大腦中動(dòng)脈不同閉塞部位所致腦梗死靜脈溶栓患者的護(hù)理

李 妍, 陳美華, 白 煜, 何 丹

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213003)

大腦中動(dòng)脈不同閉塞部位所致腦梗死靜脈溶栓患者的護(hù)理

李 妍, 陳美華, 白 煜, 何 丹

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213003)

目的比較不同大腦中動(dòng)脈閉塞(MCAO)部位腦梗死患者接受重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療的療效。方法收集發(fā)病4.5 h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性MCAO所致腦梗死患者52例，并將MCA分為起始部閉塞(Ⅰ型)、主干遠(yuǎn)端閉塞(Ⅱ型)及分支閉塞(Ⅲ型)，溶栓后24 h美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分下降≥4分或降至0分為早期癥狀改善。比較3組間的基線(xiàn)資料、溶栓前后NIHSS評(píng)分、出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率及7 d死亡率，回顧性分析靜脈溶栓過(guò)程中，不同閉塞部位患者的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果52例中Ⅰ型15例(28.8%), Ⅱ型12例(23.1%), Ⅲ型25例(48.1%)。3組患者間心房顫動(dòng)史、入院NIHSS評(píng)分及24 h NIHSS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從療效和安全性上看，早期癥狀改善Ⅰ型4例(26.7%), Ⅱ型9例(75.0%), Ⅲ型19例(76.0%), Ⅰ型療效最差且癥狀性顱內(nèi)出血、7 d病死率最高。結(jié)論不同MCAO部位所致腦梗死患者靜脈溶栓的療效及安全性不同，護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)I型患者的血壓、意識(shí)、瞳孔、肌力及皮膚黏膜特征等變化，做到早發(fā)現(xiàn)，早匯報(bào)，早處理。

腦梗死; 靜脈溶栓; 大腦中動(dòng)脈閉塞; 組織型纖溶酶原激活劑

大腦中動(dòng)脈閉塞(MCAO)所致腦梗死在臨床工作中十分常見(jiàn)，其臨床癥狀重，致殘率、致死率高[1-2]。同樣是MCAO所致腦梗死患者，臨床表現(xiàn)差異較大，預(yù)后也不盡相同。而目前關(guān)于MCAO的研究大部分集中于梗死后腦水腫早期去骨瓣治療的療效[3], 對(duì)于MCA不同部位閉塞所致腦梗死患者靜脈溶栓的療效及安全性研究相對(duì)較少。因此，本研究通過(guò)回顧性分析不同部位MCAO所致腦梗死患者靜脈溶栓治療的療效及安全性，并根據(jù)療效及安全性，篩查出高危患者，進(jìn)一步探討此類(lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)，爭(zhēng)取改善患者的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2016年10月本院神經(jīng)內(nèi)科病房符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者52例。其中男36例，女16例，平均年齡(64.7±11.4)歲，入組患者中高血壓39例，糖尿病18例，冠心病7例，心房顫動(dòng)11例，卒中史10例，短暫性腦缺血發(fā)作史(TIA)7例，吸煙21例，飲酒14例。納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡18～80歲; 缺血性腦梗死診斷明確，且4.5 h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療; 經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生證實(shí)，MRA顯示MCA主干或分支有閉塞，且DWI出現(xiàn)相應(yīng)的梗死病灶。排除標(biāo)準(zhǔn): 超過(guò)4.5 h溶栓的患者; 陳舊性腦梗死遺留有嚴(yán)重后遺癥或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病; 其他排除標(biāo)準(zhǔn)與歐洲急性卒中協(xié)作研究Ⅲ期試驗(yàn)(ECASSⅢ)一致[4]。

1.2 方法

1.2.1 溶栓方法: 遵照醫(yī)囑, rt-PA按照0.9 mg/kg劑量給藥(最高劑量不超過(guò)90 mg)。首先靜脈推注10%, 剩余90%在隨后1 h內(nèi)靜脈滴注。

1.2.2 評(píng)估方法: 所有患者溶栓前后均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生采取美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分來(lái)評(píng)估病情。將溶栓后24 h NIHSS評(píng)分下降≥4分或降至0分定義為早期癥狀改善; 將溶栓后出血轉(zhuǎn)化和7 d死亡率作為安全性的指標(biāo); 癥狀性顱內(nèi)出血采用歐洲協(xié)作急性卒中研究Ⅱ的標(biāo)準(zhǔn): 溶栓后36h內(nèi)頭顱CT顯示大腦任何部位的出血導(dǎo)致臨床癥狀?lèi)夯?，且NIHSS評(píng)分升高≥4分[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

52例溶栓患者中, Ⅰ型患者發(fā)生心房顫動(dòng)史最多，入院NIHSS評(píng)分及溶栓后24 h美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分亦最高; 在早期癥狀改善方面, Ⅰ型明顯最差; 安全性方面, Ⅰ型癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及7 d死亡率高于Ⅱ型和Ⅲ型。另外，在年齡、性別、高血壓、糖尿病、冠心病、短暫性腦缺血發(fā)作史、卒中史、吸煙史、飲酒史方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 不同閉塞部位所致腦梗死患者的基線(xiàn)資料及臨床特征

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

MCAO所致腦梗死好發(fā)于中老年男性，其臨床癥狀重，致殘率高，易帶給患者心理上的重創(chuàng)。對(duì)于角色的突然轉(zhuǎn)換，許多腦梗死患者，無(wú)法接受終身殘疾這個(gè)事實(shí)，從而產(chǎn)生自卑，最終走上抑郁。因此，住院期間，護(hù)士的心理輔導(dǎo)尤其重要。對(duì)于護(hù)士來(lái)說(shuō)，需要做到的是能夠耐心傾聽(tīng)患者的需求，緩解患者住院期間的心理壓力，充分溝通了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者積極參與和配合治療; 還需要向家屬及患者詳細(xì)介紹急性腦梗死治療的新進(jìn)展、可能的并發(fā)癥、預(yù)防措施及相關(guān)的康復(fù)手段。以上措施，均可使患者及家屬對(duì)腦梗死這個(gè)疾病有一個(gè)全新的了解，從而減輕了患者的恐慌心理，能夠使患者有一個(gè)積極樂(lè)觀(guān)的心態(tài)，可更好的配合治療。

3.2 心房顫動(dòng)的護(hù)理

隨著社會(huì)的發(fā)展，中國(guó)人口老化速度已進(jìn)入白熱化階段，心房顫動(dòng)作為老年人最常見(jiàn)的心律失常，其較高的致殘率和死亡率，已引起了臨床醫(yī)生廣泛的關(guān)注。對(duì)于伴有心房顫動(dòng)的MCAO所致腦梗死患者，行靜脈溶栓后，護(hù)士應(yīng)密切觀(guān)察患者的生命體征，監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、瞳孔，注意患者的精神狀態(tài)及神情變化，定時(shí)詢(xún)問(wèn)患者的臨床癥狀，備好相關(guān)的急救藥品，積極配合醫(yī)生處理突發(fā)情況。

3.3 顱內(nèi)出血的護(hù)理

靜脈溶栓最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是顱內(nèi)出血。MCAO所致腦梗死患者靜脈溶栓開(kāi)始后，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者的臨床癥狀、意識(shí)、瞳孔、血壓及肌力等神經(jīng)科專(zhuān)科檢查，準(zhǔn)確評(píng)估NIHSS評(píng)分。一旦發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀?lèi)夯霈F(xiàn)NIHSS評(píng)分增加現(xiàn)象，應(yīng)立即想到可能發(fā)生了癥狀性顱內(nèi)出血，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處理，并囑患者絕對(duì)臥床，保持大小便通暢，不得憋氣及大幅度活動(dòng)，同時(shí)告知家屬，患者需要靜養(yǎng)及保持周?chē)h(huán)境安靜，盡量使患者心情舒暢，必要時(shí)陪同患者及家屬完善頭顱CT檢查。

3.4 其他部位出血的護(hù)理

MCAO所致腦梗死患者靜脈溶栓后，護(hù)士應(yīng)密切觀(guān)察患者皮膚黏膜、牙齦、鼻、嘔吐物及尿液等顏色，若發(fā)現(xiàn)皮膚有瘀點(diǎn)、瘀斑，牙齦或鼻出血，嘔吐物或尿液等顏色異常，立即通知醫(yī)生，遵照醫(yī)囑給予相關(guān)處理。同時(shí)，還要安撫患者緊張的情緒，反復(fù)溝通，爭(zhēng)取取得患者的信任，鼓勵(lì)患者繼續(xù)積極配合治療，協(xié)助患者早日康復(fù)。

4 討 論

本研究結(jié)果顯示，Ⅰ型患者臨床癥狀重，出血轉(zhuǎn)化及病死率高，早期癥狀改善最差。相較而言，Ⅱ型和Ⅲ型患者早期神經(jīng)功能恢復(fù)較好，并發(fā)癥少。因此，這就需要護(hù)士針對(duì)這些不同閉塞部位患者的病情進(jìn)行分層，進(jìn)一步精細(xì)化管理，早期識(shí)別病重患者，密切觀(guān)察此類(lèi)患者的臨床癥狀、生命體征、肌力、意識(shí)及瞳孔等，做到早發(fā)現(xiàn)，早準(zhǔn)備，早處理，爭(zhēng)取改善預(yù)后。

本研究可看出, Ⅰ型患者，一旦發(fā)生閉塞，極易引起大面積腦組織損傷，造成神經(jīng)功能?chē)?yán)重受損，盡管行靜脈溶栓治療，但血管再通率較低。Alexandrov等[6]研究也證實(shí)，大血管閉塞性腦梗死在靜脈溶栓后能實(shí)現(xiàn)血管再通的比例偏低。而急性腦梗死患者血管再通與臨床預(yù)后密切相關(guān)[7-8]。其次，Ⅰ型患者心房顫動(dòng)發(fā)生率及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率高于Ⅱ型和Ⅲ型，考慮與Ⅰ型患者中發(fā)生心源性血栓的比例較大有關(guān)。既往研究[9]報(bào)道，心源性血栓體積是原位血栓的3倍，且陳舊性血栓比例較高，血栓成分復(fù)雜。這就導(dǎo)致，Ⅰ型患者閉塞血管再灌注時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)一步增大來(lái)了梗死范圍。另外，閉塞部位及遠(yuǎn)端血管長(zhǎng)時(shí)間低灌注，血管壁損傷加重，血管再通后血液外滲，也是顱內(nèi)出血的原因。因此，為了改善Ⅰ型患者靜脈溶栓后的預(yù)后，護(hù)士要?jiǎng)討B(tài)觀(guān)察此類(lèi)患者的溶栓療效及安全性，綜合評(píng)估病情，進(jìn)行分析與篩查，及時(shí)匯報(bào)病情。同時(shí)，對(duì)于Ⅰ型患者，護(hù)士積極取得患者及家屬的信任，醫(yī)護(hù)患相互配合，給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，適當(dāng)給予安慰，并能向家屬及患者解釋相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，穩(wěn)定患者情緒，消除患者恐懼; 能定時(shí)監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、瞳孔及對(duì)周?chē)碳さ姆磻?yīng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征; 能夠細(xì)致入微的觀(guān)察患者面部肌肉有無(wú)改變，必要時(shí)能夠測(cè)定患者的肌力，通過(guò)與患者交談，能察覺(jué)出患者語(yǔ)言或發(fā)音的異常; 對(duì)于心房顫動(dòng)患者，要關(guān)注患者神情變化及生命體征，隨時(shí)做好急救的準(zhǔn)備; 對(duì)于高血壓或糖尿病患者，要密切監(jiān)測(cè)血壓及血糖，積極配合醫(yī)生將患者血壓及血糖控制在理想范圍內(nèi)。

研究[10-11]報(bào)道，靜脈溶栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是癥狀性顱內(nèi)出血，而溶栓時(shí)間越晚、劑量越大、血壓越高，越易發(fā)生出血，而顱內(nèi)出血又可進(jìn)一步加重梗死患者的腦組織損傷[12-13]。由此可見(jiàn)，在溶栓過(guò)程中，密切觀(guān)察患者的意識(shí)、瞳孔、肌力等神經(jīng)專(zhuān)科檢查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化至關(guān)重要。因此，通過(guò)研究MCA不同閉塞部位患者靜脈溶栓的療效及安全性，護(hù)士能簡(jiǎn)單評(píng)估患者的病情，并根據(jù)閉塞部位不同，早期識(shí)別危重患者，從而針對(duì)性的精細(xì)化管理此類(lèi)患者，這將對(duì)患者的預(yù)后有極大的幫助[14-15]。

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Nursingofintravenousthrombolysispatientswithcerebralinfarctioncausedbymiddlecerebralarteryocclusionofdifferentsites

LIYan,CHENMeihua,BAIYu,HEDan

(SecondPeople'sHospitalofChangzhou,Changzhou,Jiangsu, 213003)

ObjectiveTo study the effect of intravenous rt-PA thrombolysis in cerebral infarction patients with the middle cerebral artery (MCAO)occlusion of different sites.MethodsA total of 52 patients with acute MCAO treated by intravenous rt-PA thrombolysis within 4.5 hours were collected. The sites of MCA occlusion were classified into the origin of the MCA (type Ⅰ), the MCA trunk distal to the lenticulostriate arteries(type Ⅱ) and the branches of the MCA (type Ⅲ). Early symptom improvement was defined as 24 h NIHSS score decreased ≥ 4 points or down to 0 point after intravenous thrombolysis. Clinical data were obtained and compared among patients with the middle cerebral artery (MCA)occlusion of different sites. The key points in nursing were analyzed.ResultsAmong 52 enrolled patients, 15 (28.8%) were classified as type Ⅰ and 12(23.1%) as type Ⅱ and 25(78.1%) as type Ⅲ. Atrial fibrillation, baseline National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score and 24 h NIHSS score showed significant differences among three groups. In early symptom improvement cases, type Ⅰ occurred in 4 cases, type Ⅱ in 9 cases and type Ⅲ in 19 cases, and the efficacy of cases with type Ⅰ was poorest, and had highest 7 d mortality rate and intracerebral hemorrhage.ConclusionDifferent sites of MCA occlusion may indicate different effect in patients with intravenous thrombolysis. The nurse should pay close attention to patients′blood pressure, consciousness, pupil, muscle and skin mucous membrane characteristics and so on. Meanwhile, they can do early detection, early reporting and early treatment and effort to improve patients′prognosis.

cerebral infarction; intravenous thrombolysis; cerebral artery occlusion; tissue plasminogen activator

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-007-04

10.7619/jcmp.201720003

2017-07-16