腫瘤大小分類(lèi)對(duì)0～Ⅲ期結(jié)直腸癌預(yù)后的影響

童國(guó)俊 嚴(yán)強(qiáng) 張貴陽(yáng) 劉劍 鄭照正 陳燕 祁飛 余勝 徐旭婷 鈕萍萍

腫瘤大小分類(lèi)對(duì)0～Ⅲ期結(jié)直腸癌預(yù)后的影響

童國(guó)俊 嚴(yán)強(qiáng) 張貴陽(yáng) 劉劍 鄭照正 陳燕 祁飛 余勝 徐旭婷 鈕萍萍

目的探討腫瘤大小分類(lèi)對(duì)0～Ⅲ期結(jié)直腸癌（CRC）預(yù)后的影響。方法 選擇538例0～Ⅲ期CRC患者進(jìn)行研究，術(shù)后隨訪(fǎng) 5 年。對(duì)術(shù)后大體標(biāo)本腫瘤按 3 種大小分類(lèi)方法（a：≤1、＞1～≤3、＞3～≤5、＞5；b：≤2、＞2～≤5、＞5；c：≤2、＞2～≤4、＞4；單位：cm）進(jìn)行分類(lèi)，根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)第6版TNM分期（合并亞分期）進(jìn)行0～Ⅲ分期。分析以上3種分類(lèi)方法與TNM分期的關(guān)系，并就3種分類(lèi)方法對(duì)5年總生存率（OS）作單因素和多因素分析，以探討哪種分類(lèi)方法更有優(yōu)越性。結(jié)果 3種腫瘤大小分類(lèi)方法與TNM分期均相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；且分類(lèi)方法a、b、c與TNM分期均呈正相關(guān)（rs=0.436、0.379和0.415，均P＜0.01）。采用log-rank檢驗(yàn)對(duì)腫瘤大小分類(lèi)與5年OS作單因素分析，發(fā)現(xiàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；進(jìn)一步作Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示腫瘤大小分類(lèi)方法a的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及95%CI為0.401（0.025～6.412），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腫瘤大小分類(lèi)方法b、c的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及95%CI分別為4.586（0.523～40.181）、1.121（0.816～1.541），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 3種腫瘤大小分類(lèi)方法均與TNM分期、預(yù)后相關(guān)，其中分類(lèi)方法a是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，對(duì)預(yù)后的意義優(yōu)于其他2種分類(lèi)方法。

結(jié)直腸癌 TNM分期 預(yù)后

結(jié)直腸癌（CRC）是世界第三大惡性腫瘤。在我國(guó)，隨著居民飲食習(xí)慣的改變，CRC發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，目前我國(guó)CRC發(fā)病率居全部癌癥第四位。有資料顯示，2015年我國(guó)新發(fā)病例37.6萬(wàn)例，死亡19.1萬(wàn)例，CRC發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)[1]。目前，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家對(duì)CRC預(yù)后影響因素的研究雖然較多[2-3]，但關(guān)于腫瘤大小對(duì)預(yù)后影響的研究較少，尤其是腫瘤大小的分類(lèi)尚無(wú)一致的標(biāo)準(zhǔn)，Min等[4]以5cm分類(lèi)，而韓冬等[5]以4cm分類(lèi)。故筆者就腫瘤大小分類(lèi)對(duì)0～Ⅲ期結(jié)直腸癌預(yù)后的影響作一探討，以尋找一種理想的腫瘤大小分類(lèi)方法。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇本院2006年1月至2010年1月538例0～Ⅲ期CRC患者為研究對(duì)象，術(shù)后隨訪(fǎng)5年。其中男272例（50.6%），女 266例（49.4%）；年齡 17～89（62.13±14.7）歲；腫瘤部位：回盲部35例，升結(jié)腸42例，橫結(jié)腸86例，降結(jié)腸118例，乙狀結(jié)腸58例，直腸癌199例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次CRC切除術(shù)；（2）術(shù)后病理診斷明確，且病理記錄腫瘤大?。唬?）臨床病理及術(shù)后隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）再次CRC手術(shù)；（2）伴完全梗阻急診CRC手術(shù)；（3）手術(shù)前后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1期）；（4）術(shù)后病理資料或隨訪(fǎng)資料不全；（5）具有嚴(yán)重心血管肺疾病，術(shù)后30d內(nèi)病死；（6）非腫瘤原因病死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。分類(lèi)資料的比較采用CROSS TAB交叉分析和確切概率法，腫瘤大小分類(lèi)與TNM分期的相關(guān)性采用Spearman秩相關(guān)，腫瘤大小分類(lèi)與5年OS的單因素分析采用Kaplan-Meier法和log-rank檢驗(yàn)；3種腫瘤大小分類(lèi)方法的多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤大小分類(lèi)與結(jié)直腸癌TNM分期的關(guān)系 按3種方法進(jìn)行腫瘤大小分類(lèi)，不同腫瘤大小分組的TNM分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 腫瘤大小分類(lèi)與TNM分期的相關(guān)性 經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，腫瘤大小分類(lèi)方法a、b、c與TNM分期均呈正相關(guān)（rs=0.436、0.379 和 0.415，均 P＜0.01）。

2.3 腫瘤大小分類(lèi)與5年OS的單因素分析 按照3種腫瘤大小分類(lèi)方法進(jìn)行分類(lèi)，不同腫瘤大小患者的5年OS、平均生存時(shí)間及95%CI，見(jiàn)表2和圖1（插頁(yè)）；經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.4 3種腫瘤大小分類(lèi)方法的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析 對(duì)3種腫瘤大小分類(lèi)方法進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果顯示腫瘤大小分類(lèi)方法a的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及95%CI為0.401（0.025～6.412），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腫瘤大小分類(lèi)方法b、c的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)及95%CI分別為 4.586（0.523～40.181）、1.121（0.816～1.541），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3種腫瘤大小分類(lèi)方法的風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)，見(jiàn)圖2。

圖1 不同腫瘤大小患者的累計(jì)生存曲線(xiàn)圖（a：方法a；b：方法b：c：方法c）

表1 3種腫瘤大小分類(lèi)與結(jié)直腸癌TNM分期的關(guān)系[例（%）]

表2 腫瘤大小分類(lèi)與5年OS的單因素分析

3 討論

腫瘤大小是CRC切除術(shù)后標(biāo)本病理科測(cè)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)；該指標(biāo)出現(xiàn)在多篇文獻(xiàn)中，但多數(shù)對(duì)均值、標(biāo)準(zhǔn)差作分析。腫瘤大小被認(rèn)為是判斷預(yù)后的重要因素之一，大部分研究試圖尋找一個(gè)臨界點(diǎn)以作為判斷預(yù)后的分界線(xiàn)[6]。王梟杰等[7]研究發(fā)現(xiàn)641例結(jié)直腸癌患者的腫瘤大小為（4.3±3.1）cm，并指出腫瘤大小是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，但未對(duì)臨界點(diǎn)進(jìn)行探討。故筆者就腫瘤大小分類(lèi)對(duì)0～Ⅲ期結(jié)直腸癌預(yù)后的影響作一探討，以尋找一種理想的腫瘤大小分類(lèi)方法。

圖2 3種腫瘤大小分類(lèi)方法的風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)

以上3種腫瘤大小分類(lèi)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。分類(lèi)方法a：將小癌、微小癌單獨(dú)設(shè)為一組，可為0期結(jié)直腸癌患者的研究作參考，但缺點(diǎn)是Ⅱ、Ⅲ期分布不對(duì)稱(chēng)；分類(lèi)方法b：是較多文獻(xiàn)使用的腫瘤大小分類(lèi)方法，但缺點(diǎn)也是Ⅱ、Ⅲ期分布不對(duì)稱(chēng)；分類(lèi)方法c：Ⅱ、Ⅲ期分布比較對(duì)稱(chēng)是其優(yōu)點(diǎn)，但以4cm為節(jié)點(diǎn)分類(lèi)的文獻(xiàn)不多。本研究結(jié)果表明3種腫瘤大小分類(lèi)方法均和TNM分期相關(guān)，Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果與CROSS TAB交叉分析結(jié)果一致。姜永武等[8]研究認(rèn)為，腫塊＞5cm的患者5年OS明顯低于腫塊≤5cm的患者。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)以上3種腫瘤大小分類(lèi)方法均與預(yù)后相關(guān)，且每種分類(lèi)方法中Ⅱ、Ⅲ期患者集中組的OS較低；提示并非腫瘤越大，OS越低?？紤]原因是腫瘤越大，可能分化程度越高；患者數(shù)在這幾組比較集中，其他組患者相對(duì)較少，可能出現(xiàn)偏倚；此外，預(yù)后與多種因素有關(guān)[9]。筆者將以上3種單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的腫瘤分類(lèi)方法進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果提示腫瘤大小分類(lèi)方法a是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，而其他2種分類(lèi)方法不是?？梢?jiàn)，腫瘤大小分類(lèi)方法a對(duì)預(yù)后的意義優(yōu)于其他2種。

綜上所述，筆者認(rèn)為3種腫瘤大小分類(lèi)方法均與TNM分期、預(yù)后相關(guān)，其中分類(lèi)方法a是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，對(duì)預(yù)后的意義優(yōu)于其他2種分類(lèi)方法。但本文也存在一定的缺陷：（1）病例資料并非來(lái)源于大宗多機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，可能出現(xiàn)結(jié)果偏倚；（2）研究方法較少，類(lèi)似研究的文獻(xiàn)檢索不多；（3）未使用各種分類(lèi)方法在不同TNM分期作層內(nèi)分析。

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Correlation of tumor size classification with TNM classification and prognosis of colorectal cancer

TONG Guojun,YAN Qiang,ZHANG Guiyang,et al.Department of Rectal and Anal Surgery,Huzhou Central Hospital,Huzhou 313000,China

ObjectiveTo investigate the correlation of tumor size classifications with TNM classification and prognosis of colorectal cancer. Methods Clinical data 538 patients with colorectal cancer,who were surgically treated from January 2006 to January 2010 and followed for 5 years,were retrospectively reviewed.The tumor grades were classified by three tumor size classifications:classification A(≤1,＞1～≤3,＞3～≤5,＞5),classification B(≤2,＞2～≤5,＞5),classification C(≤2,＞2～≤4,＞4).The correlation of three tumor size classifications with TNM 6th combined sub-staging was analyzed with CROSS TAB and exact χ2test.Kaplan-Meier method was used for survival analysis,the multivariate COX regression was applied to analyze the independent factors for prognosis. Results Three tumor size classifications were positively correlated with TNM stages(rs=0.436,0.379 and 0.415,all P＜0.01).There were significant differences in 5-year overall survival rate among different grades in all three classifications (all P＜0.01).Multivariate Cox regression showed that the risk coefficients of three classifications were(0.401,95%CI:0.025-6.412,P=0.006), (4.586,95%CI:0.523-40.181,P=0.169)and (1.121,95%CI:0.816-1.541,P=0.48).Conclusion Three tumor size classifications are correlated to TNM stage and prognosis of colorectal cancer,while only classification A is an independent determinant factor for prognosis of patient.

CRC TNMstage Prognosis

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1253

浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2017C33189）

313000 湖州市中心醫(yī)院肛腸科（童國(guó)俊、張貴陽(yáng)、劉劍、鄭照正、陳燕），普外科（嚴(yán)強(qiáng)、祁飛、余勝），中心實(shí)驗(yàn)室（徐旭婷、鈕萍萍）

嚴(yán)強(qiáng)，E-mail：1837803391@qq.com

1.2 方法 根據(jù)文獻(xiàn)及習(xí)慣按對(duì)手術(shù)切除的大體標(biāo)本中腫瘤大小進(jìn)行3種方法分類(lèi)（單位：cm），方法a：≤1、＞1～≤3、＞3～≤5、＞5；方法 b：≤2、＞2～≤5、＞5；方法c：≤2、＞2～4、＞4。分析以上 3種分類(lèi)方法與美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)第6版TNM分期的關(guān)系，就3種分類(lèi)方法對(duì)5年總生存率（OS）作單因素和多因素分析，以探討哪種分類(lèi)方法更有優(yōu)越性。

2017-06-01）

（本文編輯：陳丹）