介入治療高位惡性膽道梗阻24例

常浩生，王 晨，陳素芬，聶 勇，黃建峰

介入治療高位惡性膽道梗阻24例

常浩生1，王 晨2，陳素芬1，聶 勇1，黃建峰1

高位膽道梗阻；惡性；介入

高位膽道梗阻一旦出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、消化系統(tǒng)等癥狀，多已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，或因其并發(fā)癥及病死率高而放棄手術(shù)。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，高位膽道梗阻的內(nèi)支架治療已成為重要的治療方式[1]。高位惡性膽道梗阻的多支架技術(shù)及支架后的綜合治療，較好地解決了膽汁的引流，可防止肝功能進(jìn)一步損害，同時(shí)多種手段的綜合運(yùn)用提高了患者的生存質(zhì)量。武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院2014-01至2016-09綜合運(yùn)用多種介入技術(shù)治療高位膽道梗阻24例，取得良好的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014-01至2016-09共收治高位膽道梗阻30例，其中男19例，女11例；年齡47～76歲，平均67.5歲。臨床診斷為肝門部膽管癌11例，原發(fā)性肝癌8 例，結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3例，胃癌術(shù)后肝門轉(zhuǎn)移2例，胰腺癌肝門轉(zhuǎn)移 5例，膽囊癌累及肝門1例。全部患者術(shù)前均行CT或MRI檢查，提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，梗阻部位位于肝門部，經(jīng)皮膽管造影證實(shí)梗阻部位位于左右膽管及肝總管匯合處。其中BismuthⅠ型 5例，Ⅱ型 3例，Ⅲ型 10例(Ⅲa 6例，Ⅲb 4 例)，Ⅳ型12例。定性診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)及影像學(xué)檢查，其中21例有病理學(xué)結(jié)果。本組所有患者均經(jīng)肝膽外科會(huì)診后排除外科手術(shù)可能。有6例僅單純行右肝/左肝的PTCD，其中放棄進(jìn)一步治療4例，2例因肝門部腫瘤生長無法行支架置入，共24例行介入治療。

1.2 治療方法 全組患者根據(jù)影像學(xué)資料，首次治療均采取內(nèi)外引流的方式，在內(nèi)外引流3～5 d后依據(jù)患者黃疸緩解情況予以膽道支架置入或單純行內(nèi)外引流(圖1A)。對于可行膽道支架的患者，在引流管置入1周后行膽道造影，見支架擴(kuò)張良好、膽管通暢，拔出引流管，并根據(jù)患者肝功能及全身情況給予動(dòng)脈灌注治療。(1)抗生素治療：術(shù)前如果疑有膽道感染，使用適當(dāng)?shù)目股匾淮涡造o脈點(diǎn)滴或靜脈推注。(2)確定穿刺路徑：術(shù)前通過肝膽增強(qiáng)CT或MRI等影像學(xué)資料，結(jié)合患者的原發(fā)疾病，判斷膽管梗阻的部位及受累情況。根據(jù)影像學(xué)資料初步制定治療方案即采用單側(cè)引流或雙側(cè)引流?；颊哐雠P位，對于本組患者擬行單通道支架置入的，在透視下選右側(cè)第7～10肋間腋中線處穿刺右肝管。水平刺向第T11或T12右緣2 cm，使用5 m1注射器注入稀釋的造影劑，邊注入邊緩慢后撤穿刺針，直至膽道顯影。膽道穿刺成功后，選注入5～10 ml稀釋的造影劑，使肝內(nèi)膽管顯影，以0.018 inch導(dǎo)絲置換3F套管針，經(jīng)外套管行膽管造影。根據(jù)膽管梗阻的部位程度分別選擇外、內(nèi)外引流，或置入膽道內(nèi)支架。對于部分?jǐn)M行雙側(cè)入路的患者，根據(jù)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況，在CT引導(dǎo)下經(jīng)劍突下稍偏左側(cè)入路穿刺左肝管。左側(cè)肝管穿刺成功后保留0.018 inch導(dǎo)絲，將患者轉(zhuǎn)移至DSA下建立左側(cè)入路。選擇CT引導(dǎo)下穿刺是由于左肝肝實(shí)質(zhì)較薄，肝管及血管位置表淺，盲穿可能會(huì)引起多次穿刺造成的膽道出血等損傷。同時(shí)應(yīng)避免垂直穿刺，穿刺針與左肝管長軸成60°左右，這樣支架置入通道相對較長。(3)充分引流：通常在支架置入前先行膽道引流3～5 d待濃縮的膽汁排出及炎性水腫減輕后再將導(dǎo)絲送入十二指腸，更換為內(nèi)外引流。在充分引流并明確梗阻部位后，再行內(nèi)支架置入(圖1B)。(4)支架置入：根據(jù)患者的影像學(xué)特征可采用T形或Y形支架置入術(shù)(圖1C)。

圖1 高位惡性膽道梗阻肝臟造影

A.腫瘤侵犯左右肝管，B.雙穿刺從左右肝管置入超滑導(dǎo)絲至十二指腸,C.經(jīng)雙側(cè)穿刺入路置入雙支架，使支架呈Y形

1.3 療效觀察 (1)有效：黃疸迅速消退，1周內(nèi)TBIL下降1/3以上，或2周內(nèi)降至50%以上或膽管炎患者3 d體溫、血象恢復(fù)正常者；(2)一般：1周內(nèi)TBIL下降不足1/3，2周內(nèi)降至50%以下或膽管炎患者3 d內(nèi)體溫、血象波動(dòng)；(3)無效：黃疸幾乎不改變甚至上升，或體溫、血象顯著升高。門診及電話隨訪黃疸消退時(shí)間，支架通暢時(shí)間和生存時(shí)間。支架通暢時(shí)間為支架置入至支架阻塞或患者死亡時(shí)間，生存時(shí)間為自支架置入直至患者死亡時(shí)間。觀察術(shù)后1周患者各項(xiàng)生化指標(biāo)，包括血清總膽紅素、血清直接膽紅素、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清堿性磷酸酶。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以抗炎、保肝治療。對于肝功能恢復(fù)較好，黃疸消退理想的患者行肝動(dòng)脈灌注化療，針對原發(fā)病進(jìn)行治療。支架置入后一般保留引流管1～2周，通過造影復(fù)查支架擴(kuò)張良好，膽汁通過順暢者拔出引流管。

2 結(jié) 果

2.1 治療情況 24例均成功行內(nèi)外引流加膽道支架置入術(shù)，共置入支架38枚。其中有15例給予雙側(cè)膽管同時(shí)置入支架。引流管于支架置入1周左右拔除。3例術(shù)后出現(xiàn)膽道感染，3例術(shù)后出現(xiàn)膽道出血，2例術(shù)后 3～4個(gè)月出現(xiàn)支架堵塞，再次行PTCD或支架置入術(shù)，平均生存6.7個(gè)月。所有支架均為裸支架，支架長度40～80 mm，直徑6～10 mm。支架放置時(shí)其兩端超過病變各1 cm。支架放置后根據(jù)其暢通情況，決定是否用球囊擴(kuò)張。支架放置完成后繼續(xù)給予外引流管引流5～7 d，根據(jù)造影情況決定是否拔出內(nèi)外引流管。減黃滿意率62.3%(15例)，一般8.3%(2例)，無效29.2%(7例)。術(shù)后并發(fā)膽道感染3例，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。

2.2 生化指標(biāo) 所有患者在術(shù)后1周其肝功能均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.3 隨訪情況 本組隨訪21個(gè)月，有2例在3～4個(gè)月發(fā)生膽道再狹窄，再狹窄率8.3%。本組生存時(shí)間1～10個(gè)月，中位生存時(shí)間8.7個(gè)月。生存6個(gè)月以上12例，生存率50.0%。

表1 高位惡性膽道梗阻24例術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)變化比較 (n=24；

注：TB.血清總膽紅素； DB.血清直接膽紅素； ALT.血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶； AST.血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AKP.血清堿性磷酸酶

3 討 論

高位惡性膽道梗阻患者，發(fā)病初期一般有鞏膜、皮膚黃染癥狀，往往還有皮膚瘙癢和食欲缺乏、惡心、嘔吐、精神狀態(tài)差等其他癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間[2]。因發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已失去外科手術(shù)的時(shí)機(jī)，所以盡快、有效地減黃挽救肝功能成為當(dāng)務(wù)之急。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流是對梗阻性黃疸的一種姑息性方法。有研究表明，姑息膽道引流治療晚期肝門部膽管癌致梗阻性黃疸是重要選擇[3]。患者血清ALT、AST、TBIL和DBIL水平在術(shù)后1周改善明顯，是不能手術(shù)切除的惡性梗阻性黃疸治療首選方法[4]，具有操作簡便、患者痛苦少、并發(fā)癥少、減黃效果顯著等特點(diǎn)。結(jié)合支架置入可迅速的恢復(fù)膽汁的肝腸循環(huán)，同時(shí)術(shù)后予以介入栓塞可充分改善肝功能，提高生存質(zhì)量。

筆者肝門部惡性膽道梗阻支架置入體會(huì)主要有：(1)選擇正確穿刺的部位，確定單側(cè)或雙側(cè)穿刺。對于部分特殊解剖學(xué)變異或條件無法立即實(shí)施的患者，在CT引導(dǎo)下行穿刺定位，然后再至DSA下行引流管的置入不失為一種可靠的辦法。(2)穿刺針要細(xì)，盡量減少穿刺次數(shù)。在一時(shí)無法判斷穿刺針尖和膽管的關(guān)系時(shí)，可多角度旋轉(zhuǎn)造影機(jī)，多方位判斷膽管和穿刺針的關(guān)系。這一點(diǎn)對初學(xué)者尤為重要，可盡量避免發(fā)生膽道出血的可能。穿刺點(diǎn)多選擇二、三級膽管，以便導(dǎo)管導(dǎo)絲在膽管系統(tǒng)操作時(shí)有較多的余地。同時(shí)穿刺針與穿刺膽管之間的角度盡量呈銳角，以方便導(dǎo)絲在膽管內(nèi)操作。在置入穿刺套件進(jìn)入膽管向膽總管走行時(shí)，切忌蠻力，在膽管拐彎時(shí)盡早將鋼芯擰松，將引流管邊旋轉(zhuǎn)邊送入，多可將引流管越過狹窄段。否則有引起膽道出血或膽瘺的可能。(3)支架置入時(shí)，如為多支架置入，經(jīng)兩側(cè)PTCD通道同時(shí)向膽總管置入支架，使支架間呈Y形。支架釋放時(shí)應(yīng)注意兩支架的位置關(guān)系，盡量同步釋放，避免先釋放的支架因完全膨脹而影響或壓迫后釋放支架的釋放和膨脹。在使用此技術(shù)時(shí)支架置入前應(yīng)多角度造影顯示兩側(cè)膽管的匯合處，確保左肝管支架的近心端位于左肝管內(nèi)。采用右側(cè)單通道支架置入時(shí)應(yīng)確保支架上端盡量超過梗阻段2～3 cm，并放置于左右肝管的匯合部。(4)在放置引流管時(shí)應(yīng)保證至少有2 ～4個(gè)側(cè)孔位于狹窄段的上方，同時(shí)還應(yīng)保證引流管孔位于肝內(nèi)膽管。必要時(shí)可人工沿引流管長徑螺旋形剪開引流管增加側(cè)孔。還應(yīng)注意應(yīng)將引流管頭端盤曲在肝總管或膽總管內(nèi)。

肝門部惡性膽道梗阻支架置入并發(fā)癥防治：(1)膽道出血是較嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥，常因反復(fù)穿刺或置管不當(dāng)所致。在選擇穿刺的膽管分支應(yīng)盡量是外圍分支，且長軸應(yīng)與穿刺路線盡量保持最小銳角，這樣可減少門靜脈損傷的可能性。本組未發(fā)生膽道出血情況。(2)膽道感染是PTCD術(shù)后常見的并發(fā)癥，可引起肝腎功能損害，嚴(yán)重者并發(fā)多臟器功能衰竭。多由于膽道梗阻，膽汁引流不暢膽道內(nèi)壓力升高，病原菌滋生引起。同時(shí)引流管或支架等異物留存、膽道反復(fù)穿刺等均是其發(fā)生的原因[5]。因此，本組在術(shù)前常規(guī)應(yīng)用膽汁內(nèi)濃度較高的廣譜抗生素，但仍有3例發(fā)生膽道感染。(3)支架置入后腫瘤仍在繼續(xù)生長，腫瘤組織大多通過支架的金屬網(wǎng)眼持續(xù)浸潤生長或縱向侵犯超出支架兩端導(dǎo)致支架堵塞，并且金屬支架刺激膽管內(nèi)膜過度增生，也可導(dǎo)致支架堵塞[6，7]。有50%以上術(shù)后患者可因膽泥形成等因素出現(xiàn)支架再狹窄，成為黃疸復(fù)發(fā)的主要原因[8]。本組僅2例發(fā)生再狹窄。

對于合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移并不能手術(shù)切除或身體條件欠佳者，在膽汁充分引流，肝功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上可給予TACE治療以控制腫瘤的發(fā)展。對于孤立性腫瘤并且腫瘤直徑不超過4 cm的患者再聯(lián)合射頻消融治療，以盡量減少載瘤負(fù)荷。本組有9例行氟尿嘧啶+健澤+亞葉酸鈣行介入化療，有2例行肝腫瘤射頻消融+介入化療，中位生存期為8.7個(gè)月。本組因樣本量較小，還有待于進(jìn)一步隨訪觀察，下一步將對綜合性的治療手段繼續(xù)進(jìn)行研究，努力延長患者生命。

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常浩生，碩士研究生，主治醫(yī)師。

1.100036，武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院外一科；2.832000，新疆石河子市人民醫(yī)院血管外科

R815

(2017-05-11收稿 2017-08-22修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)