PDCA循環(huán)管理對(duì)規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的效果分析Δ

洪曉冰，余澤林，周燕瓊，張耀峰，符紅波

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 汕頭 515041)

PDCA循環(huán)管理對(duì)規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的效果分析Δ

洪曉冰*，余澤林，周燕瓊，張耀峰，符紅波

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 汕頭 515041)

目的：探討策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)(plan-do-check action cycle，PDCA)循環(huán)管理在規(guī)范汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物中的作用。方法：將1 200份病歷按PDCA循環(huán)管理實(shí)施時(shí)間分為干預(yù)前(2015年1—6月)和干預(yù)后(2016年1—6月)各600份。其中，干預(yù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物病歷221份，干預(yù)后為154份，分析PDCA循環(huán)管理對(duì)規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的效果。結(jié)果：干預(yù)前，我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為36.83%(221/600)、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇適宜率為29.86%(66/221)、預(yù)防性聯(lián)合用藥率為7.24%(16/221)、預(yù)防性給藥時(shí)間合理率為40.27%(89/221)、24 h停藥率為11.31%(25/221)，干預(yù)后分別為25.67%(154/600)、59.09%(91/154)、3.25%(5/154)、73.38%(113/154)、38.31%(59/154)，干預(yù)前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性明顯提高，但仍存在不合理現(xiàn)象，需進(jìn)一步干預(yù)。

策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)； Ⅰ類切口手術(shù)； 預(yù)防性用藥； 抗菌藥物

抗菌藥物被廣泛用于外科手術(shù)中，且常為預(yù)防性用藥，應(yīng)用不合理則可能導(dǎo)致患者體內(nèi)菌群失調(diào)及細(xì)菌耐藥[1]。自2011年全國開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)持續(xù)開展了針對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)(重點(diǎn)針對(duì)乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、腹股溝疝手術(shù)和心臟介入術(shù)4類，約占我院Ⅰ類切口手術(shù)的50%)抗菌藥物合理應(yīng)用的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，取得了一定成效，但仍存在一定問題[2-3]?，F(xiàn)探討策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)(plan-do-check action cycle， PDCA)循環(huán)管理在規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物中的作用，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源

按系統(tǒng)抽樣法隨機(jī)抽取醫(yī)院信息系統(tǒng)中的Ⅰ類切口手術(shù)出院病歷1 200份，按PDCA循環(huán)管理法實(shí)施的時(shí)間分為干預(yù)前(2015年1—6月)和干預(yù)后(2016年1—6月)各600份。干預(yù)前，男性患者324例，女性患者272例，平均年齡35.82歲；骨科手術(shù)132例、甲狀腺手術(shù)85例、乳腺手術(shù)66例、腹股溝疝手術(shù)141例、腫物切除手術(shù)79例、其他手術(shù)97例。干預(yù)后，男性患者345例，女性患者255例，平均年齡39.82歲；骨科手術(shù)158例、甲狀腺手術(shù)60例、乳腺手術(shù)56例、腹股溝疝手術(shù)140例、腫物切除手術(shù)86例、其他手術(shù)100例。干預(yù)前后患者的一般資料相似，具有可比性。其中，干預(yù)前圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物病歷221份，干預(yù)后154份。

1.2方法

PDCA循環(huán)管理：(1)P，對(duì)病歷內(nèi)容如患者年齡、過敏史、主要診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、給藥時(shí)間、抗菌藥物名稱及劑型、給藥途徑、用法與用量、用藥起止時(shí)間等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版，以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)[4]、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[5]《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[6]等，見表1；依照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》將不合理類型分為選用藥物品種不當(dāng)、給藥時(shí)間不當(dāng)、預(yù)防性用藥療程過長(zhǎng)、無指征聯(lián)合用藥等，再對(duì)不合理類型進(jìn)行細(xì)分，尋找主要原因，見圖1；根據(jù)《指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定制訂計(jì)劃和目標(biāo)。(2)D，根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院情況制訂我院《圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用獎(jiǎng)懲規(guī)定(試行)》，督促各臨床科室認(rèn)真學(xué)習(xí)并遵照?qǐng)?zhí)行。由臨床藥師根據(jù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，制訂Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作表，每月隨機(jī)抽取100份出院病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。由藥學(xué)部組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物管理規(guī)定》《指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等；將監(jiān)控重點(diǎn)放在預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況較多的科室，如骨科、神經(jīng)外科等，臨床藥師不定期到重點(diǎn)科室，采用口頭交流溝通、專題講課、病例討論等形式對(duì)抗菌藥物新知識(shí)、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、細(xì)菌耐藥機(jī)制等進(jìn)行培訓(xùn)，組織考核，解除醫(yī)師顧慮、提高其合理用藥意識(shí)；針對(duì)用藥不合理病歷，由臨床藥師發(fā)放反饋單至臨床醫(yī)師并與之溝通、分析；將不合理病歷進(jìn)行院內(nèi)網(wǎng)公示、通報(bào)，與獎(jiǎng)懲措施掛鉤；對(duì)屢次出現(xiàn)或嚴(yán)重不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，提出警告，并按醫(yī)院規(guī)定由相關(guān)部門進(jìn)行誡勉談話。(3)C，臨床藥師每月檢查分析病歷，確保執(zhí)行到位，總結(jié)存在的主要問題，以1個(gè)月為1個(gè)周期，持續(xù)跟蹤檢查；醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)專家組對(duì)經(jīng)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作小組初評(píng)的疑難或有爭(zhēng)議的病歷進(jìn)行評(píng)議和討論；通過6個(gè)月的跟蹤監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，計(jì)算合理率，檢查是否達(dá)到計(jì)劃的目標(biāo)值(預(yù)防用藥比例≤30%)。(4)A，統(tǒng)計(jì)不合理病歷，反饋評(píng)價(jià)結(jié)果至科室，在鞏固成效的同時(shí)，將未解決的問題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)，繼續(xù)有針對(duì)性地整改；進(jìn)行6個(gè)月、1年的情況總結(jié)，達(dá)到持續(xù)性改進(jìn)的目的。Ⅰ類切口手術(shù)給藥時(shí)間合理率=Ⅰ類切口手術(shù)前0.5～1.0 h內(nèi)給藥病歷數(shù)/同期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥總病歷數(shù)×100%；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇適宜率=Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇符合指南的病歷數(shù)/同期Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥總病歷數(shù)×100%。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Criteria of comments on prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況

干預(yù)前，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率為36.83%(221/600)，干預(yù)后為25.67%(154/600)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.41，P<0.05)。表明應(yīng)用PDCA循環(huán)管理降低了我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者基本不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

2.2干預(yù)前后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種分布

干預(yù)前，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇適宜率為29.86%，干預(yù)后為59.09%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=31.85，P<0.05)，使用頭孢替安、頭孢曲松、頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、哌拉西林鈉/美洛西林鈉舒巴坦鈉的病歷明顯減少，抗菌藥物品種的選擇趨于合理，見表2。

2.3干預(yù)前后預(yù)防性聯(lián)合用藥情況

干預(yù)前，預(yù)防性聯(lián)合用藥率為7.24%(16/221)，干預(yù)后降為3.25%(5/154)，干預(yù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.74，P<0.05)。表明抗菌藥物的應(yīng)用趨于合理，但仍未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。

2.4干預(yù)前后預(yù)防性給藥時(shí)間分布

干預(yù)前，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性給藥時(shí)間合理率為40.27%，干預(yù)后升至73.38%，干預(yù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.03，P<0.05)，見表3。

2.5干預(yù)前后預(yù)防性用藥療程分布

圖1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要不合理原因分布圖Fig 1 Distribution of main reasons for irrational prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations

表2 干預(yù)前后我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種分布[例次數(shù)(%)]Tab 2 Distribution of categories of antibiotics for prophylactic application before and after intervention of type Ⅰ incision operations [cases (%)]

表3 干預(yù)前后我院 Ⅰ 類切口手術(shù)預(yù)防性給藥時(shí)間分布[份(%)]Tab 3 Distribution of administration time for prophylactic application before and after intervention of type Ⅰ incision operations[cases (%)]

干預(yù)前，24 h停藥率為11.31%，干預(yù)后升至38.31%，干預(yù)前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.92，P<0.05)，見表4。

表4 干預(yù)前后我院 Ⅰ 類切口手術(shù)預(yù)防性用藥療程分布[份(%)]Tab 4 Distribution of treatment course of antibiotics for prophylactic application before and after intervention of type Ⅰ incision operations[(cases(%)]

3 討論

PDCA循環(huán)管理作為有效的管理方法，已被廣泛用于醫(yī)院管理的各個(gè)方面。衛(wèi)生部在2011年三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中引入了PDCA循環(huán)管理，要求通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[7]。調(diào)查結(jié)果顯示，該管理方法在控制醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的品種選擇、用法與用量、給藥途徑及抗菌藥物超時(shí)限、超劑量、超范圍使用等方面成效顯著[8-9]。

3.1預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇

Ⅰ類切口手術(shù)通常不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但當(dāng)患者有用藥指征時(shí)則需根據(jù)致病菌選擇合適的藥物。Ⅰ類切口手術(shù)切口感染的最常見致病菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，故應(yīng)選擇對(duì)革蘭陽性球菌有較強(qiáng)抗菌作用的第1、2代頭孢菌素，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥品為頭孢唑林及頭孢呋辛。本調(diào)結(jié)果顯示，干預(yù)前，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的種類較多，部分醫(yī)師未從病原學(xué)及藥物抗菌譜角度分析，用藥隨意性較大，部分病歷中甚至應(yīng)用了廣譜抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶抑制劑；7份病歷應(yīng)用了頭孢曲松，其原因可能為當(dāng)時(shí)最新的《指導(dǎo)原則》尚未出臺(tái)，而《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[5]中推薦顱腦手術(shù)、人工植入物的骨科手術(shù)等Ⅰ類切口手術(shù)可預(yù)防性應(yīng)用頭孢曲松。由表1、4可見，干預(yù)后，我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率明顯降低，且每個(gè)月預(yù)防性用藥合理率均明顯高于干預(yù)前各月。表明PDCA循環(huán)管理可提高Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥的合理率，也提示開展PDCA循環(huán)管理后，臨床醫(yī)師通過參與學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，掌握了關(guān)于抗菌藥物的相關(guān)知識(shí)及最新動(dòng)態(tài)，故抗菌藥物不合理應(yīng)用情況明顯減少。

3.2預(yù)防性給藥時(shí)間的選擇

調(diào)查結(jié)果顯示，與術(shù)前<0.5 h及術(shù)前1～2 h給藥相比，術(shù)前0.5～1.0 h預(yù)防性給予抗菌藥物預(yù)防感染的效果更顯著[10]。術(shù)前0.5～2.0 h或麻醉誘導(dǎo)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中達(dá)到有效血藥濃度[8]。本調(diào)查中，干預(yù)前，我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性給藥時(shí)間合理率僅40.27%，雖然干預(yù)后升至73.38%，但仍達(dá)未達(dá)到衛(wèi)計(jì)委要求的100%?？赡茉颍?1)醫(yī)師在術(shù)前1 d開具抗菌藥物，但未注明給藥時(shí)間；(2)部分醫(yī)師無法預(yù)估手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，故在術(shù)后追加用藥。術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物的目的為將手術(shù)部位殘留的、已經(jīng)定植的致病菌滅活，防止其繁殖和擴(kuò)散。但研究結(jié)果顯示，術(shù)后長(zhǎng)期使用抗菌藥物并不能降低術(shù)后傷口感染發(fā)生率，反而會(huì)增加細(xì)菌耐藥，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[11-13]。

3.3預(yù)防性用藥療程的選擇

Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌物的時(shí)間不應(yīng)>24 h。但本調(diào)查中，干預(yù)前，部分Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間>72 h，干預(yù)后，此類情況明顯減少，但預(yù)防性用藥療程為24～<48 h的病歷反而增加。分析其原因?yàn)椋汗峭饪啤⑸窠?jīng)外科為我院重點(diǎn)科室，骨科手術(shù)及神經(jīng)外科手術(shù)多涉及重要臟器、異物植入及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后切口感染為常見并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素，故普遍存在預(yù)防性用藥療程延長(zhǎng)的情況[14]。2011年衛(wèi)生部出臺(tái)了相關(guān)規(guī)范，明確規(guī)定膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、脛骨平臺(tái)骨折等涉及內(nèi)植入物手術(shù)的臨床路徑，術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物至第3—4日。但以上規(guī)范在術(shù)后用藥療程方面與《指導(dǎo)原則》存在分歧，給臨床用藥和點(diǎn)評(píng)工作帶來了一定影響。因此，臨床應(yīng)避免“一刀切”，建議依據(jù)相關(guān)指南，結(jié)合臨床實(shí)際情況(如手術(shù)部位是否涉及重要臟器、是否有內(nèi)植入物、術(shù)后復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比是否升高等)，判斷是否應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，以降低高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)切口感染率，減少細(xì)菌耐藥[15]。

總之，實(shí)施PDCA循環(huán)管理后，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物趨于合理。但仍存在一定問題，建議繼續(xù)鞏固成效，將未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)目的，促進(jìn)臨床合理用藥。

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AnalysisonEffectofPDCACycleManagementintheStandardizationofProphylacticApplicationofAntibioticsinPerioperativePeriodofTypeⅠIncisionOperationsΔ

HONG Xiaobing, YU Zelin, ZHOU Yanqiong, ZHANG Yaofeng, FU Hongbo

(Dept.of Pharmacy, the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College, Guangdong Shantou 515041, China)

OBJECTIVE: To probe into the effect of plan-do-check-action (PDCA) cycle management in the standardization of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations in the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College (hereinafter referred to as “our hospital”). METHODS: 1200 pieces of medical history were divided into before intervention (Jan.-Jun. 2015) and after intervention(Jan.-Jun. 2016) according to the implementary time of PDCA cycle management, with 600 pieces in each. Of the each 600 cases, there were 221 pieces of prophylactic application of antibiotics before intervention, and 154 pieces after intervention, the effect of PDCA cycle management in the standardization of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations was analyzed. RESULTS: Before intervention, the rate of prophylactic application of antibiotics in type Ⅰ incision operations was 36.83% (221/600), the rational rate of categories selection of prophylactic application of antibiotics was 29.86% (66/221), the drug combination rate was 7.24% (16/221), the rational rate of drug administration time was 40.27% (89/221) and the 24 h withdraw rate was 11.31% (25/221), and the data after intervention were respectively 25.67% (154/600), 59.09% (91/154), 3.25% (5/154), 73.38% (113/154) and 38.31% (59/154), the differences were statistically significant (P<0.05). CONCLUSIONS: After the implementation of PDCA cycle management, the rationality of prophylactic application of antibiotics in perioperative period of type Ⅰ incision operations in our hospital has been improved significantly, however, there are still irrational drug application needs further intervention.

Plan-do-check-action cycle; Type Ⅰ incision; Prophylactic drug application; Antibiotics

R969.3

A

1672-2124(2017)09-1271-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.042

廣東省汕頭市醫(yī)療科技計(jì)劃項(xiàng)目(No.汕府科〔2015〕123號(hào))

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：xiaobinghong@126.com

2017-04-07)