急性心肌梗死患者早期康復(fù)護(hù)理的臨床研究

趙瑞青

(北京市順義區(qū)醫(yī)院 內(nèi)科, 北京, 101300)

急性心肌梗死患者早期康復(fù)護(hù)理的臨床研究

趙瑞青

(北京市順義區(qū)醫(yī)院 內(nèi)科, 北京, 101300)

急性心肌梗死; 早期康復(fù)護(hù)理; 自理能力; 生活質(zhì)量

急性心肌梗死(AMI)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血栓形成，冠脈管腔閉塞，心肌缺血所致，以劇烈胸痛、心電圖和心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為臨床特征，具有發(fā)病率、病死率高的特點(diǎn)[1]。及時(shí)治療對(duì)于緩解AMI臨床癥狀以及改善預(yù)后具有積極效果，此外，對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)也在AMI康復(fù)治療中占有重要地位。有研究[2]報(bào)道，早期康復(fù)護(hù)理能預(yù)防或減少AMI患者的不適癥狀，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量，但目前AMI的早期護(hù)理路徑及方法并未達(dá)成統(tǒng)一意見。本研究對(duì)45例AMI患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取45例采用早期康復(fù)護(hù)理的AMI患者設(shè)為觀察組(2016年8—12月收治)，其中男24例，女21例，年齡45～70歲，平均(58.52±8.67)歲，發(fā)病至送院時(shí)間4～8 h, 平均(4.42±1.56) h, 梗死部位為前壁及前間壁30例、高側(cè)壁9例、下后壁6例。選取40例采用常規(guī)護(hù)理的AMI患者設(shè)為對(duì)照組(2016年3—7月收治)，其中男22例，女18例，年齡43～75歲，平均(59.21±10.54)歲，發(fā)病至送院時(shí)間2～7 h, 平均(4.25±1.34) h, 梗死部位為前壁及前間壁28例、高側(cè)壁8例、下后壁4例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)對(duì)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 持續(xù)胸痛≥30 min, 硝酸酯類藥物不能緩解; ③ 無甲狀腺功能異常、周圍血管疾病、貧血、惡性腫瘤及嚴(yán)重消化道疾病; ④ 均同意治療方案，自愿參與研究; ⑤ 嚴(yán)重肝腎功能異常; ⑥ 神志清楚，思維正常，能正常溝通。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 入院后24 h內(nèi)死亡者; ② 合并心肌病、心臟瓣膜病; ③ 合并急性腦血管疾病; ④ 合并肺、肝、腎重要臟器病變患者; ⑤ 合并感染、血液性疾病者; ⑥ 認(rèn)知障礙和語(yǔ)言能力缺陷。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組治療方案均衡，均在吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜等治療基礎(chǔ)上開放靜脈通路采用阿替普酶或尿激酶溶栓。⑴ 對(duì)照組: 采用常規(guī)護(hù)理方法，無并發(fā)癥的患者臥床1周，進(jìn)行肢體護(hù)理，被動(dòng)活動(dòng)四肢，定時(shí)幫助患者翻身，加強(qiáng)生活護(hù)理。1周后(7～8 d后)指導(dǎo)患者床上坐起，在臥位狀態(tài)下活動(dòng)四肢，9～14 d后視患者恢復(fù)情況指導(dǎo)下床活動(dòng)、室內(nèi)行走，家屬或護(hù)理人員在旁輔助，循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)量。有并發(fā)癥的患者臥床2周后進(jìn)行相關(guān)活動(dòng)。⑵ 觀察組: 實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理介入。① 體位干預(yù): 患者入院后，使用手控?fù)u床，采用階梯式半臥位(平臥位與60°階梯式半臥位交替，每1～2 h變換1次)，在12～24 h內(nèi)實(shí)施。先由平臥位抬高床頭至15°, 2 min后抬高床頭至30°, 4 min后抬高床頭45°, 30 min后恢復(fù)平臥位。② 活動(dòng)干預(yù): 入院后第1天嚴(yán)格臥床休息，保持安靜; 第2～3天，被動(dòng)活動(dòng)患者四肢，進(jìn)行肢體活動(dòng)，注意為患者被動(dòng)翻身, 2次/d, 由專人按摩患者四肢肌肉，力度由輕到重，促進(jìn)血液循環(huán), 2次/d, 15 min/次; 第4～5天，半坐位進(jìn)食，床邊便器，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)肢體、關(guān)節(jié)，做屈伸運(yùn)動(dòng)5～10次, 4次/d, 指導(dǎo)主動(dòng)翻身，護(hù)士人工叩背促進(jìn)痰液排出, 3次/d; 第6～7天: 指導(dǎo)患者床上坐起，逐漸過渡到床邊坐著休息，應(yīng)注意鍛煉強(qiáng)度和頻率，逐漸增加[3]; 第8～10天: 在護(hù)士或家屬協(xié)助下圍床行走, 5 min/次，循序漸進(jìn)過渡到15 min/次, 2次/d; 第10～14天: 走廊慢步走動(dòng)，平地步行 500 m 或上、下樓1層, 2 次/d, 逐漸過渡到平地步行 1 000 m 或上、下樓2層, 2 次/d, 行走距離及次數(shù)根據(jù)個(gè)體差異循序漸進(jìn); 第15～20天: 模擬出院后早期活動(dòng)量，逐漸恢復(fù)日常自理能力，增加戶外活動(dòng)，短時(shí)散步。對(duì)于有并發(fā)癥的患者早期康復(fù)活動(dòng)時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。在以上活動(dòng)過程中，以患者不感心慌、心前區(qū)不適為宜，若出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重胸痛、血壓升高或降低(≥基線值30%)、心率加快(≥25%), 應(yīng)立即停止活動(dòng)。③ 心理干預(yù): 通過健康教育、認(rèn)知干預(yù)，使患者掌握心臟康復(fù)知識(shí)，建立康復(fù)信心。強(qiáng)調(diào)精神緊張、情緒激動(dòng)、吸煙、酗酒與心肌梗死發(fā)作的密切關(guān)系[4], 告知合理的治療以及遵醫(yī)囑能很好地控制病情，減輕患者心理負(fù)擔(dān)?？祻?fù)過程中，多鼓勵(lì)、肯定患者，每天保證與患者交流30 min, 實(shí)施心理護(hù)理。做好家屬的解釋、思想工作，鼓勵(lì)其參與到患者的康復(fù)護(hù)理中。

1.3 觀察指標(biāo)

① 首次排便時(shí)間。② 生活能力: 于入院后、出院前采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)價(jià)，包括10項(xiàng)內(nèi)容，分別為上下樓梯、控制大便、控制小便、進(jìn)食、修飾、洗澡、更衣、如廁、行走和床椅轉(zhuǎn)移。正?？偡?00分，評(píng)分越高表明生活自理能力越好，其中≥60分為良好，生活基本自理。③ 生活質(zhì)量: 于入院后、出院前采用明尼蘇達(dá)慢性心功能不全評(píng)分中文版進(jìn)行調(diào)查，該量表共3個(gè)領(lǐng)域21個(gè)條目，每個(gè)條目共分0～5分6級(jí)，0分最好，5分最差，總評(píng)分0～105分，分值越高，表明生活質(zhì)量越差。④ 不適癥狀: 記錄2組患者便秘、排尿困難、腰酸背痛、頭暈、焦慮、失眠發(fā)生情況。⑤ 心血管不良事件: 記錄患者住院期間心血管不良事件，包括梗死后心絞痛、再梗死、嚴(yán)重心律失常以及死亡。⑥ 住院時(shí)間。⑦ 住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1 排便時(shí)間、MBI評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分

觀察組首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，治療后MBI評(píng)分高于對(duì)照組、生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組排便、MBI評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 不適癥狀、不良心血管事件、住院時(shí)間、住院費(fèi)用觀察組不適癥狀少于對(duì)照組，不良心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組不適癥狀、不良心血管事件、住院時(shí)間與費(fèi)用比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

近年來，心臟康復(fù)在中國(guó)得到了迅速發(fā)展和推廣，如何采用有效的康復(fù)措施促進(jìn)心肌梗死患者康復(fù)、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量已經(jīng)成為心臟康復(fù)研究的熱點(diǎn)。中國(guó)心臟康復(fù)治療研究起步較晚，以往對(duì)早期康復(fù)治療認(rèn)識(shí)不足，按照傳統(tǒng)方法中AMI患者嚴(yán)格臥床3～4周已顯然不適應(yīng)當(dāng)前康復(fù)治療的發(fā)展。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，對(duì)AMI患者實(shí)施及時(shí)有效的早期康復(fù)，可有效縮短患者住院時(shí)間，同時(shí)有利于心臟側(cè)支血流開通。因此，對(duì)AMI患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理是十分必要的。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)護(hù)理組相比，早期康復(fù)護(hù)理組的AMI患者不適癥狀、不良心血管事件少，首次排便時(shí)間、住院時(shí)間短，自理能力、生活質(zhì)量恢復(fù)好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期康復(fù)護(hù)理從體位干預(yù)、活動(dòng)鍛煉干預(yù)以及心理康復(fù)干預(yù)方面入手，較好促進(jìn)了AMI患者康復(fù)。以往AMI患者入院3 d內(nèi)需平臥位休息，這不僅加重了患者不適，而且增加了并發(fā)癥、運(yùn)動(dòng)耐力降低、肌肉萎縮的發(fā)生。本研究采用階梯式半臥位護(hù)理，從人體力學(xué)角度讓患者60°半臥位和平臥位交替，不僅能夠減少腰背不適的發(fā)生，而且有利于患者進(jìn)食和排便，同時(shí)也減輕了長(zhǎng)期平臥位給患者帶來的心理應(yīng)激[7]?；顒?dòng)鍛煉是AMI患者早期康復(fù)的主要內(nèi)容，對(duì)于無并發(fā)癥的AMI患者，早期是增強(qiáng)心臟功能和活動(dòng)耐力、減輕心理負(fù)擔(dān)、降低再入院率和病死率的重要手段。以往為了保證患者安全, AMI患者活動(dòng)時(shí)間較晚，但越來越多的研究[8-9]顯示，早期康復(fù)并不會(huì)增加患者的并發(fā)癥和病死率，反而有利于患者康復(fù)，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。早期康復(fù)活動(dòng)能夠促進(jìn)心臟側(cè)支循環(huán)的建立，改善缺血心肌灌注，恢復(fù)梗死面的血液流通，促進(jìn)心功能恢復(fù)，提高冠狀動(dòng)脈的儲(chǔ)備能力和心肌運(yùn)動(dòng)耐量。本研究采用循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練方案，不僅能提高心肌收縮力，改善心功能，減少心血管不良事件，而且可增加肌肉血流量，改善攝氧能力。早期活動(dòng)鍛煉也有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者盡早恢復(fù)自理能力。心理因素在心臟疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用已經(jīng)得到公認(rèn)[10], 在早期康復(fù)護(hù)理過程中同樣應(yīng)重視心理因素的作用，做好對(duì)患者的心理康復(fù)護(hù)理，減少心理因素對(duì)病情的影響，幫助患者樹立康復(fù)信心，以積極心態(tài)配合康復(fù)，而患者病情康復(fù)良好、心理負(fù)擔(dān)減輕，生活質(zhì)量自然得以提高。

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1672-2353(2017)20-122-02

10.7619/jcmp.201720039

2017-05-24

北京市科技新星項(xiàng)目(2013A090)