超聲與X線定位行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術的臨床效果比較

王 清，呂建林*

（南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 211100）

超聲與X線定位行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術的臨床效果比較

王 清，呂建林*

（南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 211100）

目的通過比較超聲與X線定位行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術的臨床效果，探討最佳經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石方式。方法 選取我院2013年4月～2017年2月收治的行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術患者52例，在患者知情同意的情況下，依不同的定位方法隨機均分為超聲組和X線組各26例，比較兩組患者一次穿刺成功率、皮腎通道建立時間、發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)及術后結石殘留例數(shù)。結果 超聲組患者一次穿刺成功率、皮腎通道建立時間、發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)及術后結石殘留例數(shù)均顯著優(yōu)于X線組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 選擇經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎臟結石時，應首選超聲定位的方式，可提高臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者的恢復。

超聲定位；X線定位；經(jīng)皮腎鏡鈥激光；碎石

腎臟結石屬于泌尿系統(tǒng)多發(fā)病與常見病，有些地區(qū)腎臟結石發(fā)病率約占整個泌尿外科患者的50%[1]。目前臨床上治療腎臟結石的方法較多，如藥物治療、體外超聲波碎石、腹部手術取石等，其中經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）因其具有安全可靠、創(chuàng)傷小，操作簡單等特點，被越來越多的運用到臨床碎石治療中。目前臨床操作過程中PCNL常用的定位方法有超聲定位、X線定位、CT定位，而采取何種定位方式來建立有效的皮腎通道是治療成功的關鍵與前提[2-3]，因而采取哪種定位方法以提高PCNL臨床效果正越來越被泌尿外科醫(yī)師所重視。作者比較了超聲與X線定位行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術的臨床效果，旨在探討最佳經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石方式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年4月～2017年2月收治的行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術患者52例，以上患者均采取經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術治療，在患者知情同意且自愿的情況下分別采取超聲定位與X線定位，采取超聲定位患者26例分為超聲組，其中男16例，女性10例，年齡23～64歲，平均（41.6±6.4）歲，平均病程（18.3±5.7）個月，平均結石直徑（2.4±1.2）cm，單發(fā)性結石8例，多發(fā)性結石18例，輕度腎積水5例，中度腎積水12例，重度腎積水9例；采取X線定位患者26例分為X線組，其中男性15例，女性11例，年齡25～62歲，平均年齡（43.1±6.8）歲，平均病程（20.1±6.2）個月，平均結石直徑（2.6±1.3）cm，單發(fā)性結石7例，多發(fā)性結石19例，輕度腎積水6例，中度腎積水10例，重度腎積水10例。兩組入選的腎臟結石患者在年齡及性別組成、平均病程時長、結石平均大小、病變嚴重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 臨床治療方法

患者采取硬膜外麻醉的方式，輸尿管置管完成后將腹部墊高取俯臥位。超聲組患者于12肋下緣用超聲探頭緊貼皮膚仔細檢查腎臟以及腎臟周圍臟器，同時定位結石所在的腎盞。經(jīng)輸尿管導管向腎盂內注水，令腎盂積水后于縱切面沿超聲穿刺引導線，用18G腎穿刺針穿刺結石所在的腎盞并穿刺至結石表面，當拔除針芯時有尿液流出則提示穿刺針已進入到腎盂內，從穿刺針內往腎盂內置入導絲。順導絲以腎筋膜擴張器擴張穿刺通道，以2F遞增擴張至F16，留置F16的塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。X線組患者行C臂X線機引導下透視結石所在位置，用不透光標記物定出結石投影的體表位置。于第12肋下緣與腋后線交點作為穿刺點。于透視下對結石穿刺，若確認穿刺針進入腎盂后將導絲逐步擴張至F16，留置F16的塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎通道。若患者需要，可通過輸尿管向腎盂內注入造影劑。在皮腎取石通道內置入。輸尿管鏡以及鈥激光光纖，也可對準結石粉碎，碎石后將碎石取出，在輸尿管內放置雙J管。

1.3 臨床觀察比較方法

記錄兩組患者治療過程中一次穿刺成功率、皮腎通道建立時間、發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)及術后結石殘留例數(shù)，出現(xiàn)并發(fā)癥情況包括:腎周積液、損傷胸膜腔、腎臟靜脈損傷及腎盂穿孔等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.3統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗；計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

超聲組患者一次穿刺成功率92.3%高于X線組患者一次穿刺成功率69.2%，一次穿刺成功例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲組患者皮腎通道建立時間短于X線組患者皮腎通道建立時間，皮腎通道建立時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲組患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)少于X線組患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；超聲組患者術后結石殘留例數(shù)少于X線組患者術后結石殘留例數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床效果比較

3 討 論

隨著社會的進步與醫(yī)療的發(fā)展，人們對于醫(yī)療質量的要求不斷提高，因而微創(chuàng)治療的方式被越來越多的患者所接受。傳統(tǒng)開放手術治療腎臟結石的方式不僅臨床療效不理想而且術后患者并發(fā)癥多，且患者痛苦大，恢復時間長。目前腎臟結石的發(fā)病率顯著高于輸尿管結石與膀胱結石的發(fā)病率，同時發(fā)病呈現(xiàn)出年輕化、復雜化的特點[4]。因而采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術這種微創(chuàng)治療的方式已成為臨床碎石治療首選方式。臨床操作中，適合的穿刺點及準確定位穿刺并建立皮腎通道是PCNL成功的關鍵[5]。

臨床上目前建立皮腎通道常用的方式有超聲定位、X線定位、CT定位，而由于CT定位費用較高而難于廣泛推廣。X線定位不能反映穿刺路徑的結構、腎臟實質厚度、入針的深度以及入針的角度參數(shù)；加之X線定位屬于二維平面圖像，缺乏對腎臟內結石與腎臟內集合系統(tǒng)三維立體的體現(xiàn)；同時C臂X線機操作復雜，容易受到手術床的干擾，并對醫(yī)務人員及患者造成輻射危害。相較于以上定位方式的不足，超聲定位具有以下的優(yōu)點[6]:（1）超聲定位下可顯示出穿刺針尖狀態(tài)，可顯著提高一次穿刺成功率；（2）超聲定位下可顯示出腎臟內的血管分布情況，利于避開腎臟內血管密集區(qū)域，這也減少了患者術中與術后出血；（3）超聲定位下可用橫斷面尋找距離目標腎盞的最短距離，這樣可避免結腸與腎蒂的損傷；（4）超聲定位下可測量出皮膚至目標腎盞的距離，這樣可以避免操作中腎臟穿透傷并發(fā)癥的發(fā)生；（5）超聲定位無輻射危害，并可做到實時檢測，減少了對周圍臟器的損傷。

超聲定位下PCNL的成功有賴于穿刺點與穿刺路線的正確選擇，操作過程中需注意以下事項[7]:（1）對于穿刺點的選擇應考慮能最大限度觀察到各個腎盞情況，且易于將結石取凈；同時保持穿刺點與腎結石處于最短距離，這樣能明顯提高治療的成功率；由于腎盂輸尿管結石通常由中腎盞進入，中盞與下盞結石可依據(jù)結石位置直接穿入，上盞的結石按照距離最短原則應從第10或第11肋間穿入，但由于11肋以上為胸腔，容易損傷胸膜，因而對于上盞的結石可經(jīng)下盞、腎盂進入上盞較為合適，因而最佳穿刺點可選擇在第11肋間或第12肋緣下與腋后線交界處，可避免周圍臟器的損傷；（2）超聲定位下在確定穿刺點與穿刺路線后，在超聲下引導進針時應令超聲探頭聲束軸線通過穿刺目標的軸心，沿著腎盞軸線的方向進入腎盞，避免腎盂與腎蒂的損傷，穿刺針的目標位置通常選擇結石表面或腎盂液性暗區(qū)的中心；（3）若腎臟結石患者腎積水的程度不明顯，超聲下定位較為困難時，可通過術前向腎盂內人工注水，以增加結石與腎集合系統(tǒng)管壁的間隙，創(chuàng)造良好的穿刺視野，以提高超聲下PCNL的一次穿刺成功率。

作者通過臨床效果比較證實，超聲下PCNL治療腎臟結石臨床療效確切，且與X線定位下PCNL治療腎臟結石相比，前者的一次穿刺成功率、皮腎通道建立時間、發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)及術后結石殘留例數(shù)均優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，選擇經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術治療腎臟結石時，應首選超聲定位的方式，可提高臨床療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者的恢復。

[1]梁華庚,趙 巖,潘敏杰,等.經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石96例報告[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(8):578-582.

[2]朱 皖,夏曉輝,駱永芳.超聲引導下經(jīng)皮腎穿刺在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石及鈥激光碎石術中的應用[J].實用臨床醫(yī)學,2009,10(3):101-102.

[3]李 聽.B超聯(lián)合X線引導下微刨經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結石[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20(4):34-35.

[4]龍家才,李 聽.B超聯(lián)合X線引導下微刨經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結石[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20(4):34-35.

[5]韓書安.B超引導下經(jīng)皮腎鏡治療腎結石的療效[J].臨床醫(yī)學,2012,32(8):63-64.

[6]肖 偉.經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術手術并發(fā)癥及防治措施[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2013,10(24):94-96.

[7]Alanc C,Kocoglu H,Ates F,et al.Ultrasound-guided X-ray free precutaneous nephrolithotomy for treatment of simple stones in the flank position[J].Urol Res,2011,39(3):205-212.

R692.4

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ISSN.2095-8242.2017.058.11312.03

呂建林，E-mail：ljlxx01@163.com

本文編輯：趙小龍