既往有心臟外科手術(shù)史、瓣膜性心臟病、心力衰竭、炎癥、感染、血液病、腦血管疾病、腫瘤以及多器官嚴(yán)重功能障礙等。患者入院后詳細(xì)詢問(wèn)并記錄病史：主要包括姓名、性別、年齡、身高、體重，心絞痛病程，既往病史：心絞痛或心肌梗死、高血壓、高血脂、糖尿病、高尿酸血癥病史以及吸煙史以及入院前的用藥史（包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、倍他樂(lè)克、硝酸酯類等）。入院后收集血常規(guī)、血糖、血脂、尿酸等血生化指標(biāo)及超聲心動(dòng)圖等輔助資料。本研究實(shí)施前均經(jīng)患者知情同意并獲得本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況評(píng)估

采用Rentrop分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估CCC:0級(jí)：無(wú)可見(jiàn)側(cè)支循環(huán)；1級(jí)：分支血管顯影，而心外膜冠脈未見(jiàn)明顯充盈；2級(jí)：心外膜冠脈部分顯影；3級(jí)：心外膜冠脈完全充盈。Rentrop分級(jí)評(píng)估為0、1級(jí)者納入CCC不良組（n=40），而2、3級(jí)者歸入CCC良好組（n=38）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床一般資料比較

結(jié)果顯示性別、年齡、高血壓無(wú)明顯差異；與CCC良好組比較，CCC不良組吸煙比例、糖尿病患者比例明顯升高，而大于6個(gè)月心絞痛病程以及使用他汀類藥物的患者比例則明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較 [n（%）]

2.2 兩組患者血生化結(jié)果比較

與CCC良好組比較，CCC不良組血尿酸以及LP（a）水平明顯升高，而淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（L/M）則明顯降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血生化結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者血生化結(jié)果比較（±s）

注：與CCC良好組比較，*P＜0.05

組別 n 血尿酸（umol/L） LP（a）（mg/dL） L/M CCC良好組 38 422.1±33.5 18.2±5.6 4.8±1.6 CCC不良組 40 498.6±48.78* 37.4±7.8* 2.7±1.1*

2.3 CTO患者CCC形成的影響因素logistic回歸分析

logistic回歸分析顯示，吸煙、糖尿病、高尿酸血癥及LP（a）水平是CTO冠心病患者CCC形成的危險(xiǎn)因素（均OR＞1，P＜0.05）；而6月以上的心絞痛病程、使用他汀類藥物以及L/M則為CCC形成的保護(hù)因子（OR＜1，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 CTO患者CCC形成的影響因素logistic回歸分析

3 討 論

CTO病變患者介入治療難度大，不少患者選擇內(nèi)科保守治療，尤其對(duì)于那些冠脈側(cè)枝循環(huán)功能良好的CTO患者，內(nèi)科保守治療亦可明顯緩解患者癥狀，較長(zhǎng)時(shí)間維持較好的心功能，心肌梗死發(fā)生率低[3]。因此識(shí)別CTO患者CCC形成的影響因素，從而采取相應(yīng)措施控制相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)該類患者有很大的臨床意義。本研究結(jié)果顯示CCC良好組大于6個(gè)月以上的心絞痛病程以及入院前有他汀類藥物使用史的患者比例較CCC不良組明顯升高，提示心絞痛病程及使用他汀類藥物有利于CCC形成，其機(jī)制可能與缺血預(yù)適應(yīng)以及他汀類藥物改善冠脈血管內(nèi)皮功能不全有關(guān)，血管內(nèi)皮功能完整是形成CCC的關(guān)鍵因素之一。本研究還發(fā)現(xiàn)吸煙及糖尿病是CCC形成的危險(xiǎn)因素，可能與其損害內(nèi)皮功能有關(guān)。因此對(duì)于CTO患者積極戒煙、控制血糖，及時(shí)應(yīng)用他汀類藥物有利于促進(jìn)CCC形成，減少心力衰竭及心肌梗死的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后。

近來(lái)研究證實(shí)高尿酸血癥是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低尿酸水平可有效降低冠心病心血管事件的發(fā)生，然而高尿酸血癥導(dǎo)致心血管不良事件的具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步明確。有研究者以冠心病為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥與CCC形成關(guān)系密切[4]。本研究以CTO患者為研究對(duì)象發(fā)現(xiàn)CCC不良組尿酸水平明顯升高，logistic回歸分析顯示尿酸水平為CCC形成不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高尿酸血癥有可能通過(guò)抑制CCC形成而惡化冠心病患者預(yù)后。因此控制高尿酸血癥有利于改善CTO患者的預(yù)后。

血脂代謝紊亂以為冠心病的最重要危險(xiǎn)因素之一，然而血脂紊亂與CCC形成的關(guān)系研究結(jié)論尚不一致。近年來(lái)，脂蛋白（a）作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素逐漸引起研究者的關(guān)注。本研究logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)脂蛋白（a）是CCC形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高密度脂蛋白、低密度脂蛋白則與CCC形成無(wú)明顯相關(guān)。這與其他研究者的結(jié)論一致[5]。

資料表明CCC形成最重要的影響因素為冠脈血管的狹窄程度，本研究結(jié)果顯示CCC良好組病例數(shù)更多，可能與我們選擇的病例為CTO有關(guān)，提示缺血缺氧環(huán)境有利于CCC形成。近來(lái)有關(guān)炎癥致血管新生的研究成為熱點(diǎn)[6]，研究表明炎癥性血管新生為高血壓病患者頸動(dòng)脈斑塊破裂的重要危險(xiǎn)因素。然而對(duì)于CTO患者來(lái)說(shuō)這種炎癥性血管新生致CCC形成則具有重要臨床意義。血液中淋巴細(xì)胞以及單核細(xì)胞數(shù)反映體內(nèi)炎癥狀況，研究表明其與CCC形成關(guān)系密切[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)CCC形成良好組淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值明顯升高，logistic回歸分析顯示該比值是CCC形成的有利因素，這與既往研究不完全一致，考慮與我們選擇的研究對(duì)象為CTO患者以及樣本量有關(guān)。

本研究結(jié)果表明心絞痛病程、他汀類藥物的使用以及淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值是CCC形成的保護(hù)因素，而吸煙、糖尿病、高尿酸血癥以及高脂蛋白（a）水平是是CCC形成不良的重要危險(xiǎn)因素，鑒于CCC不良的CTO冠心病患者有并發(fā)更高急性冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此識(shí)別這些患者CCC形成的危險(xiǎn)因素并采取積極措施進(jìn)行干預(yù)顯得十分重要。

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ISSN.2095-8242.2017.061.11935.02

本文編輯：吳 衛(wèi)