ICU患者應激性高血糖的危險因素分析及護理干預對策

廖中梅, 唐志紅

(四川大學華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 四川 成都, 610041)

ICU患者應激性高血糖的危險因素分析及護理干預對策

廖中梅, 唐志紅

(四川大學華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 四川 成都, 610041)

目的探討ICU患者應激性高血糖發(fā)生的危險因素，并提出護理干預對策。方法回顧性分析本院ICU于2015年2—12月收治的530例患者的臨床資料，對可能導致應激性高血糖發(fā)生的因素進行單因素和多因素Logistic回歸分析。結(jié)果年齡、病因、BMI、APACHE Ⅱ評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲，病因為腦梗死、重癥胰腺炎及顱腦損傷, APACHE Ⅱ評分>15分、BMI≥24 kg/m2是應激性高血糖發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)論ICU應激性高血糖患者的病死率較高，應對重點患者加強監(jiān)測，采用有針對性的護理措施。

ICU; 應激性高血糖; 危險因素; 護理干預

應激性高血糖是ICU患者比較常見的并發(fā)癥，主要是在嚴重創(chuàng)傷、感染等應激狀況下，機體能量和物質(zhì)代謝異常所致。應激性高血糖是衡量ICU患者疾病嚴重程度的重要標志[1], 其可導致多種并發(fā)癥，如嚴重感染、多器官功能衰竭，是預后的一個影響因素。有研究[2]報道，應激性高血糖可顯著升高ICU患者的病死率。目前，臨床上缺乏對應激性高血糖的認識，也缺少統(tǒng)一的應對策略。因此，對ICU患者應激性高血糖的危險因素進行分析，做到有效預防十分重要。本研究回顧性分析本院ICU于2015年2—12月收治的530例患者的臨床資料，對應激性高血糖的危險因素及其對預后的影響進行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

530例ICU患者，納入標準: 家屬均簽署知情同意書; 年齡≥18歲; 研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。排除糖尿病病史的患者。其中男324例，女206例; 年齡34～72歲，平均(55.2±10.5)歲; 原發(fā)病: 重癥顱腦損傷及腦梗死208例，重癥肺炎24例，肺部感染108例，多器官功能衰竭84例，膿毒血癥36例，腎功能衰竭18例，重癥胰腺炎4例，其他48例。根據(jù)患者入院第1個24 h測定的血糖水平，應激性高血糖的診斷標準，空腹血糖6.1 mmol/L, 隨機血糖≥11.1 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 制定調(diào)查表格: 由項目負責人對參與課題的研究人員進行培訓，培訓合格后參與本課題的研究，提高調(diào)查的準確性。利用病案查詢系統(tǒng)查詢本院ICU于2015年2—12月收治ICU患者，獲得完整病歷的有530例。對以上患者的一般資料進行分析，結(jié)合臨床經(jīng)驗及查閱相關(guān)文獻，根據(jù)可能導致患者出現(xiàn)應激性高血糖的因素，制定并逐項填寫統(tǒng)一的調(diào)查表格。

1.2.2 一般情況: 設計一般資料調(diào)查表，包括姓名、年齡、性別(男、女)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病因(重癥顱腦損傷及腦梗死、重癥肺炎、肺部感染、多器官功能衰竭、膿毒血癥、腎功能衰竭、重癥胰腺炎等)及APACHE Ⅱ評分。根據(jù)患者入院時的血壓、體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、血PH值、吸入氧濃度、肺泡氧氣分壓、血肌酐等情況進行APACHE Ⅱ評分。APACHE Ⅱ評分共包括4個部分，分別為年齡、慢性健康狀況、急性生理指標、GCS評分[3], 總分為以上4項評分之和。

1.3 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學軟件采用SPSS 15.0, 計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，等級資料采用卡方檢驗，單因素秩和檢驗對各種危險因素進行分析，將經(jīng)篩選出的指標作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，計算各影響因素的優(yōu)勢比(OR)及回歸系數(shù)，檢驗水準α=0.05, 以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 ICU患者應激性高血糖的單因素分析

530例患者在年齡、病因、BMI、APACHE Ⅱ評分、病死率方面的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 性別方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 ICU患者應激性高血糖的單因素分析[n(%)]

2.2 ICU患者應激性高血糖的多因素logistic

回歸分析

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲，病因為腦梗死、重癥胰腺炎及顱腦損傷, APACHEⅡ評分>15分、BMI≥24kg/m2是應激性高血糖發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 ICU患者應激性高血糖的多因素logistic回歸分析

3 護 理

3.1 應激性高血糖風險判定

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲，病因為腦梗死、重癥胰腺炎及顱腦損傷、APACHE Ⅱ評分>15分、BMI≥24 kg/m2是應激性高血糖的危險因素。因此，在患者入ICU時應立刻全面了解原發(fā)病和當前的病情，采用APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)進行評定，對于高危患者進行重點護理，制定應激性高血糖護理風險預案[4]。

3.2 加強對血糖水平的監(jiān)測

采用試紙法監(jiān)測患者的末梢血糖，頻率為4 h/次，監(jiān)測過程中注意消毒。采血過程中注意讓血自然流程，避免按壓對檢測結(jié)果的影響。根據(jù)監(jiān)測患者的血糖水平及時給予相應的治療，對于已經(jīng)出現(xiàn)高血糖的患者暫停輸入含糖液體1～2 h在進行治療，可采用胰島素泵輸注治療。治療的同時密切觀察患者的瞳孔、生命體征以及意識的變化。

3.3 飲食護理

根據(jù)患者的標準體質(zhì)量及身高計算患者每日所需要的總熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等，避免高糖食物的攝入。已經(jīng)出現(xiàn)應激性高血糖的患者每日提供104.5～146.3 kJ/(kg·d)的熱量[5], 保證機體營養(yǎng)，以提高抵抗力。對于采用鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，將腸內(nèi)營養(yǎng)速度控制在4 mg/(kg·min)以內(nèi)，能夠有效預防高血糖的發(fā)生。同時盡可能使用脂肪乳劑和葡萄糖等能力同時輸入，將脂肪乳劑供能控制在非蛋白質(zhì)熱量的30%～50%, 調(diào)整輸入液體的種類和量。

3.4 預防低血糖發(fā)生

根據(jù)ICU血糖經(jīng)驗交班單以及血糖監(jiān)測值的情況制定血糖控制的個體化方案。一旦發(fā)生低血糖，須立刻停止胰島素應用并將患者情況及時反饋給醫(yī)生，可用50%的葡萄糖20 mL靜脈輸注[6]。夜間加強巡視，尤其是加強對昏迷、老年患者的重點觀察，減少夜間低血糖發(fā)生。對于禁食的危重患者，適當減少胰島素的用量，縮短血糖的監(jiān)測時間。

4 討 論

近年來, ICU收治的患者逐漸增多，應激性高血糖再ICU患者中的發(fā)生率較高。應激性高血糖是指在無糖尿病證據(jù)但嚴重疾病期間出現(xiàn)的短暫性高血糖。過高的血糖可損害線粒體的功能，抑制天然免疫系統(tǒng)功能，并上促調(diào)炎性細胞因子的水平，導致多器官功能衰竭。ICU患者應激性高血糖的發(fā)生對預后有一定的影響。研究[7]報道，危重患者早期血糖波動是患者入住ICU后28 d死亡的獨立危險因素，其血糖管理和治療需要引起重視。有研究[8]對心肌梗死與腦梗死患者急性期發(fā)生應激性高血糖的危險因素進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、三酰甘油、白細胞計數(shù)是患者發(fā)生應激性高血糖的獨立危險因素。本研究選取530例ICU患者為研究對象，對發(fā)生應激性高血糖的危險因素進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲，病因為腦梗死、重癥胰腺炎及顱腦損傷, APACHEⅡ評分>15分、BMI≥24 kg/m2是應激性高血糖的獨立危險因素。

應激性高血糖的發(fā)生機制可能是由于應激刺激丘腦—垂體—腎上腺軸過度興奮，肝糖原和肌糖原分解加快，胰島素反向調(diào)節(jié)激素分泌增多，機體出現(xiàn)胰島素抵抗，導致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應[9]。對重癥顱腦損傷以及腦梗死的患者而言，患者可因腦干的損傷及糖調(diào)節(jié)中受損或受到影響，破壞了機體自身的胰島素、胰高血糖素平衡，而發(fā)生應激性高血糖。高血糖的出現(xiàn)不僅降低了機體免疫力，而且可增加血液粘度，加重腦缺血和缺氧。對于重癥胰腺炎患者機體處于應激狀態(tài)，出現(xiàn)胰島素抵抗，胰島B細胞損害，導致內(nèi)分泌功能紊亂[10]。另一方面，休克、低血壓等因素的影響下兒茶分泌的釋放增加，抑制了胰島素的分泌，導致血糖升高。年齡也是影響應激性高血糖的重要因素，這可能與隨著年齡的增加，患者的創(chuàng)傷性應激反應更為劇烈，且循環(huán)中炎癥蛋白水平程度升高，線粒體功能下降，三酰甘油堆積有關(guān)[11]。本研究結(jié)果還顯示，體質(zhì)量也是應激性高血糖發(fā)生的危險因素，對于BMI 24 kg/m2的患者，其發(fā)生應激性高血糖的風險性升高，這可能由于體質(zhì)量較大的患者一般合并有多重基礎疾病，如血脂紊亂、脂肪肝，而且患者常伴有不同程度的胰島素抵抗，容易發(fā)生應激性高血糖。APACHE Ⅱ評分常用于評估患者的預后，其評分越高，患者的病情越重，與應激性高血糖的發(fā)生程度較為一致[12]。因此，對于ICU患者早期采用APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)進行病情嚴重程度的判斷是十分重要的，同時還能作為糖代謝紊亂情況的重要參考。

綜上所述, ICU應激性高血糖患者的病死率較高，應對重點患者加強監(jiān)測，采用有針對性的護理措施。

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RiskfactorsandnursinginterventionmeasuresofstresshyperglycemiainICUpatients

LIAOZhongmei,TANGZhihong

(ICU,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

ObjectiveTo explore the risk factors of stress hyperglycemia in patients with ICU, and to put forward the countermeasures of nursing intervention.MethodsThe clinical data of 530 ICU patients in our hospital were retrospectively analyzed, factors that may lead to stress-induced hyperglycemia were given Logistic single factor and multi factor regression analysis.ResultsThere were significant differences in age, etiology, BMI, APACHE Ⅱ score (P<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that age ≥60 years old, cerebral infarction, severe acute pancreatitis and traumatic brain injury, APACHE score>15 points, BMI ≥24 kg/m2were independent risk factors for the occurrence of stress hyperglycemia.ConclusionMortality of ICU stress hyperglycemia patients is high, so the monitoring and targeted nursing measures should be strengthened.

ICU; stress hyperglycemia; risk factors; nursing intervention strategies

R 473.5

A

1672-2353(2017)20-035-03

10.7619/jcmp.201720011

2017-04-18

唐志紅