以急性腦梗死首發(fā)的急性主動(dòng)脈夾層三項(xiàng)鑒別要點(diǎn)分析

梁 星

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院內(nèi)科，廣西 南寧 530000）

以急性腦梗死首發(fā)的急性主動(dòng)脈夾層三項(xiàng)鑒別要點(diǎn)分析

梁 星

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院內(nèi)科，廣西 南寧 530000）

目的 研究分析以急性腦梗死首發(fā)的急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）三項(xiàng)臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析急性發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)入院的最終經(jīng)CT、CTA檢查、心臟超聲檢查證實(shí)的并發(fā)急性腦梗死的36例AAD患者。同時(shí)選取同期發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)入院的最后確診為腦動(dòng)脈硬化所致急性動(dòng)脈血栓性腦梗死的患者125例作為對(duì)照組。對(duì)比分析研究組和對(duì)照組年齡特點(diǎn)、發(fā)病時(shí)狀態(tài)、發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)首次血D-二聚體這三項(xiàng)臨床特點(diǎn)。結(jié)果 36例主動(dòng)脈夾層患者有28例同時(shí)具備以下三個(gè)特點(diǎn)：1、發(fā)病年齡60歲以下；2、非安靜狀態(tài)下發(fā)??；3、發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)首次測(cè)定的D-二聚體陽(yáng)性，其余分別均具備三項(xiàng)中的兩項(xiàng)。125例動(dòng)脈血栓性腦梗死患者中無(wú)一例同時(shí)具備這三個(gè)特點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。具備第二和第三項(xiàng)仍需要注意排除主動(dòng)脈夾層。結(jié)論 發(fā)病年齡小于60歲、非安靜狀態(tài)下發(fā)病、發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)首次D-二聚體測(cè)定陽(yáng)性這三項(xiàng)臨床特點(diǎn)對(duì)早期及時(shí)鑒別急性腦梗死首發(fā)的AAD具有快速、簡(jiǎn)便、敏感性高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，具有重要的價(jià)值。

急性腦梗死；急性主動(dòng)脈夾層

AAD是危重癥疾病之一，如不及時(shí)診治，48小時(shí)內(nèi)死亡率可以達(dá)到50%[1]。根據(jù)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，十分之二的病人會(huì)伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害[2]。其中，神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀最多見(jiàn)的是DeBakey分型[3]的I型AAD，主要原因是DeBakey I型AAD的假腔形成后累及主動(dòng)脈弓，導(dǎo)致部分患者因頭臂干、左頸內(nèi)動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈根部受血腫壓迫，血流短期內(nèi)迅速下降而使大腦部分供血區(qū)發(fā)生急性梗死，可表現(xiàn)為失語(yǔ)、肢體偏癱、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、病理征陽(yáng)性、臟器缺血及壓迫[4]等癥狀，很多此類患者因?yàn)槟X梗死癥狀明顯往往首診神經(jīng)內(nèi)科，從而造成了很高的早期漏診率和誤診率。部分患者甚至在溶栓效果不佳后通過(guò)CTA檢查才發(fā)現(xiàn)始發(fā)疾病是主動(dòng)脈夾層。同時(shí)，主動(dòng)脈夾層缺乏特異性強(qiáng)且方便檢查的血液學(xué)標(biāo)志物，往往依賴CTA、MRA等大型檢查方能最后確診，故造成了部分患者沒(méi)有得到及時(shí)的診斷，一旦病情快速進(jìn)展后部分患者可在很短時(shí)間內(nèi)死亡。AAD發(fā)病有其明顯的自身特點(diǎn)。本研究從患者的年齡、發(fā)病時(shí)狀態(tài)、發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)首次測(cè)定的血D-二聚體三個(gè)方面的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。為早期及時(shí)鑒別動(dòng)脈血栓性腦梗死和并發(fā)急性腦梗死的AAD提供重要的方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究病例選取2009年1月～2015年08月之間以急性腦梗死神經(jīng)功能缺損癥狀為主要臨床表現(xiàn)急診入院首診神經(jīng)內(nèi)科的患者。選取其中36例急性腦梗死癥狀出現(xiàn)到入院的時(shí)間為6小時(shí)以內(nèi)，最后經(jīng)過(guò)頭頸部、胸腹主動(dòng)脈CT、CTA檢查及心血管超聲檢查最后確診為并發(fā)腦梗死的DeBakey I型AAD患者為研究組。研究組所有病例入院第一次CTA掃描檢查均提示主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂累及升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈，其中頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈均受或其中部分受到不同程度的壓迫，均導(dǎo)致前循環(huán)及后循環(huán)不同程度缺血。研究組男性28例，女性8例，年齡46～61歲，小于60歲為30例，言語(yǔ)清楚者8例，均訴有胸腰痛或腹痛癥狀，完全性混合性失語(yǔ)10例，部分性混合性失語(yǔ)5例，部分性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)3例，部分性理解性失語(yǔ)者5例，淺昏迷患者5例，均伴有單側(cè)肢體偏癱或單肢癱癥狀，均有5年以上高血壓病史，不規(guī)則服藥治療，血壓長(zhǎng)期控制不良，其中3例有糖尿病病史。在同時(shí)期內(nèi)從腦梗死神經(jīng)功能缺損癥狀出現(xiàn)到入院的時(shí)間為6小時(shí)以內(nèi)并最終確診為動(dòng)脈血栓性腦梗死的患者中隨機(jī)選取125例患者為對(duì)照組，其中男性90例，女性35例，年齡47～82歲。研究組和對(duì)照組患者均排除近期1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史、外傷史、血栓性疾病史、血液系統(tǒng)疾病病史、自身免疫性疾病、房顫病史、冠心病病史、風(fēng)濕性心臟病病史。兩組患者入院即刻行左側(cè)肘靜脈采血測(cè)定血D-二聚體。

1.2 D-二聚體檢測(cè)方法

所有患者入院后立即于左側(cè)肘靜脈采血至少2 mL檢測(cè)D-二聚體水平。采用雙抗體夾心固相酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）定量測(cè)定D-二聚體水平。D-二聚體濃度超過(guò)實(shí)驗(yàn)室規(guī)定臨界值（0.55 mg/L）均判讀為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行x2檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

將三個(gè)研究項(xiàng)目按條件具備情況分為A、B、C三項(xiàng)。年齡小于60歲列為A項(xiàng)，非安靜狀態(tài)下發(fā)病列為B項(xiàng)，發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)首次D-二聚體測(cè)定陽(yáng)性者列為C項(xiàng)。僅符合A項(xiàng)和B項(xiàng)列為AB項(xiàng)，僅符合A項(xiàng)和C項(xiàng)列為AC項(xiàng)，僅符合B項(xiàng)和C項(xiàng)列為BC項(xiàng)，三項(xiàng)均符合列為ABC項(xiàng)，都不符合列為O項(xiàng)。其中任何一項(xiàng)在主動(dòng)脈夾層中占比很高，和對(duì)照組占比相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有較高的敏感性，但特異性比較低。見(jiàn)表1。

見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者年齡小于60歲者（A項(xiàng)）占比、非安靜狀態(tài)下發(fā)病者（B項(xiàng)）占比、發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)首次D-二聚體測(cè)定陽(yáng)性者（C項(xiàng)）占比比較情況

125例動(dòng)脈血栓性腦梗死無(wú)一例同時(shí)具備A、B、C三項(xiàng)，同時(shí)具備A、B、C三項(xiàng)的主動(dòng)脈夾層患者比例達(dá)到77.78%，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示同時(shí)具備A、B、 C三項(xiàng)對(duì)診斷主動(dòng)脈夾層具有很高的特異性。三項(xiàng)均不具備的例數(shù)為0，提示如果三項(xiàng)均不具備則主動(dòng)脈夾層可能性極小，具有很高的敏感性，可用于排除診斷。同時(shí)具備其中兩項(xiàng)的對(duì)照組比例較少，僅具備其中兩項(xiàng)的研究組比例也較少，同時(shí)具備AB項(xiàng)和AC項(xiàng)的研究組和對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。同時(shí)具備BC項(xiàng)的研究組和對(duì)照組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。提示如果腦梗死患者具備A、B、C三項(xiàng)中的BC兩項(xiàng)，仍需要警惕并排除主動(dòng)脈夾層。見(jiàn)表2。

表2 兩組僅具備AB兩項(xiàng)（AB項(xiàng)）占比、僅具備BC兩項(xiàng)（BC項(xiàng)）占比、僅具備AC兩項(xiàng)（AC項(xiàng)）占比、同時(shí)具備ABC三項(xiàng)(ABC項(xiàng)）占比、三項(xiàng)均不具備（0項(xiàng)）占比比較情況

3 討 論

主動(dòng)脈夾層在心血管疾病當(dāng)中是具有災(zāi)難性后果的疾病。由于臨床癥狀復(fù)雜多變，主動(dòng)脈夾層患者誤診或延誤診治的情況時(shí)有發(fā)生。除了典型的撕裂樣胸痛、腹痛癥狀外，一些患者僅有胸悶、胸脹癥狀，甚至表現(xiàn)為反復(fù)短暫性的痛性暈厥發(fā)作癥狀而類似短暫性腦缺血發(fā)作，其中部分患者很快出現(xiàn)腦梗死癥狀。在臨床中，DeBakey I型主動(dòng)脈夾層部分患者胸痛癥狀出現(xiàn)后病情迅速進(jìn)展。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂累及主動(dòng)脈弓時(shí)，由于假腔形成，頭臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈一旦受到壓迫，前循環(huán)和后循環(huán)血流灌注迅速下降，造成部分腦組織的急性缺血，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺損癥狀[5]。由于是動(dòng)脈主干急性缺血，一般癥狀較重，如果早期患者身邊無(wú)其他人員陪同，一旦出現(xiàn)失語(yǔ)或意識(shí)障礙，則主動(dòng)脈夾層早期的胸痛癥狀往往會(huì)被徹底掩蓋，容易導(dǎo)致誤診漏診發(fā)生。因急性腦梗死溶栓時(shí)間窗最遲為6小時(shí)，故在溶栓前及早排除主動(dòng)脈夾層意義重大。

我國(guó)主動(dòng)脈夾層的發(fā)病年齡絕大多數(shù)在40-60歲之間，而動(dòng)脈血栓性腦梗死發(fā)病年齡一般集中在60歲以上。從此次研究可以看出，36例AAD患者年齡在40-61歲之間，60歲以下占83.33%，動(dòng)脈血栓性腦梗死60歲以下占19.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），單項(xiàng)判斷具有較高的敏感性。故年齡是否小于60歲可作為兩者早期快速鑒別的要點(diǎn)之一。

第二個(gè)鑒別要點(diǎn)是起病當(dāng)時(shí)患者所處的狀態(tài)，分為非安靜狀態(tài)和安靜狀態(tài)。非安靜狀態(tài)可以是劇烈的活動(dòng)，也可以是非劇烈的，如普通行走，也包括排尿、排便等狀態(tài)。而睡眠則是最常見(jiàn)的安靜狀態(tài)。主動(dòng)脈夾層起源于內(nèi)膜破損，這種情況最容易在人體活動(dòng)，血流速度明顯增快的情況下發(fā)生。原因是大動(dòng)脈薄弱或病變部分在快速的血流沖擊下出現(xiàn)破損的幾率較安靜狀態(tài)下明顯升高。而動(dòng)脈血栓性腦梗死組多是血栓自然在血管內(nèi)形成，特別是當(dāng)血流緩慢，和血管壁接觸時(shí)間增加的時(shí)候，血栓最容易形成。所以此次研究顯示了研究組36例患者中非安靜狀態(tài)下發(fā)病者占35例，比例達(dá)到97.22%，和對(duì)照組的19.2%相比有明顯差異（P=0.000），提示單項(xiàng)判斷具有極高敏感性。對(duì)照組非安靜狀態(tài)下發(fā)病可能和血流沖擊導(dǎo)致斑塊破裂后血栓形成有關(guān)，其余均在安靜狀態(tài)下特別是睡眠中發(fā)生。

第三個(gè)鑒別要點(diǎn)是起病6小時(shí)以內(nèi)首次D-二聚體測(cè)定。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。在AAD患者當(dāng)中，絕大部分患者血D-二聚體均明顯升高，其原因是當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后，血管壁損傷引發(fā)凝血、繼發(fā)纖溶反應(yīng)[6-8]。D-二聚體在主動(dòng)脈夾層發(fā)生 24 h內(nèi)即可被檢測(cè)到，并維持在較高水平，具有較高的靈敏度[9-10]。所以D-二聚體用于判斷血栓形成敏感度極高。而主動(dòng)脈夾層患者D-二聚體陽(yáng)性率較高主要原因在于AAD為血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷，起病急，和血液直接接觸損傷面較大，血栓形成較快且較大，纖溶亢進(jìn)程度更大，故D-二聚體濃度會(huì)明顯升高。而在動(dòng)脈血栓性腦梗死組的患者中，由于血栓形成血管多為中小血管，血栓體積較小，纖溶程度較弱，D-二聚體生成較少，大部分值未超過(guò)正常范圍。本次研究表明，D-二聚體陽(yáng)性比例在主動(dòng)脈夾層中高達(dá)97.22%，陰性者僅有一例，對(duì)照組陽(yáng)性率為25.6%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000），故單項(xiàng)判斷具有極高的敏感性。所以，當(dāng)D-二聚體陰性時(shí)，主動(dòng)脈夾層的可能性極小。同時(shí)，本文作者認(rèn)為，D-二聚體測(cè)定建議限定在6小時(shí)以內(nèi)，以增加診斷的特異性。第一個(gè)是因?yàn)槿芩ㄇ靶枰皶r(shí)作出判斷，第二個(gè)原始是因?yàn)闊o(wú)論哪一種類型的腦梗死，腦組織缺血進(jìn)入不可逆轉(zhuǎn)的壞死階段后，中心壞死區(qū)擴(kuò)大，腦細(xì)胞徹底壞死崩解后可釋放大量的細(xì)胞因子和炎性物質(zhì)入血，導(dǎo)致凝血功能出現(xiàn)亢進(jìn)，血D-二聚體可能會(huì)升高，從而影響判斷。

所以綜合以上分析，將三項(xiàng)鑒別要點(diǎn)結(jié)合起來(lái)判斷可明顯提高診斷主動(dòng)脈夾層特異性，同時(shí)仍然具備較高的敏感性。如果急性腦梗死患者年齡小于60歲、非安靜狀態(tài)下發(fā)病、發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)首次D-二聚體測(cè)定陽(yáng)性這三項(xiàng)均不滿足，提示主動(dòng)脈夾層可能性極小。如果同時(shí)滿足，主動(dòng)脈夾層的可能性很大。如果只具備非安靜狀態(tài)下發(fā)病、發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)首次D-二聚體測(cè)定陽(yáng)性這兩項(xiàng)仍需要注意排除主動(dòng)脈夾層。所以以上三項(xiàng)臨床特點(diǎn)作為早期鑒別診斷急性腦梗死首發(fā)的AAD的重要方法具有快速、簡(jiǎn)便、敏感性高、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)，有較重要的價(jià)值。

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本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.31.6059.02