急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療后PCI的治療時(shí)機(jī)選擇

●王元 徐倩

急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療后PCI的治療時(shí)機(jī)選擇

●王元 徐倩

目的：分析急性ST段抬高型心肌梗死（STEM I）溶栓治療后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的有效性。方法：研究對(duì)象為STEM I患者60例患者，根據(jù)阿替普酶靜脈溶栓治療后PCI治療時(shí)機(jī)分為兩組，分別為溶栓后早期PCI組（溶栓后12-24h實(shí)施PCI治療）治療患者30例、擇期PCI（sPCI，溶栓后7-10d實(shí)施PCI治療）患者30例，對(duì)比兩組治療效果。結(jié)果：早期PCI組臨床終點(diǎn)總不良事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于sPCI組（P＜0.05）；早期PCI組術(shù)后3、6個(gè)月LVEF、LVEDd水平也均與sPCI組存在顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論：建議對(duì)STEM I患者溶栓治療后12-24h內(nèi)實(shí)施PCI治療，不僅能夠改善預(yù)后情況，還可顯著改善患者的心功能指標(biāo)。

急性ST段抬高型心肌梗死；溶栓；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

急性ST段抬高型心肌梗死治療的關(guān)鍵在于早期實(shí)施有效的心肌血運(yùn)重建，臨床主要應(yīng)用急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或藥物溶栓治療。溶栓治療后實(shí)施PCI手術(shù)可以改善STEM I患者的心肌供血狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到改善心功能和預(yù)后成效的目的，但當(dāng)前臨床關(guān)于溶栓后實(shí)施PCI治療得時(shí)機(jī)有較大爭議[1]。本次研究中，分析研究STEM I患者溶栓后PCI時(shí)機(jī)，并指導(dǎo)后期臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究資料

研究對(duì)象為我院2015年2月-2016年2月確診收治的STEM I患者60例，所有納入研究的患者均無PCI治療、靜脈溶栓禁忌癥，排除存在嚴(yán)重心肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、心臟疾病史、慢性心功能不全患者。無PCI禁忌癥，無溶栓禁忌、預(yù)期首次接觸醫(yī)療到PCI時(shí)間超過2h患者則優(yōu)先考慮靜脈溶栓治療。根據(jù)阿替普酶靜脈溶栓治療后PCI治療時(shí)機(jī)分為兩組，分別為溶栓后早期PCI組（溶栓后12-24h實(shí)施PCI治療）治療患者30例、擇期PCI（sPCI，溶栓后7-10d實(shí)施PCI治療）患者30例。溶栓后早期PCI組30例，男20例，女10例，平均年齡為（57.2±10.5）歲，平均體質(zhì)量為（63.2±6.2）kg，sPCI組30例，男18例，女12例，平均年齡為（58.0±10.2）歲，平均體質(zhì)量為（64.2±5.9）kg，兩組經(jīng)對(duì)比一般資料情況并無顯著差異P＞0.05，可比。

1.2 治療方法

參與研究患者就診后立即應(yīng)用氯吡格雷300mg、阿司匹林300mg嚼服，之后用阿司匹林100mg，一天一次，氯吡格雷75mg，一天一次口服維持用藥，根據(jù)患者的病情應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、硝酸酯類、β受體阻滯劑、他汀類藥物。早期PCI組患者入院后，給予患者普諾克實(shí)施全劑量規(guī)范溶栓治療。待溶栓成功后3-24h內(nèi)，實(shí)施CAG檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)梗死相關(guān)血管血流未到TIM I3級(jí)，或達(dá)到TIM I3級(jí)仍有狹窄，不超過75%者實(shí)施PCI治療。早期PCI組患者入院后，先完善術(shù)前檢查工作，之后實(shí)施急診PCI術(shù)治療。早期PCI在溶栓治療后12-24h實(shí)施PCI治療，sPCI組在溶栓治療后7-10d實(shí)施PCI治療。兩組患者在實(shí)施PCI治療前均首先靜注60U/kg肝素，之后維持劑量用藥500-750U/h，控制部分凝血活酶監(jiān)測時(shí)間不超過50-75s，靜注肝素維持時(shí)間＜48h，之后改為低分子肝素注射，用藥劑量0.4m L，皮下注射12h/次，連續(xù)用藥治療5-7d；pPCI組在PCI治療過程中，采用常規(guī)劑量肝素，活化凝血時(shí)間維持250-300s。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床終點(diǎn)事件，包括死亡、心絞痛/心衰、輕度出血、心律失常、再發(fā)心梗情況，統(tǒng)計(jì)總不良事件發(fā)生率。PCI術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

該次研究所統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)統(tǒng)一由SPSS21.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±表示并用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示以x2檢驗(yàn)，組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組臨床終點(diǎn)事件發(fā)生情況

兩組患者臨床終點(diǎn)各項(xiàng)不良事件發(fā)生情況比較，對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），但早期PCI術(shù)組總不良事件發(fā)生率僅為10.00%，遠(yuǎn)低于sPCI組的33.33%，組間差異有顯著性（P＜0.05）。具體見表1。

表1 比較兩組臨床終點(diǎn)事件發(fā)生情況（n/%）

2.2 對(duì)比兩組患者術(shù)后心功能指標(biāo)水平

PCI術(shù)后3、6個(gè)月，早期PCI術(shù)組LVEF、LVEDd均明顯高于sPCI組，組間數(shù)據(jù)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），具體見表2：

表2 對(duì)比兩組患者術(shù)后心功能指標(biāo)水平

3 討論

當(dāng)前臨床治療STEM I，主要是通過給予患者實(shí)施持久、有效心肌再灌注，減少梗死發(fā)生，改善預(yù)后。臨床主要應(yīng)用的再灌注治療策略為靜脈溶栓以及直接PCI，用于改善患者的心功能以及預(yù)后效果顯著，可顯著提高患者的生活質(zhì)量水平。直接PCI為當(dāng)前最有效的再灌注治療方法，但因受到臨床對(duì)設(shè)備、操作人員要求較高以及導(dǎo)管室數(shù)量限制等因素影響，會(huì)延遲治療時(shí)間[2]。與此治療方法相比，靜脈溶栓治療方法操作簡單方便、快速、經(jīng)濟(jì)有效，應(yīng)用普遍，尤其是應(yīng)用新型溶栓藥物，可大大提高溶栓開通率以及治療安全性[3]。

關(guān)于STEM I溶栓治療后PCI治療時(shí)機(jī)情況，臨床分為兩組，一組為溶栓后早期PCI，一組擇期PCI組，即sPCI，統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者的臨床終點(diǎn)事件發(fā)生情況，分析其對(duì)患者預(yù)后影響，結(jié)果表明，早期PCI組臨床終點(diǎn)總不良事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于sPCI組（P＜0.05）；早期PCI組術(shù)后3、6個(gè)月LVEF、LVEDd水平也均與sPCI組存在顯著性差異（P＜0.05），這表明臨床可將早期PCI治療推廣應(yīng)用到STEM I患者治療中，能夠更為理想地改善患者的預(yù)后和心功能。但考慮到本次研究數(shù)據(jù)樣本有限，臨床事件發(fā)生率低，并不能完全診斷檢驗(yàn)組間差異。

綜上所述，急性ST段抬高型心肌梗死患者溶栓術(shù)后及時(shí)實(shí)施PCI術(shù)，盡量在發(fā)病后12-24h內(nèi)進(jìn)行PCI手術(shù)治療，能夠改善臨床療效和心功能指標(biāo)，可推廣到臨床中。

（作者單位：王元，山東省莒南縣人民醫(yī)院心內(nèi)科；徐倩，山東省莒南縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科）

[1]孫婧,田軍,劉軍翔,等.國產(chǎn)比伐盧定用于急性ST段抬高型心肌梗死患者急診介入治療術(shù)中的臨床研究[J].中國循環(huán)雜志,2014,29（7）:497-500.

[2]張曉鋒,劉艷,惠玲玲,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管的療效研究[J].中國心血管雜志,2015,20（3）:171-175.

[3]危小軍,謝東陽,孫肇琴,等.易化PCI治療ST段抬高型急性心肌梗死臨床療效及安全性的應(yīng)用研究[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,30(4):543-545.