我國早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受研究現(xiàn)狀的可視化分析

黃 希，彭文濤，陳 瓊，羅碧如△

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科，成都 610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院護(hù)理部/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，成都 610041)

2016年度重慶市出版專項資金資助項目

我國早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受研究現(xiàn)狀的可視化分析

黃 希1，彭文濤2，陳 瓊1，羅碧如2△

(1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科，成都 610041；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院護(hù)理部/出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，成都 610041)

早產(chǎn)兒；喂養(yǎng)不耐受；共詞分析；極低出生體質(zhì)量兒

2012年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《全球早產(chǎn)兒報告》中指出[1]：全世界每年出生的新生兒中約有1 500萬是早產(chǎn)兒，占所有新生兒的10%，并且發(fā)生率還在持續(xù)上升。中國為早產(chǎn)兒大國，位居世界第2位(不包括胎齡小于28周者)。由于特殊的解剖生理特點與極不成熟的器官系統(tǒng)，早產(chǎn)兒容易發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其死亡人數(shù)占新生兒死亡人數(shù)的36.5%，死亡風(fēng)險為足月兒的3倍[2]。雖然近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)、急救技術(shù)和護(hù)理技術(shù)的突飛猛進(jìn)，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒和超低出生體質(zhì)量兒的存活率逐漸升高，但是仍面臨一系列的營養(yǎng)問題。壞死性小腸結(jié)腸炎在極低出生體質(zhì)量兒中的發(fā)生率高達(dá)7%[3]，而喂養(yǎng)不耐受是壞死性小腸結(jié)腸炎的早期臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)，延長患兒的住院時間，甚至影響患兒的遠(yuǎn)期生長發(fā)育，因此受到臨床新生兒醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。目前，國內(nèi)尚缺乏對喂養(yǎng)不耐受研究現(xiàn)狀的歸納總結(jié)和對未來研究方向的分析。共詞分析法是一種循證方法，通過對學(xué)科各高頻關(guān)鍵詞之間共現(xiàn)關(guān)系的分析，以知識圖譜的形式具體化、可視化地反映學(xué)科領(lǐng)域的總體格局、研究熱點與未來可能的方向[4-5]。本研究采用共詞分析法對我國近5年來早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受相關(guān)研究進(jìn)行分析，展現(xiàn)其研究現(xiàn)狀與趨勢，并提示未來可能的研究方向。

1 資料與方法

1.1檢索策略 于2016年11月在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以“早產(chǎn)兒”“低出生體質(zhì)量兒”“喂養(yǎng)不耐受”為主題詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，限定日期為2012年11月至2016年11月。對檢出文獻(xiàn)進(jìn)行去重處理，同時去掉非早產(chǎn)兒研究、培訓(xùn)簡章、會議論文、指南介紹等文獻(xiàn)。通過閱讀原文題目和摘要后將同義詞合并為同一個關(guān)鍵詞，如“活產(chǎn)早產(chǎn)兒”“新生早產(chǎn)兒”“低出生體質(zhì)量兒”“早產(chǎn)低體質(zhì)量兒”均統(tǒng)一規(guī)范為“早產(chǎn)兒”。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 利用Excel2007進(jìn)行矩陣分析，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)分析集成軟件Ucine6.0的Netdraw工具繪制出共現(xiàn)關(guān)系分析圖，該圖具有以下特點：(1)位于圖中心的高頻關(guān)鍵詞在整個領(lǐng)域中處于核心地位；(2)其結(jié)點越大說明詞頻越高；(3)各高頻關(guān)鍵詞間的距離遠(yuǎn)近與連線粗細(xì)代表關(guān)鍵詞間的親疏關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1納入研究基本情況 共檢出文獻(xiàn)1 045篇，通過去重處理同時去掉非早產(chǎn)兒研究、培訓(xùn)簡章、會議論文、指南介紹等文獻(xiàn)，最后納入文獻(xiàn)536篇。

2.2關(guān)鍵詞入選情況 詞頻為1的關(guān)鍵詞共30個，代入公式計算得出T=7.3，由此得出詞頻大于或等于8的35個關(guān)鍵詞為高頻關(guān)鍵詞，見表1。由高頻關(guān)鍵詞可以看出，目前喂養(yǎng)不耐受的研究熱點主要集中在以下幾個方面。(1)研究對象：“早產(chǎn)兒”“極低出生體質(zhì)量兒”“超低出生體質(zhì)量兒”，由此可知極低和超低出生體質(zhì)量兒仍然是喂養(yǎng)不耐受的高發(fā)人群。(2)喂養(yǎng)不耐受的原因：“合并癥/并發(fā)癥”“胃腸道功能”“胃腸道激素”“高危因素”“喂養(yǎng)方式”“早產(chǎn)兒配方奶”。由詞序排列可以看出，喂養(yǎng)不耐受可能主要與早產(chǎn)兒胃腸功能不成熟、圍生期疾病影響、喂養(yǎng)方式和采用配方奶喂養(yǎng)有關(guān)。(3)喂養(yǎng)不耐受的治療：①喂養(yǎng)方式包括“早期微量喂養(yǎng)”“母乳喂養(yǎng)”“深度水解蛋白配方奶”；②藥物治療包括“紅霉素”“益生菌”“胃動力藥物”“其他藥物”“中藥治療”；③其他治療方式包括“非營養(yǎng)吸吮”“護(hù)理干預(yù)”“撫觸”“鼻飼方法”“經(jīng)口喂養(yǎng)評估”“臥位”“發(fā)育支持護(hù)理”“口腔運(yùn)動干預(yù)”“灌腸”等?？梢钥闯?，國內(nèi)學(xué)者正積極地尋求各種可能的解決方案來綜合治療喂養(yǎng)不耐受。(4)與研究方向相關(guān)的有：“臨床療效觀察”“生長發(fā)育”“腸內(nèi)營養(yǎng)”“腸外營養(yǎng)”“壞死性小腸結(jié)腸炎”“臨床表現(xiàn)”“體質(zhì)量”。由此可以看出，臨床療效、臨床表現(xiàn)、生長發(fā)育、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)和壞死性小腸結(jié)腸炎一直都是臨床學(xué)者關(guān)注的焦點。

2.3共現(xiàn)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的共現(xiàn)分析網(wǎng)絡(luò)圖(圖1)中處于核心地位的研究對象是極低出生體質(zhì)量兒，而超低出生體質(zhì)量兒的臨床研究資料則相對較少，處于圖中相對外圍的位置。從圖中可以看出，喂養(yǎng)不耐受的原因主要與胃腸道功能、胃腸道激素、合并癥/并發(fā)癥、喂養(yǎng)方式有關(guān)，而早產(chǎn)兒配方奶和高危因素對喂養(yǎng)不耐受的影響則相對較小。目前主要的治療方式為非營養(yǎng)吸吮、早期微量喂養(yǎng)、益生菌、撫觸、護(hù)理干預(yù)等，從圖上看紅霉素和胃動力藥物的位置雖然處于相對外圍，但與核心關(guān)鍵詞之間連線較粗，提示聯(lián)系較緊密，說明國內(nèi)學(xué)者正積極地尋找各種方法來綜合治療喂養(yǎng)不耐受，圍繞紅霉素和胃動力藥物的治療研究可能即將成為熱點。而目前國內(nèi)學(xué)者對喂養(yǎng)不耐受的研究還局限在臨床療效觀察、臨床表現(xiàn)、生長發(fā)育、體質(zhì)量、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)、壞死性小腸結(jié)腸炎等方面。

表1 入選高頻關(guān)鍵詞及詞頻(次)

圖1 高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)

3 討 論

通過以“早產(chǎn)兒”“低出生體質(zhì)量兒”“喂養(yǎng)不耐受”為主題詞在中文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并處理后發(fā)現(xiàn)：目前此領(lǐng)域的研究對象主要為極低出生體質(zhì)量兒，治療主要集中在非營養(yǎng)吸吮、早期微量喂養(yǎng)、益生菌、撫觸等方面，研究方法主要是臨床療效觀察，其次為腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)。

3.1早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的主要臨床問題 喂養(yǎng)不耐受是指新生兒期開始喂養(yǎng)后因胃腸道功能紊亂而導(dǎo)致喂養(yǎng)計劃中斷的一組臨床綜合征[7]，臨床主要以腹脹、嘔吐、胃潴留為主要特征，與早產(chǎn)兒的病死率密切相關(guān)。喂養(yǎng)不耐受的病因復(fù)雜，目前尚未明確，可能與圍產(chǎn)因素、個體因素及治療因素相關(guān)，且目前國際上對于喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防、診斷和治療亦無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。超低出生體質(zhì)量兒指出生體質(zhì)量小于1 000 g者，大多為胎齡小于28周的嬰兒，由于器官系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，出生后將面臨各種嚴(yán)重的并發(fā)癥和感染，救治難度很大，病死率和致殘率極高。但是目前我國關(guān)于超低出生體質(zhì)量兒的研究仍然相對較少，這可能與我國目前尚未將超低出生體質(zhì)量兒正式納入新生兒死亡統(tǒng)計中有關(guān)[8]。

胎兒小腸的功能性蠕動在孕30周才開始出現(xiàn)，規(guī)律的移動性復(fù)合運(yùn)動則要到孕33～34周才出現(xiàn)，而胃-腸肽激素如胃泌素、胃動素、膽囊收縮素、胰多肽和生長抑素等到足月時才能達(dá)到正常水平。因此，對于胎齡小于34周的嬰兒，由于胃腸激素分泌嚴(yán)重不足，更容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受[9]。研究顯示，喂養(yǎng)不耐受不僅與宮內(nèi)感染、圍生期窒息、胃出血等多種并發(fā)癥有關(guān)，而且與禁食、完全腸外營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng))、開奶時間延遲、持續(xù)喂養(yǎng)、配方奶喂養(yǎng)等喂養(yǎng)方式有關(guān)；此外，與母親胎盤異常、氨茶堿的使用、機(jī)械通氣、無創(chuàng)輔助通氣等高危因素亦有關(guān)[10-11]。本研究中，與喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生相關(guān)的原因如“胃腸道功能”“胃腸道激素”“合并癥/并發(fā)癥”“喂養(yǎng)方式”“早產(chǎn)兒配方奶”“高危因素”等均作為高頻關(guān)鍵詞出現(xiàn)，并且在共現(xiàn)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖中這些關(guān)鍵詞之間，以及與“早產(chǎn)兒”“喂養(yǎng)不耐受”“極低出生體質(zhì)量兒”等核心關(guān)鍵詞之間都有著密切的聯(lián)系。隨著聯(lián)合國兒童基金會(UNICEF)和WHO對母乳喂養(yǎng)的大力提倡和宣傳，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中的母乳喂養(yǎng)率越來越高，由配方奶導(dǎo)致的喂養(yǎng)問題也逐漸減少；同時，由于“氨茶堿”造成的嚴(yán)重不良反應(yīng)，使其替代藥物“枸櫞酸咖啡因”受到越來越高的關(guān)注。圍繞喂養(yǎng)不耐受的原因分析亦可發(fā)現(xiàn)，“早產(chǎn)兒配方奶”和“高危因素”處于相對外圍的位置。由此可以說明共詞分析法能夠全面充分地展現(xiàn)一個領(lǐng)域的研究內(nèi)容、研究熱點、各熱點之間的關(guān)系及目前的研究進(jìn)展，其提供的信息量遠(yuǎn)超普通文獻(xiàn)。

非營養(yǎng)吸吮是一種陣發(fā)性的吸吮，通過刺激口腔迷走神經(jīng)促使激素和消化酶的分泌，同時配合有節(jié)律的吸吮和吞咽模式，與呼吸運(yùn)動相協(xié)調(diào)，從而促進(jìn)胃腸道功能發(fā)育成熟。早期微量喂養(yǎng)又稱為營養(yǎng)性喂養(yǎng)或胃腸道啟動喂養(yǎng)，其主要目的是利用母乳尤其是母乳的生物學(xué)特性刺激胃腸激素釋放，促進(jìn)和改善腸道喂養(yǎng)的能力，以盡快達(dá)到全腸道喂養(yǎng)。研究表明，益生菌作為腸道保護(hù)性細(xì)菌可降低早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率和病死率，且并未發(fā)生與益生菌相關(guān)的感染[12]。對早產(chǎn)兒進(jìn)行有節(jié)律的腹部按摩，可有效刺激迷走神經(jīng)，促進(jìn)腸蠕動，排出胎便，緩解腹脹，從而有效減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，縮短恢復(fù)出生體質(zhì)量時間[13]。本研究結(jié)果顯示，“非營養(yǎng)吸吮”“早期微量喂養(yǎng)”“益生菌和撫觸”與居于熱點中心的“早產(chǎn)兒”“喂養(yǎng)不耐受”有著密切的關(guān)系。紅霉素作為一種胃動素受體激動劑，在促進(jìn)腸道喂養(yǎng)方面的療效顯著，但其效應(yīng)和安全性卻不盡相同，也沒有足夠的證據(jù)證明小劑量與大劑量在預(yù)防和治療喂養(yǎng)不耐受時的療效差異，對于嚴(yán)重喂養(yǎng)不耐受者經(jīng)其他治療無效時，可推薦口服紅霉素，但療程不宜超過14 d[14]。因此，目前的研究證據(jù)仍不足以推薦常規(guī)使用紅霉素，其劑量范圍和療效仍需要更多的前瞻性隨機(jī)對照試驗證實。西沙必利和多潘立酮混懸液(兒童嗎丁啉)作為新型的促胃動力藥物，可明顯提高食管下段括約肌的張力、促進(jìn)食管蠕動和胃排空，防止胃食管反流。國內(nèi)外研究均證實，多潘立酮在縮短胃排空時間和治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受方面療效顯著，無不良反應(yīng)[15-16]。但另一項關(guān)于西沙比利的早期研究卻指出，該藥可影響幽門處肌肉的厚度和幽門管的長度，從而使胃潴留量增多。因此，不推薦新生兒使用西沙比利[17]。本研究共現(xiàn)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖中“紅霉素”和“胃動力藥物”的節(jié)點較小，且離中心相對較遠(yuǎn)，但與核心關(guān)鍵詞的連線較粗，正充分體現(xiàn)了紅霉素和胃動力藥物目前的研究現(xiàn)狀。

3.2早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的研究方向 本研究顯示，目前國內(nèi)學(xué)者對喂養(yǎng)不耐受的研究還局限于以下兩個方面：(1)通過對其臨床表現(xiàn)和臨床療效進(jìn)行描述和推斷，以期達(dá)到統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的目的。(2)對喂養(yǎng)不耐受影響因素和高危因素的探討，以尋找可行、有效的預(yù)防措施及治療方案。上述研究大多采用回顧性病例研究方法，且樣本量均較小，論證強(qiáng)度相對較弱?！吧飳W(xué)指標(biāo)”“發(fā)病機(jī)制”“營養(yǎng)生理學(xué)”“作用機(jī)制”“反應(yīng)范圍模型”“風(fēng)險預(yù)測模型”等關(guān)鍵詞因頻數(shù)較低未出現(xiàn)在共現(xiàn)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖中，由此可見目前國內(nèi)學(xué)者對喂養(yǎng)不耐受的評定尚處于描述性定性水平，缺乏實驗室基礎(chǔ)研究、風(fēng)險預(yù)測方法和風(fēng)險篩查評定量表等研究，且基于應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生相關(guān)因素的研究在國內(nèi)為空白。

3.3本研究的局限性 (1) 由于關(guān)鍵詞的選擇標(biāo)準(zhǔn)和表達(dá)方式不一致，在一定程度上可能會影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。并且一個同義關(guān)鍵詞可能有幾種表達(dá)方式，雖然在提取時對其進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)范，但仍存在“早產(chǎn)兒”“極低出生體質(zhì)量兒”“超低出生體質(zhì)量兒”等相互包含的關(guān)鍵詞并存的現(xiàn)象，在對摘要和原文進(jìn)行閱讀后發(fā)現(xiàn)并不能簡單地將這些關(guān)鍵詞進(jìn)行合并。此外，部分文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞為數(shù)據(jù)庫自動提取，出現(xiàn)的無意義的低頻關(guān)鍵詞可能會影響高頻詞低頻詞界分公式的計算結(jié)果。筆者建議論文撰寫關(guān)鍵詞的選取應(yīng)盡量遵循最新版美國國立醫(yī)學(xué)圖書館的《醫(yī)學(xué)主題詞表》和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所編譯的《中文醫(yī)學(xué)主題詞表》，以利于更科學(xué)地進(jìn)行學(xué)科情報分析。(2)基于已發(fā)表的文獻(xiàn)研究存在一定的滯后性，未涵蓋目前正在進(jìn)行的研究項目。(3)本研究使用的共詞分析法與Meta分析同為文獻(xiàn)分析方法，共詞分析研究該領(lǐng)域所有文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞，是一種宏觀評估，可體現(xiàn)該領(lǐng)域最新的研究趨勢，展現(xiàn)單一文獻(xiàn)無法呈現(xiàn)的全局結(jié)構(gòu)和對該領(lǐng)域的整體把握；而Meta分析是對文獻(xiàn)研究結(jié)果的綜合評估與整合，其結(jié)論更具有統(tǒng)計學(xué)意義，二者對臨床學(xué)者和科研工作者都具有重要的參考意義。本研究充分展現(xiàn)了近5年我國對于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的總體研究結(jié)構(gòu)特點、研究方向及未來的研究趨勢，可以為今后的研究提供正確的思路及方向。

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Aco-wordanalysisofcurrentresearchesonfeedingintoleranceinpreterminfants*

HuangXi1，PengWentao2，ChengQiong1，LuoBiru2△

(1.DepartmentofPediatrics,WestChinaSecondUniversityHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China；2.DepartmentofNursingAdministration,WestChinaSecondUniversityHospital/KeyLaboratoryofBirthDefectsandRelatedDiseasesofWomenandChildren(SichuanUniversity),MinistryofEducation,Chengdu,Sichuan610041,China)

[Abstract]ObjectiveTo analyse the status quo,hotspots and trends of researches on feeding intolerance in preterm infants from 2012 to 2016 in China by co-word analysis,in order to propose directions for future researches.MethodsRelated studies published from November 2012 to November 2016 were obtained through searching in databases,including CNKI,Wanfang,VIP and CBM,with the keywords “preterm infant”,“l(fā)ow birth weight infant” and “feeding intolerance”.Studies were selected in strict accordance with the inclusion and exclusion criteria.The co-occurrence matrix of high frequency keywords was established via Microsoft Office Excel2007,and the visual network was drawn by Ucinet6.0 and Netdraw.ResultsA total of 536 studies were included,and 35 high-frequency keywords were extracted.The subjects of these studies mainly were very low birth weight infants,and there were few researches on extremely low birth weight infants.The reasons and treatments for feeding intolerance,clinical efficacy,clinical manifestations,growth and development,enteral/parenteral nutrition and necrotizing enterocolitis were the focus of attention of clinicians.ConclusionThere have been in-depth researches on clinical features,diagnosis standard,prevention and treatment measurement of feeding intolerance in China,further researches are needed to investigate the etiology,exact pathogenesis and biological indicators.

preterm infant；feeding intolerance；co-word analysis；very low birth weight infant

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.29.019

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)基金資助項目(131120003303)；2014年四川省科技廳科技支撐基金資助項目(14ZC1796)。

黃希(1986-)，主管護(hù)師，碩士，主要從事新生兒臨床護(hù)理研究?！?/p>

，E-mail：284270778@qq.com。

目的分析我國2012-2016年早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受相關(guān)研究的研究現(xiàn)狀、熱點和趨勢，為未來研究提供可能的方向。方法以早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒、喂養(yǎng)不耐受為主題詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為2012年11月至2016年11月。按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，采用Excel2007軟件建立高頻關(guān)鍵詞的共現(xiàn)矩陣，使用Ucinet6.0及Netdraw繪制可視化網(wǎng)絡(luò)，展示高頻關(guān)鍵詞之間的關(guān)系。結(jié)果最終納入536篇文獻(xiàn)，共35個高頻關(guān)鍵詞，處于核心地位的研究對象為極低出生體質(zhì)量兒，超低出生體質(zhì)量兒的臨床研究資料相對較少。喂養(yǎng)不耐受的原因、治療方式、臨床療效、臨床表現(xiàn)、生長發(fā)育、腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)和壞死性小腸結(jié)腸炎是臨床學(xué)者關(guān)注的焦點。結(jié)論目前國內(nèi)對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防和干預(yù)治療措施已有較多的研究成果，而對于疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和生物學(xué)指標(biāo)預(yù)測等方面的研究無明顯進(jìn)展。

R722.6

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1671-8348(2017)29-4093-03

2017-03-18

2017-06-17)