扈曉宇教授治療肝包蟲病經(jīng)驗(yàn)

周剛+扈曉宇

摘要：通過對典型病例診治過程的分析，總結(jié)扈曉宇教授用大方峻藥治療肝包蟲的臨床經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)為肝包蟲病是以脾胃虧虛、正氣不足為本，肝膽壅實(shí)、蟲瘀互結(jié)為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)是本病的基本特點(diǎn)，二者又互為因果，貫穿整個病程。治則上應(yīng)以扶土固本為主，殺蟲消瘀為輔。

關(guān)鍵詞：肝包蟲??；扶土固本；殺蟲消瘀；大方峻藥

中圖分類號：R53 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2017）10-0003-03

肝包蟲病（hydatid disease of the liver，HDL）又稱肝棘球蚴?。╡chinococcosis of the liver），是由棘球絳蟲的幼蟲感染引起的畜牧區(qū)常見寄生蟲病，高發(fā)于我國西北部牧區(qū)或半牧半?yún)^(qū)。它常通過直接感染、呼吸道感染、消化道感染等方式傳播并寄生于人體內(nèi)各部位。肝臟是包蟲病寄生的主要部位（約占包蟲病總病例數(shù)的75%），并主要以囊型（the cystic）和泡型（the alveolar）兩種形式存在[1]。后者雖然少見，但由于病變通常表現(xiàn)為肝臟有中心壞死液化的巨塊呈浸潤性生長，可通過浸潤擴(kuò)散、血液循環(huán)及淋巴道等途徑轉(zhuǎn)移至肺、腦等其它組織器官[2]，具有“寄生蟲性肝癌”之稱。

目前，對于肝泡型包蟲病來說，根治性切除是較公認(rèn)首選方法[3]。然而許多患者就診時由于其發(fā)病隱匿，易擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，常失去根治性切除的機(jī)會。對這部分患者，肝移植是目前唯一有效、而又可能治愈肝泡型包蟲病的方法[4]，但迄今國內(nèi)臨床應(yīng)用甚少，至今尚無大宗報道。此外肝移植手術(shù)的長期預(yù)后并不令人滿意：據(jù)Koch[5]等調(diào)查報告肝移植治療晚期肝泡型包蟲病的1年病死率為23%，5年病死率高達(dá)29%。如何提高肝泡型包蟲病的長期療效，仍是當(dāng)前臨床難題。

對于肝囊型包蟲病，在實(shí)際臨床工作中，由于包囊的破裂，肝棘球蚴容易在手術(shù)中播散，常導(dǎo)致手術(shù)后包蟲復(fù)發(fā)及腹盆腔播散轉(zhuǎn)移，并出現(xiàn)各種復(fù)雜的并發(fā)癥。此時，再次手術(shù)處理亦非常困難，常將藥物治療作為手術(shù)的輔助治療[6]，但這部分患者臨床療效仍然欠佳。常用的阿苯達(dá)唑等藥物治愈率及改善率均較低，人類囊性和泡狀棘球蚴病治療指南表明[7]：使用阿苯達(dá)唑12個月后隨訪，治愈率約為30%，改善率僅30%至50%。尋求有效的中醫(yī)藥治療是目前的當(dāng)務(wù)之急。本院扈曉宇教授為全國肝病泰斗王靈臺學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，中華中醫(yī)藥學(xué)會肝膽病專委會副主任委員，其用大方峻藥以扶土固本為主，殺蟲消瘀為輔，治療肝包蟲病及其相關(guān)并發(fā)癥所獲頗多，屢屢見效，茲將其經(jīng)驗(yàn)采擷如下。

1 病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)起源于我國中原農(nóng)耕地區(qū)，對多發(fā)于牧區(qū)的肝包蟲病記載甚少，但按其致病條件及臨床表現(xiàn)屬于“蟲證”、“虛勞”、“蟲鼓”等范疇。扈師遵古出新，病證結(jié)合，認(rèn)為此病多因稟賦不足或勞倦內(nèi)傷加之外觸“蟲邪”而發(fā)?；颊咭蛲庥|蟲邪，內(nèi)傳脾胃，損傷脾胃運(yùn)化，擾亂臟腑功能，吮吸水谷精微，耗傷人體氣血[8]，故見精神不振、消化不良、消瘦、腹痛、貧血等癥狀；蟲邪蘊(yùn)于肝臟，壅塞膽道，肝失疏泄，膽汁外溢，常見肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸等臨床表現(xiàn)。本病以脾胃虧虛、正氣不足為本，肝膽壅實(shí)、蟲瘀互結(jié)為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)是本病的基本特點(diǎn)。二者又互為因果，貫穿整個病程。治則上應(yīng)扶正固本為主，殺蟲消瘀為輔。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

扈師認(rèn)為，包蟲致病，病位雖在肝膽，但其基本病因卻是在于脾胃。扈師謹(jǐn)遵《素問·至真要大論》中“必伏其所主，而先其所因”之旨，故其立法治蟲亦力主扶土治本以斷其因，兼顧殺蟲消瘀以絕其本，自創(chuàng)“肝包蟲基本方”：黨參30 g，生白術(shù)30 g，焦山楂30 g，生山楂30 g，建曲15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，丹參15 g，郁金15 g，榧子20 g，使君子20 g，南瓜子60 g，大棗10 g，蜜甘草5 g，水煎服，1日1劑。若脾腎陽虛者加仙茅、淫羊藿；肝腎陰虛加阿膠、龜甲膠、酸棗仁；瘀血重者，加用桃仁、紅花；痰濕重者用薏苡仁、白豆蔻；寒濕明顯者重用制附子、炮姜；氣血兩虛用黃芪、當(dāng)歸等。

方中黨參、白術(shù)益氣健脾，扶正固本為君；焦山楂、生山楂、建曲、茯苓、豬苓健脾利濕為臣；榧子、使君子、南瓜子、丹參、郁金殺蟲消瘀為佐；大棗、蜜甘草引藥歸經(jīng)，調(diào)和諸藥為使。全方共奏扶正固本，殺蟲消瘀之功。

3 典型病例

31 病例1 患者呷某某，男，藏族，牧民，甘孜州德格縣人，37歲。2013年2月26日初診。主訴：反復(fù)肝區(qū)脹痛不適3+年，加重伴乏力納差20+天。患者3+年前因肝區(qū)脹痛不適，于“四川省人民醫(yī)院”就診，診斷為“肝包蟲病”。長期服用“阿苯達(dá)唑”驅(qū)蟲治療，自述肝區(qū)脹痛癥狀控制尚可。20+天前，患者肝區(qū)脹痛加重，陣發(fā)性刺痛，夜間疼痛加重，伴乏力納差、輕微腹痛腹瀉，睡眠較差，舌質(zhì)暗紅，舌苔白膩，脈沉澀。查體：生命體征平穩(wěn)，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音清，右上腹部壓痛，余（-）。生化全套示：ALT：74U/L，AST：56U/L；甘油三酯：200 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇：093 mmol/L。腹部彩超示：肝內(nèi)及肝外低弱回聲團(tuán)伴鈣化：包蟲病。西醫(yī)診斷：肝包蟲病。中醫(yī)診斷：蟲積；辨證：肝郁脾虛、蟲瘀互結(jié)證。治法：疏肝健脾，殺蟲祛瘀。處方：“肝包蟲基本方”加白芍20 g，吳茱萸15 g，青皮30 g，高良姜10 g，香附10 g，砂仁15 g，桃仁20 g，紅花20 g。3劑，水煎服。

3月4日二診：患者肝區(qū)脹痛癥狀較前好轉(zhuǎn)，陣發(fā)性刺痛感消失，夜間疼痛加重情況緩解，仍感納差乏力，偶伴盜汗，無腹瀉及腹痛癥狀，眠可，舌質(zhì)暗紅，舌苔白微膩，脈沉澀。初診方去白芍、青皮、吳茱萸，加黃芪60 g，生曬參30 g，浮小麥30 g。7劑，水煎服。

3月18日三診：患者偶感肝區(qū)脹痛，陣發(fā)性刺痛感消失，乏力癥狀明顯減輕，飲食較前增加，自汗癥狀消失，舌紅苔白，脈沉。原方去浮小麥，加鱉甲30 g，牡蠣20 g。14劑，水煎服。endprint

現(xiàn)患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，無明顯特殊不適，仍在隨訪中。

32 病例2 患者單某某，女，藏族，牧民，青海久治縣人，29歲。2013年5月21日初診。主訴：反復(fù)上腹部疼痛9+年，加重伴雙下肢水腫20+天?；颊?+年前因右側(cè)季肋部疼痛，食欲減退，伴嘔吐乏力，腹脹乏力，于“青海省醫(yī)院”行“腹部CT”示“肝臟雞蛋大小占位，考慮肝包蟲病”，并先后3次于“青海大學(xué)附屬醫(yī)院”行“肝包蟲包囊摘除術(shù)”，術(shù)后長期服用“阿苯達(dá)唑”化學(xué)治療。20+天前，患者再次出現(xiàn)右上腹疼痛，伴胸痛，腹脹，惡心嘔吐，疲乏無力，雙下肢水腫，自覺發(fā)熱，舌淡，苔白膩，脈弱。查體：生命體征平穩(wěn)，面色萎黃，雙目及全身皮膚中度黃染，右上腹壓痛明顯，移動濁音陽性，雙下肢輕度水腫，余查體陰性?；颊卟∏檩^重，經(jīng)門診收入住院治療，于本院查血常規(guī)示：血紅蛋白：64 g/L、中性粒細(xì)胞數(shù)：661×109/L、淋巴細(xì)胞數(shù)：068×109/L、嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)：012×109/L；凝血全套：凝血酶原時間：159sec、活化部分凝血活酶時間：449 sec、血漿纖維蛋白原：499 g/L；生化全套：鉀：275 mmol/L、鈉：1292 mmol/L、鈣：189 mmol/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：59 U/L、總膽紅素：1065 umol/L、白蛋白：25 g/L。西醫(yī)診斷：1、肝包蟲病術(shù)后 2、重度貧血 3、電解質(zhì)紊亂 4、低蛋白血癥。中醫(yī)診斷：腹痛；辨證：脾虛氣滯證。治法：益氣健脾。處方：肝包蟲基本方加薏苡仁30 g，草果仁15 g，當(dāng)歸20 g，熟地黃30 g，三七粉（合藥沖服）5 g。5劑，水煎服。

5月31日：患者右上腹仍持續(xù)隱痛，伴腹脹，輕度胸部疼痛，仍自覺發(fā)熱（體溫正常），伴頭部微汗，乏力癥狀無明顯減輕，雙下肢水腫消失；查體：雙目及全身皮膚黃染減輕，上腹部壓痛，移動濁音陽性，余查體陰性。復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白：83 g/L、淋巴細(xì)胞數(shù)：084×109/L、血小板計數(shù)：326×109/L；肝腎功、電解質(zhì)：鈉：1336 mmol/L、鎂：071 mmol/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：53 U/L、總膽紅素：58umol/L、白蛋白：281 g/L。處方：原方加黃芪60 g，補(bǔ)骨脂30 g。7劑，水煎服。

6月7日：患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，右上腹疼痛緩解，腹脹明顯減輕，午后自覺發(fā)熱癥狀消失，乏力感減輕，四肢皮膚瘙癢，未見皮疹；查體：雙目及全身皮膚輕度黃染，上腹部輕壓痛，移動濁音陰性。處方：前方加荊芥20 g，防風(fēng)20 g，地膚子30 g，苦參20 g。7劑，水煎服。

6月14日：患者精神狀態(tài)良好，皮膚瘙癢明顯緩解，偶有腹脹，右上腹疼痛消失，無膚目黃染。復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白：88 g/L；肝腎功、電解質(zhì)：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：42 U/L、總膽紅素：433 umol/L、白蛋白：304 g/L。處方：前方去荊芥、防風(fēng)、地膚子、苦參，加全蝎10 g，蜈蚣2條，蕪荑30 g，土鱉蟲20 g。15劑，水煎服?；颊邿o明顯特殊不適，遂帶藥出院于家中休養(yǎng)，目前仍在隨訪中。

4 結(jié)語

從本科的臨床經(jīng)驗(yàn)來看，用扈師的“肝包蟲病基本方”治療本病，以健脾益氣、扶土固本為主，殺蟲消瘀為輔，寓攻于補(bǔ)，不僅可以改善肝包蟲病患者腹痛、消瘦納差、貧血、黃疸、出血等臨床癥狀，而且可以顯著延長患者生存期，值得進(jìn)一步深入研究。

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