35例正常分娩中肩難產(chǎn)的臨床特點和治療體會

石靈娟

（如皋市仁愛醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 如皋 226500）

35例正常分娩中肩難產(chǎn)的臨床特點和治療體會

石靈娟

（如皋市仁愛醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 如皋 226500）

目的對正常分娩肩難產(chǎn)的臨床特點進行分析，總結(jié)臨床治療體會。方法將近年來收治的正常分娩肩難產(chǎn)產(chǎn)婦25例列入觀察組，對其肩難產(chǎn)原因及臨床治療情況進行分析；同時隨機選取正常順利分娩產(chǎn)婦35例列入對照組，比較兩組的產(chǎn)程時間、軟產(chǎn)道損失率和產(chǎn)后出血等相關(guān)指標(biāo)，總結(jié)肩難產(chǎn)的臨床診療體會。結(jié)果正常分娩肩難產(chǎn)臨床原因為巨大兒、盆骨狹窄、過期妊娠和妊娠糖尿病等，本組中正常分娩肩難產(chǎn)組經(jīng)適當(dāng)治療處理后孕婦及新生兒均健康出院。兩組產(chǎn)婦的相關(guān)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對于正常分娩肩難產(chǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)前做好肩難產(chǎn)高危指標(biāo)的檢查，合理選擇助產(chǎn)技術(shù)，做好預(yù)防對策，保證母嬰健康。

正常分娩肩難產(chǎn)；臨床原因；臨床治療；分析

隨著近年來人們生活條件的改善，胎兒的體重也在逐漸增加，因而孕婦生產(chǎn)時出現(xiàn)巨大兒、肩難產(chǎn)的頻率也明顯提高，倘若不能對正常分娩肩難產(chǎn)問題進行有效治療和處理，將會引發(fā)嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，包括新生兒窒息、鎖骨骨折、肺炎、顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)損傷；產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血、子宮破裂以及軟產(chǎn)道損傷等等[1]。因而在臨床工作當(dāng)中，醫(yī)護人員應(yīng)對此類問題進行仔細(xì)觀察，及時掌握臨床治療、處理方法，以便維護產(chǎn)婦和新生兒生命健康。為對正常分娩肩難產(chǎn)的臨床情況及治療進行分析，本文回顧性分析我院婦產(chǎn)科近年來收治的正常分娩肩難產(chǎn)產(chǎn)婦35例臨床資料，隨機選取正常順利分娩產(chǎn)婦30例臨床資料，以此作為研究對象進行分析，對正常分娩肩難產(chǎn)的原因及治療方法進行探討，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院婦產(chǎn)科2012年1月～2016年12月間收治的正常分娩肩難產(chǎn)產(chǎn)婦35例臨床資料，作為研究對象，列入觀察組；產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均（26.8±3.7）歲；孕周37～41周，平均（39.2±0.9）周；胎兒體重3120～3950g，平均（3685±34.6）g。同時隨機選擇同期在我院婦產(chǎn)科住院正常順利分娩產(chǎn)婦35例臨床資料，列入對照組；產(chǎn)婦年齡19～35歲，平均（26.6±3.8）歲；孕周38～41周，平均（39.3±0.9）周；胎兒體重3115～3960g，平均（3692±35.4）g。比較兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周，胎兒大小等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇

臨床當(dāng)中，順利分娩胎兒需是先娩出胎兒的頭部，接著胎肩恥骨聯(lián)合處嵌頓，之后采用以往常規(guī)的助產(chǎn)方式不能使產(chǎn)婦順利娩出胎兒。胎兒頭部娩出至全部的時間間隔在60秒以上，則說明出現(xiàn)肩難產(chǎn)，此時應(yīng)根據(jù)情況采取相應(yīng)的治療處理對策。排除產(chǎn)婦骨盆和產(chǎn)道異常，母嬰并發(fā)癥及合并癥等產(chǎn)科異常。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 對產(chǎn)婦的一般情況進行分析，以總結(jié)肩難產(chǎn)原因。對兩組產(chǎn)婦第一二產(chǎn)程、軟產(chǎn)道損傷情況以及出血情況進行分析；運用B超預(yù)測胎兒的體重、雙頂徑、股骨長度、身長、頭圍，分析高危因素。肩難產(chǎn)的臨床治療處理要點是通過雙肩徑減小或盆骨空間增大的方式松解胎肩。主要有以下幾種方法[2]：①會陰側(cè)切術(shù)：有效降低軟產(chǎn)道損傷的發(fā)生幾率，使盆骨空間有效增加。②恥骨上加壓法：直接對前肩上方進行加壓，并將其推至恥骨聯(lián)合下，或是側(cè)方施壓，以此內(nèi)收胎肩，從而使雙肩徑有效減小，加快胎兒的順利娩出。③屈大腿法：指導(dǎo)產(chǎn)婦盡量屈曲大腿并貼近腹部，此種方法可使產(chǎn)婦盆骨入口始終處于垂直產(chǎn)力位置，有效減低分娩產(chǎn)力；亦可恥骨聯(lián)合向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)，拉直腰椎，使盆骨入口平面有效增加，進而使鑲嵌前肩松解，此種方法的有效率較高。④旋肩法：手術(shù)操作時，可使用一手指或二手指將胎兒按照順時針的方向推動后肩，使其順時針旋轉(zhuǎn)180°，最終使雙肩徑處于骨盆斜徑。

1.3.2 對照組 按照產(chǎn)科順產(chǎn)的操作常規(guī)進行。

1.4 觀察指標(biāo)

分別觀察和記錄兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時間和第二產(chǎn)程時間，統(tǒng)計軟產(chǎn)道損傷發(fā)生率，以及產(chǎn)后2小時的出血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計數(shù)資料以（n，%）表示，組間用x2比較；計量資料以表示，組間用t 檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肩難產(chǎn)原因

觀察組的25例產(chǎn)婦中，正常分娩肩難產(chǎn)臨床原因為巨大兒（15例，60.0%）、盆骨狹窄（4例，16.0%）、過期妊娠（4例，16.0%）、妊娠糖尿?。?例，4%）。

2.2 相關(guān)指標(biāo)比較

兩組產(chǎn)婦及新生兒均健康出院，未發(fā)生孕產(chǎn)婦和新生兒死亡的病例。觀察組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時間較對照組明顯縮短，軟產(chǎn)道損傷率明顯降低，產(chǎn)后2小時出血量明顯減少，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

3.1 肩難產(chǎn)的研究背景

肩難產(chǎn)是指胎頭娩出后，胎兒的前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方的骨盆入口處，使用常規(guī)的臨床助產(chǎn)手法仍不能成功娩出胎兒雙肩，或胎頭娩出至胎體娩出的時間大于等于60秒，或需采用產(chǎn)科輔助手法以娩出胎肩者，是產(chǎn)科較為少見的急危重癥之一[3]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平的提高，生活習(xí)慣的改變，晚婚晚育的比例的不斷上升等因素，妊娠期糖尿病、高血壓病等合并癥和巨大兒的發(fā)生率越來越高。肩難產(chǎn)雖然發(fā)生概率不算高，但是一旦發(fā)生，如果貽誤時機或處理不當(dāng)，對孕婦和胎兒都會造成很大的傷害。對產(chǎn)婦最常見的并發(fā)癥有第二產(chǎn)程延長、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、感染、泌尿系及陰道直腸瘺等；對胎兒的影響是鎖骨骨折、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、吸入性肺炎等，嚴(yán)重時可造成圍產(chǎn)兒死亡。因此，產(chǎn)科臨床的應(yīng)急處理經(jīng)驗和手法顯得非常重要。

3.2 加強孕期監(jiān)測工作

產(chǎn)前進行B超、妊娠圖檢測，對高危因素孕婦選擇剖腹產(chǎn)。臨床檢測時，需增加肩難產(chǎn)的高危預(yù)測指標(biāo)，包括巨大兒、盆骨狹窄、過期妊娠、妊娠糖尿病等[4]。對胎兒的體重及肩難產(chǎn)情況進行分析，倘若兩種情況均存在，則與產(chǎn)婦自己和家屬商量剖腹產(chǎn)事宜。一般情況下，胎兒體重在4000 g可正常分娩，國外定義巨大兒的標(biāo)準(zhǔn)4500 g以上，但國內(nèi)臨床研究發(fā)現(xiàn)，有較大部分4500 g以上的胎兒可順利娩出，因而不被作為診斷標(biāo)準(zhǔn)；而妊娠糖尿病產(chǎn)婦腹中巨大兒的軟組織較厚，體型不勻稱，對該類產(chǎn)婦施以剖腹產(chǎn)手術(shù)能夠有效避免百分之八十以上的肩難產(chǎn)問題，在臨床上的應(yīng)用頻率也較高。

3.3 合理選擇助產(chǎn)技術(shù)

臨床上一旦遇上肩難產(chǎn)的緊急情況，助產(chǎn)人員應(yīng)掌握各種產(chǎn)科并發(fā)癥的診斷水平和處理經(jīng)驗，沉著冷靜、果斷實施。對于沒有高危因素的產(chǎn)婦，醫(yī)護人員應(yīng)常規(guī)進行助產(chǎn)，正確指導(dǎo)產(chǎn)婦呼吸，保存體力；第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力，胎兒娩出頭部后，應(yīng)等待胎兒頭部自動外回轉(zhuǎn)，不應(yīng)對宮底施加壓力，以此避免可能出現(xiàn)的鎖骨骨折以及前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合處[5]；巨大兒應(yīng)在胎兒頭部娩出后指導(dǎo)產(chǎn)婦盡量屈曲大腿并貼近腹部，恥骨聯(lián)合向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)，拉直腰椎，使盆骨入口平面有效增加，進而使鑲嵌前肩松解，加快胎肩娩出。

綜上所述，肩難產(chǎn)是臨床產(chǎn)科中較常見的一種分娩并發(fā)癥和急危重癥。在臨床產(chǎn)科工作中，應(yīng)加強孕期監(jiān)測工作，及早發(fā)現(xiàn)預(yù)測肩難產(chǎn)高危因素；接產(chǎn)中應(yīng)加強監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)肩難產(chǎn)的發(fā)生，及時采取合理的應(yīng)急處理措施，有效避免肩難產(chǎn)情況出現(xiàn)，改善妊娠結(jié)局，保證母嬰健康。

[1] 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M](第7版).北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:186-191.

[2] 寧飛燕.肩難產(chǎn)35例預(yù)防及處理臨床分析[J].中國婦幼保健,2012,35(27):949-950.

[3] 曹曉菊.肩難產(chǎn)10例臨床分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2013,24(12):1533-1534.

[4] 劉穎珺.肩難產(chǎn)23例的助產(chǎn)體會[J].河南外科學(xué)雜志,2011,17(3):75-76.

[5] 何玉甜,陳敦金.肩難產(chǎn)的診斷與治療[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(1):64-66.

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ISSN.2095-8803.2017.24.084.02