王 奎,桂 鵬,葉 茂
(貴州安順貴航集團(tuán)302醫(yī)院,貴州 安順 561003)
脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣亞急診臨床應(yīng)用
王 奎,桂 鵬,葉 茂
(貴州安順貴航集團(tuán)302醫(yī)院,貴州 安順 561003)
目的觀察脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣亞急診修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及踝部皮膚缺損的臨床效果。方法選取2010年1月~2015年1月本治療組收治小腿遠(yuǎn)端及踝部皮膚缺損創(chuàng)面18例,其中其中摔傷3例、交通事故傷6例、機(jī)器絞傷3例、重物壓砸傷6例。其中小腿遠(yuǎn)端12例,踝部6例。其中伴有肌腱或跟腱外露4例、伴有脛骨骨折外露8例、伴有踝關(guān)節(jié)脫位外露6例。均采用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣亞急診修復(fù),供瓣區(qū)給予中厚皮片植皮修復(fù),術(shù)后隨訪觀察6個(gè)月-24個(gè)月。結(jié)果18例皮瓣中完全成活16例,部分壞死2例,部分壞死皮瓣待其血運(yùn)穩(wěn)定后給予擴(kuò)創(chuàng)VSD,二期植皮修復(fù)。成活后的皮瓣遠(yuǎn)期隨訪質(zhì)地比較柔軟,蒂部稍臃腫,皮瓣外觀滿意,無(wú)例發(fā)生骨髓炎及肌腱、跟腱壞死,足踝肌腱、跟腱活動(dòng)滿意。結(jié)論脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣亞急診應(yīng)用可以降低急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),避免長(zhǎng)期骨關(guān)節(jié)、肌腱外露感染壞死,是修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及踝部皮膚缺損良好方案之一。
脛后動(dòng)脈低位穿支皮瓣;小腿;足踝
小腿遠(yuǎn)端及足踝部皮膚比較薄,皮膚移動(dòng)性小,骨骼、肌腱、跟腱表淺,暴力外傷后常引起皮膚挫傷、壞死、缺損,局部創(chuàng)面形成,由于足踝部的組織缺乏彈性和緩沖性的特點(diǎn),缺損的創(chuàng)面難于直接縫合,往往伴有骨關(guān)節(jié)、肌腱或跟腱外露,不能用植皮的方法來(lái)處理,因而多需要應(yīng)用皮瓣進(jìn)行修復(fù),急診處理非常棘手,局部挫傷組織壞死界限不清楚,急診一期轉(zhuǎn)移皮瓣容易發(fā)生失敗壞死。本治療組針對(duì)18例小腿遠(yuǎn)端及足踝部損傷皮膚缺損深部組織外露創(chuàng)面進(jìn)行亞急診處理,采用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣亞急診修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及足踝部創(chuàng)面,取得了良好臨床效果,報(bào)告如下。
選取2010年1月~2015年1月本治療組收治小腿遠(yuǎn)端及踝部皮膚缺損創(chuàng)面18例,男12例,女6例。年齡16~56歲,平均35歲。致傷原因:其中摔傷3例、交通事故傷6例、機(jī)器絞傷3例、重物壓砸傷6例。其中小腿遠(yuǎn)端12例,踝部6例。其中伴有肌腱或跟腱外露4例、伴有脛骨骨折外露8例、伴有踝關(guān)節(jié)脫位外露6例。骨折、關(guān)節(jié)脫位急診清創(chuàng)后一期外固定。3~7天內(nèi)給予亞急診手術(shù),創(chuàng)面大小12 cm×8 cm~2 cm×4 cm,均采用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣修復(fù),皮瓣大小13 cm×9 cm~3 cm×5 cm。供瓣區(qū)給予中厚皮片植皮修復(fù)。
1.2.1 急診處理
均一期清創(chuàng),伴有肌腱或跟腱外露者清創(chuàng)后應(yīng)用得膜腱生物敷料覆蓋,防止跟腱、肌腱干燥壞死。踝關(guān)節(jié)脫位給予清創(chuàng)后復(fù)位,修復(fù)關(guān)節(jié)囊韌帶,得膜腱生物敷料覆蓋,消毒包扎,石膏肢具外固定功能位;脛骨骨折急診清創(chuàng)支架外固定,骨外露處給予凡士林紗布覆蓋,消毒包扎。
1.2.2 亞急診創(chuàng)面修復(fù)
皮瓣設(shè)計(jì):應(yīng)用多普勒探測(cè)脛后動(dòng)脈低位穿支給予標(biāo)記,以脛后動(dòng)脈走行線為軸心線設(shè)計(jì)皮瓣,根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣,術(shù)中清創(chuàng)后適當(dāng)調(diào)整皮瓣大小形狀。手術(shù)步驟:麻醉成功后取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,創(chuàng)面常規(guī)擴(kuò)創(chuàng),給予電凝以及結(jié)扎徹底止血。根據(jù)設(shè)計(jì)的皮瓣,切開(kāi)皮膚皮下,尋找脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支,給予沿設(shè)計(jì)劃線切開(kāi)皮瓣,自皮瓣遠(yuǎn)端于深筋膜表面掀起皮瓣,結(jié)扎進(jìn)入皮瓣的血管分支,形成脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣,給予明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面,皮瓣血運(yùn)好,放置皮片2~3枚引流,供瓣區(qū)給予植皮修復(fù),消毒后包扎。
1.2.3 創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后處理
術(shù)后持續(xù)燈烤患肢1周;術(shù)后48小時(shí)拔除皮片,常規(guī)“三抗”治療1周,及時(shí)更換敷料,疏松包扎,防止血管蒂受壓。術(shù)后14天拆線,踝關(guān)節(jié)脫位以及跟腱肌腱損傷者固定3~4周,骨折者固定3~6個(gè)月復(fù)查X線片,根據(jù)骨折情況拆除支架,拆除固定物后逐漸加強(qiáng)節(jié)功能鍛煉。
18例皮瓣中完全成活16例,部分壞死2例,部分壞死皮瓣待其血運(yùn)穩(wěn)定后給予擴(kuò)創(chuàng)VSD,二期植皮修復(fù)。供瓣區(qū)植皮一期成活。成活后的皮瓣遠(yuǎn)期隨訪質(zhì)地比較柔軟,蒂部稍臃腫,皮瓣外觀滿意,無(wú)例發(fā)生骨髓炎及肌腱、跟腱壞死,足踝活動(dòng)滿意,行走無(wú)跛行。
脛后動(dòng)脈走行于小腿后側(cè)肌間隔內(nèi)側(cè),脛后動(dòng)脈沿途發(fā)出4-5支穿支,多分布小腿中下段,較粗大的穿支位于內(nèi)踝上9 cm~12 cm,穿支穿出深筋膜后發(fā)出上行支以及下行支,上行支與相臨近的下行支相互吻合,形成縱行血管鏈狀吻合[1],營(yíng)養(yǎng)小腿內(nèi)側(cè)皮膚,在脛后在下段脛后動(dòng)脈位置較淺,穿支容易解剖顯露,利用脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支為蒂可以切取脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣,此為脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣的臨床應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)。
優(yōu)點(diǎn):脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支較粗大,血供較可靠,不必犧牲主干血管[2],可切取面積較大,能夠滿足小腿下段或踝周深部組織外露創(chuàng)面的修復(fù);皮瓣供區(qū)受區(qū)臨近,操作方便;不需特殊顯微外科技術(shù),切取簡(jiǎn)單,成功率較高,適合基層醫(yī)院開(kāi)展;亞急診應(yīng)用可以降低急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),可以判斷局部皮膚損傷壞死情況,若穿支位置皮膚挫傷壞死則放棄選擇該皮瓣,選擇其他方案修復(fù),降低手術(shù)失敗率,也避免長(zhǎng)期骨關(guān)節(jié)、肌腱外露感染壞死,是修復(fù)小腿遠(yuǎn)端及踝部皮膚缺損良好方案之一。缺點(diǎn):脛后動(dòng)脈穿支直徑不如腓動(dòng)脈穿支直徑粗大,且脛后動(dòng)脈穿支之間的鏈狀吻合不如腓動(dòng)脈穿支之間吻合豐富,切取超大皮瓣時(shí)邊緣容易發(fā)生部分壞死;供區(qū)位于小腿暴露位置,一般皮瓣寬度大于4 cm時(shí)供區(qū)需植皮修復(fù),影響美觀[3];若脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支或主干血管損傷,則該皮瓣不可利用。
設(shè)計(jì)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣時(shí)應(yīng)考慮穿支與受區(qū)創(chuàng)面的毗鄰關(guān)系[4],術(shù)前應(yīng)用多普勒初步判斷脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支是否被破壞或變異,若有則改用其他皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,探查穿支并給予標(biāo)記;設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)注意設(shè)計(jì)皮瓣蒂部長(zhǎng)度,皮瓣穿支穿出點(diǎn)到創(chuàng)面邊緣距離再加上2 cm為皮瓣的蒂長(zhǎng);術(shù)中切取不應(yīng)過(guò)度暴露穿支,以免損傷穿支或過(guò)度牽拉引起穿支痙攣,避免皮瓣血管危象;皮瓣易選擇明道轉(zhuǎn)移,避免皮瓣蒂部受壓[5]。
總之,脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣設(shè)計(jì)切取簡(jiǎn)單,切取后對(duì)供區(qū)損傷較小,血供較可靠,亞急診臨床應(yīng)用降低急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),是修復(fù)小腿下段以及踝周皮膚軟組織缺損較理想方案之一[6-7]。
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ISSN.2095-8242.2017.055.10716.02
本文編輯:王雨辰