我國公立醫(yī)院改革一席談

徐承偉

產(chǎn)業(yè)政策是對產(chǎn)業(yè)發(fā)展進(jìn)而整個經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展進(jìn)行宏觀管理的重要手段，是由諸多具體政策構(gòu)成的政策體系。縱觀我國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的不同階段，產(chǎn)業(yè)政策發(fā)揮了宏觀規(guī)范和指導(dǎo)作用。公立醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)中關(guān)鍵的“橋頭堡”，引領(lǐng)全國醫(yī)療行業(yè)改革發(fā)展方向，在國家產(chǎn)業(yè)政策引導(dǎo)下，適應(yīng)新形勢新變化的挑戰(zhàn)與時(shí)俱進(jìn)，為保障人民健康事業(yè)發(fā)展不斷努力。筆者結(jié)合我國產(chǎn)業(yè)政策的變化，通過對公立醫(yī)院醫(yī)改歷程進(jìn)行梳理，闡述新發(fā)展階段宏觀經(jīng)濟(jì)管理對醫(yī)療改革的影響。

一、新中國成立初期以最少投入獲得最大健康收益

新中國成立初期，由于國家實(shí)力孱弱，百姓飽受戰(zhàn)爭和傳染病的摧殘，身體素質(zhì)、營養(yǎng)情況極差，醫(yī)療條件十分落后。當(dāng)時(shí)的國力決定了國家醫(yī)療資源的有限性。在這種國情下，我們采用了適合于中國實(shí)際的“?；?、重預(yù)防”的基本醫(yī)療保障體系。通過對傳染病病源嚴(yán)格控制、改善環(huán)境、預(yù)防接種等措施進(jìn)行防控，如消滅四種害蟲，改造舊社會性病產(chǎn)生的頑疾根源，集體注射瘧疾、血吸蟲病等免疫針措施等，改變了傳染病、地方病肆虐的狀況。中國式基本醫(yī)療保障體系在改革開放前的30年里較好地解決了90%以上農(nóng)民看病難的問題，這是一個創(chuàng)舉，當(dāng)然與建國初期的疾病譜、死因譜也有一定關(guān)系。這期間廣大人民群眾享受到了全民平等醫(yī)療服務(wù)。時(shí)至今日，仍有老輩人念念不忘當(dāng)初的醫(yī)療普及性和平等性，可見其基本醫(yī)療服務(wù)的可及性深入人心。

新中國成立初期，國家處于落后、貧窮的狀態(tài)?；趯窨傮w健康水平的評估，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，國家衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展重點(diǎn)是以預(yù)防和基礎(chǔ)醫(yī)療為主，重心放在發(fā)展公共醫(yī)療上，而不是發(fā)展個人醫(yī)療，此舉取得了重大成效。在歷次重大傳染病流行期間，我們用較小的衛(wèi)生投入滿足了廣大國民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。到上世紀(jì)60年代，國家已基本消除了各類傳染病。隨著人們生活水平的提高，基礎(chǔ)公共醫(yī)療慢慢被民眾所忽略，國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總體投入和專業(yè)技術(shù)低于人民日益增長的個體需求之間的矛盾，逐漸表現(xiàn)為“看病難、看病貴、住院難、手術(shù)貴”，這個問題一直困擾百姓至今。

二、20世紀(jì)80年代國家產(chǎn)業(yè)政策突出重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

20世紀(jì)80年代，我國產(chǎn)業(yè)政策處于調(diào)整優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)階段，重點(diǎn)扶持高知識密集型和技術(shù)密集型產(chǎn)業(yè)、新興產(chǎn)業(yè)、第三產(chǎn)業(yè)，至1990年，產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值結(jié)構(gòu)調(diào)整到26.9：41.3：31.8，相較于80年代初期的28.1：48.2：23.7有了較大優(yōu)化，但產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)失衡問題依然嚴(yán)重。

醫(yī)療行業(yè)作為新興服務(wù)業(yè)，在此階段不屬于重點(diǎn)發(fā)展產(chǎn)業(yè)而處于醫(yī)療事業(yè)轉(zhuǎn)型的探索階段。作為剛需產(chǎn)業(yè)，80年代初期我國民營醫(yī)院出現(xiàn)了，相對于公立醫(yī)院發(fā)展不足而言，這是有益的補(bǔ)充。此時(shí)公立醫(yī)院進(jìn)退維谷，無論是進(jìn)還是退，都面臨著國家投入不足、設(shè)備陳舊、技術(shù)落后的窘境，經(jīng)濟(jì)效益成了公立醫(yī)院發(fā)展繞不去的“坎”，且當(dāng)時(shí)國家大幅降低醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展處于向市場化探索的“自謀出路”階段。此種背景下，衛(wèi)生部提出“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的意見，為公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自我突破尋找出路，通過定床位、定編制、定業(yè)務(wù)指標(biāo)、定經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等措施組織創(chuàng)收，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)放開搞活，按經(jīng)濟(jì)規(guī)律維持醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)，提高醫(yī)院效益，緩解了由于國家補(bǔ)助減少而產(chǎn)生的運(yùn)營危機(jī)。在此期間，國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入比重逐步減少，公立醫(yī)院數(shù)量和收入均呈上升趨勢，政府“給政策不給錢”的策略見到了成效。

三、20世紀(jì)90年代至黨的十八大醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)處于快速發(fā)展期

20世紀(jì)90年代，中國確立了經(jīng)濟(jì)體制改革方向是建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制。到2012年，國家產(chǎn)業(yè)增加值結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)化為10.1：45.3：44.6，盡管產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整中各種新問題新矛盾不斷出現(xiàn)，但產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)更趨合理、完善是不爭的事實(shí)。

國家確立經(jīng)濟(jì)體制改革目標(biāo)后，公立醫(yī)院開始嘗試現(xiàn)代企業(yè)制度的改革模式，在市場“無形的手”指揮下進(jìn)行醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化、醫(yī)療商品化、醫(yī)療市場化運(yùn)作。此階段，政府對醫(yī)療系統(tǒng)仍是“給政策不給錢”，醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低沒有體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員價(jià)值，在醫(yī)保全民覆蓋、政府投入比重不斷下降的情況下，醫(yī)院商業(yè)化操作、市場化營銷此起彼伏，逐利性成了公立醫(yī)院的“標(biāo)簽”。公立醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)急劇擴(kuò)張，對內(nèi)建住院大樓、擴(kuò)床位編制，對外則不顧區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，吞并、兼并、虹吸基層及特色?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)，成為公立醫(yī)院尤其是綜合三甲醫(yī)院擴(kuò)張的“套路”。外部監(jiān)管弱化，單純追求利潤，對醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)實(shí)行商業(yè)化、市場化操作，帶來諸多廉潔風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性淡化，公益性所倡導(dǎo)的服務(wù)可及性與商業(yè)化、市場化服務(wù)方式本身就是一對矛盾體，逐利性更是加劇了城鄉(xiāng)、地區(qū)、貧富差別，群眾多年的積蓄一夜之間耗盡，因病致貧返貧現(xiàn)象大量上演。人們談醫(yī)色變，傷醫(yī)殺醫(yī)事件層出不窮，甚至催生了“醫(yī)鬧”職業(yè)，媒體各種猜疑、誹謗、忖度加劇了醫(yī)患之間的矛盾，“看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧”，成為此階段的主要矛盾。

綜合分析此階段醫(yī)改尚不到位的主要原因，一是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)宗旨發(fā)生了變化，公立醫(yī)院追求利潤的動機(jī)驅(qū)動著醫(yī)院擴(kuò)張規(guī)模，規(guī)模擴(kuò)張滋長了過度醫(yī)療服務(wù)，這期間對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的績效評價(jià)使衛(wèi)生總投入迅速攀升，但全民綜合健康指標(biāo)仍有提升的空間。市場化改革給醫(yī)院帶來了高收入、高利潤，醫(yī)療技術(shù)與人才保障得到提升，但同時(shí)“看病難、看病貴”廣為社會詬病。在此背景下，2009年國務(wù)院常務(wù)會議通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著新醫(yī)改起航，為公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展描繪了藍(lán)圖，指明了方向。

四、黨的十八大以來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)由粗放經(jīng)營向精細(xì)化運(yùn)營轉(zhuǎn)變

黨的十八大以來，國家出臺一系列政策，把培育和發(fā)展戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)等作為重點(diǎn)，通過推行產(chǎn)業(yè)政策改革，有力推動了中國產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步調(diào)整和過剩產(chǎn)能的控制和化解，使產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)布局更加合理，產(chǎn)業(yè)科技含量得到大幅度提升。國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革祭出重拳，通過出臺多項(xiàng)整頓、治理、引導(dǎo)政策等“組合拳”持續(xù)發(fā)力，使醫(yī)改新方向越來越清晰，人民獲得感、幸福感、安全感不斷增強(qiáng)，醫(yī)改朝著順應(yīng)人民的新期待前行。

（一）理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系

我國醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常是使用多年，甚至長達(dá)數(shù)十年沒有更新，與國家宏觀經(jīng)濟(jì)形勢嚴(yán)重脫節(jié)，部分地區(qū)2017年使用的竟是2007年的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)水平、物價(jià)水平嚴(yán)重不對等，且收費(fèi)與成本脫鉤，沒有充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)價(jià)值、勞動價(jià)值，嚴(yán)重制約了醫(yī)護(hù)人員的積極性。從2010年開始，國家對醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)重新設(shè)計(jì)、規(guī)劃，提高了彰顯人力價(jià)值的手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、診療費(fèi)等標(biāo)準(zhǔn)，降低了機(jī)器性能占主導(dǎo)的化驗(yàn)、檢查等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了醫(yī)療收費(fèi)秩序和財(cái)務(wù)管理。

（二）對醫(yī)藥行業(yè)滋生的腐敗問題進(jìn)行“鏈條式”整治

公立醫(yī)院藥耗“回扣”只是醫(yī)藥腐敗中的一個環(huán)節(jié)，我國醫(yī)藥營銷體制是醫(yī)療系統(tǒng)灰色收入的“池塘”，而醫(yī)護(hù)人員只是其中的“魚”，究竟是“水壞了”，還是“魚”壞了，需要對這個“鏈條”進(jìn)行深層次挖掘，對公立醫(yī)院腐敗問題正確的打開方式是“水”與“魚”共同施治。從2010年開始，我國持續(xù)嚴(yán)打公立醫(yī)院“統(tǒng)方”違規(guī)行為，從醫(yī)院內(nèi)部遏制回扣數(shù)據(jù)來源；2017年開始實(shí)施“兩票制”，斬?cái)嗔魍ㄆ髽I(yè)之間的層層加價(jià)；2019年對藥品銷售企業(yè)銷售環(huán)節(jié)開展“穿透式”檢查監(jiān)管，用財(cái)稅大檢查的方式肅清滋生腐敗的“溫床”，使銷售費(fèi)用回歸本真。多部門多措并舉，醫(yī)“水”又醫(yī)“魚”聯(lián)合發(fā)力，對腐敗問題進(jìn)行系統(tǒng)性整治。

（三）多管齊下構(gòu)建“不敢腐、不能腐、不想腐”長效機(jī)制

解決公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材“回扣”問題，國家多部門發(fā)力，共同建立新醫(yī)療秩序。首先，國家紀(jì)檢監(jiān)察部門揮動高壓反腐利劍，對發(fā)生在醫(yī)護(hù)人員身邊的貪腐案例層層通報(bào)，營造“不敢腐”的反腐高壓態(tài)勢，讓不法分子不寒而栗。其次，構(gòu)建“不能腐”的制度體系，找到突破點(diǎn)牽住牛鼻子，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院“以藥（耗材）養(yǎng)醫(yī)”的營銷模式，取消藥品、耗材加價(jià)，實(shí)行藥品采購“兩票制”，堵住不合理利益的操作路徑，國家出面實(shí)行帶量集中統(tǒng)一招標(biāo)采購，擠出藥價(jià)、耗材價(jià)虛高的“水分”；再實(shí)行薪酬制度改革與取消藥耗差價(jià)配套改革，調(diào)高反映醫(yī)護(hù)勞動價(jià)值的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)用于彌補(bǔ)人員薪酬，“騰籠換鳥”，通過薪酬補(bǔ)償機(jī)制，將原先醫(yī)護(hù)人員灰色收入轉(zhuǎn)為“陽光”收入，實(shí)現(xiàn)“不想腐”的目標(biāo)。醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動是新時(shí)代醫(yī)改的主要特征，衛(wèi)健委、醫(yī)保局、藥監(jiān)局職責(zé)清晰、各負(fù)其責(zé)、左右協(xié)同，為醫(yī)療改革不斷深入加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)力量，成為構(gòu)建“不敢腐、不能腐、不想腐”長效機(jī)制的主力軍。

公立醫(yī)院既是國家財(cái)政預(yù)算單位，也是經(jīng)濟(jì)實(shí)體，公益性與效益性是公立醫(yī)院的一體兩面，提供公平可及的醫(yī)療服務(wù)是公益性的特征，經(jīng)濟(jì)效益是保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的基礎(chǔ)。創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益不是以犧牲社會民眾利益為代價(jià)，要從粗放式規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)型為向內(nèi)涵質(zhì)量精細(xì)化管理要效益，公立醫(yī)院要順應(yīng)國家宏觀經(jīng)濟(jì)管理潮流，勇立潮頭迎接新時(shí)代新變化的挑戰(zhàn)，更好地適應(yīng)人民衛(wèi)生健康的需求，不斷促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)轉(zhuǎn)型與升級。