深圳市羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革實踐與研究

■ 孫喜琢 宮芳芳

深圳市羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革實踐與研究

■ 孫喜琢①宮芳芳①

醫(yī)保支付改革 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 醫(yī)療服務(wù)體系

隨著醫(yī)改的不斷深入，各地區(qū)紛紛開展了公立醫(yī)院綜合改革，但是醫(yī)療供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性錯位、基層醫(yī)療機構(gòu)“缺醫(yī)、少藥、缺檢查”、大醫(yī)院“虹吸效應”以及分級診療制度落地難等問題依然尚未得到解決。2015年，深圳市羅湖區(qū)從組建醫(yī)院集團、進行醫(yī)保支付方式改革、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、做實做強社康中心等方面推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，力求破解醫(yī)改難題。

深圳市羅湖區(qū)自2015年開始以公立醫(yī)院綜合改革為切入點，全面推進區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，經(jīng)過2年實踐，取得了階段性成效。

1 改革歷程

2015年，羅湖區(qū)將公立醫(yī)院改革列入?yún)^(qū)委、區(qū)政府的工作報告，明確提出要“爭當醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展排頭兵，推進區(qū)人民醫(yī)院法人治理試點改革，探索公立醫(yī)院集團化，整合醫(yī)療資源，規(guī)劃建設(shè)消毒供應中心、醫(yī)學檢驗中心、醫(yī)學影像中心等”。同年，羅湖區(qū)委全面深化改革領(lǐng)導小組印發(fā)《關(guān)于羅湖區(qū)2015年五項重點改革專項小組設(shè)置方案的通知》，明確由區(qū)委書記擔任公立醫(yī)院改革專項小組組長，確保政府成為改革強大的后盾[1]。為保障改革方案的科學性和可行性，同年4月，區(qū)政府組織了首輪公立醫(yī)院改革論證會，邀請國內(nèi)同行業(yè)的專家和院長共同對改革方案進行論證，之后區(qū)衛(wèi)生計生局又組織了10余次論證，不斷完善改革方案。同年6月，區(qū)政府正式印發(fā)了《深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，確定了改革目標是讓居民少生病、少住院、少負擔、看好病，全面推進羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革。2015年8月20日，羅湖醫(yī)院集團正式成立，羅湖醫(yī)院集團第一屆理事會和監(jiān)事會同時成立，由區(qū)長擔任理事長。自此，羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革穩(wěn)步推進。

2 改革主要舉措

2.1 醫(yī)保支付方式突破性改革，打造醫(yī)療、醫(yī)保、居民“利益共同體”

2016年，深圳市以羅湖區(qū)為試點，進行“總額管理、結(jié)余獎勵”的醫(yī)保支付方式改革。力圖通過醫(yī)保的聯(lián)動改革，為醫(yī)療改革提供一個正確的導向：醫(yī)院集團主動做好預防保健和分級診療工作，降低簽約參保人發(fā)病風險，讓其少得病、少得大病，醫(yī)院集團才可能獲得結(jié)余獎勵[2]；同時，醫(yī)院集團要加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)能力和優(yōu)質(zhì)服務(wù)水平，吸引更多的簽約參保人留在集團醫(yī)院診療，降低外出就診帶來的醫(yī)療服務(wù)成本增加，才能實現(xiàn)醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)余最大化。最終形成醫(yī)療、醫(yī)保、居民目標一致的“利益共同體”。

2.2 建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，構(gòu)建政府、醫(yī)院、社會、患者責權(quán)利清晰的“責任共同體”

2.2.1 縱向整合醫(yī)療資源，建立醫(yī)院集團。將區(qū)屬5所公立醫(yī)院和23所社康中心整合成一個法人單位，成立羅湖醫(yī)院集團。改革后，按照“人員編制一體化、運行管理一體化、醫(yī)療服務(wù)一體化”的原則，全面整合區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的資源，以加強基層基礎(chǔ)能力建設(shè)、推進分級診療、打造健康羅湖為目標，錯位配置集團內(nèi)各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能，為轄區(qū)居民提供院前預防（主要由社康中心負責）、院中診療（主要由醫(yī)院負責）、院后康復（主要由社康中心負責）的全程醫(yī)療健康服務(wù)。

2.2.2 優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，成立12個中心。合并集團內(nèi)部運營支持體系的“同類項”，成立醫(yī)學檢驗、放射影像、消毒供應、信息、健康管理和物流配送6個資源共享中心。這些資源中心除為集團內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)外，還面向社會提供第三方服務(wù)。對各公立醫(yī)院行政后勤“合并同類項”，成立人力資源、財務(wù)、質(zhì)控、社康管理、科教管理和綜合管理6個管理中心，降低了醫(yī)療服務(wù)體系運營成本。

2.2.3 建立法人治理結(jié)構(gòu)，落實醫(yī)院集團自主權(quán)。醫(yī)院集團實行理事會領(lǐng)導下的院長負責制，區(qū)政府履行出資人職責，委托理事會履行決策權(quán)和管理權(quán)，監(jiān)事會負責監(jiān)督，區(qū)衛(wèi)生計生局專注行業(yè)監(jiān)管[3]。理順醫(yī)院和政府的關(guān)系，推進醫(yī)院管理模式和運行方式轉(zhuǎn)變。政府重在加強宏觀管理，以及加強對醫(yī)療行為、醫(yī)療費用等方面的監(jiān)管。

2.2.4 落實政府主體責任，凸顯辦醫(yī)公益性。一是落實政府領(lǐng)導責任。成立以區(qū)委書記任組長的公立醫(yī)院綜合改革專項領(lǐng)導小組，統(tǒng)籌推進全區(qū)醫(yī)改工作，同時由區(qū)長兼任醫(yī)院集團理事長，構(gòu)建高效的政府辦醫(yī)決策機制。二是落實政府保障責任。改革政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政補助方式，實行“以事定費、專項補助、購買服務(wù)”，加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入和對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的政策傾斜力度（社康中心每診療人次政府補貼37.02元，三級醫(yī)院每診療人次政府補貼30.85元），落實政府保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責任。三是落實政府監(jiān)督責任。設(shè)立監(jiān)事會，由人大代表、政協(xié)委員、法律人士組成，對集團日常運營進行外部監(jiān)督。同時，區(qū)政府派駐財務(wù)總監(jiān)負責集團財務(wù)運行的審計。

2.3 下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，做實做強社康中心，建設(shè)“健康共同體”

羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的目標是讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”，組建醫(yī)院集團的初衷不是打造“航空母艦”，而是集全集團之力做實做強社康中心。醫(yī)院集團成立后，以基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的“缺醫(yī)、少藥、缺檢查”問題為突破口，從制度設(shè)計、政策支持和人財物投入等方面加大對社康中心的支持，切實提升社康中心的服務(wù)能力。與此同時，集團設(shè)立社康管理中心，負責統(tǒng)籌集團內(nèi)社康中心的資源配置和業(yè)務(wù)管理，協(xié)調(diào)基層醫(yī)療集團內(nèi)外的雙向轉(zhuǎn)診工作，以及推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不斷完善醫(yī)院-社區(qū)上下聯(lián)動機制，打造“健康共同體”。

3 羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革階段性成效

1年多來，羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的實踐取得了“三提升、二下降”的階段性成效。

3.1 “三提升”

3.1.1 居民滿意度顯著提升。區(qū)人民醫(yī)院成功入選中國縣（區(qū)）級公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進與評估體系試點之一（全國共4所）。醫(yī)院集團醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，在2016年度深圳市醫(yī)療質(zhì)量整體評估中，區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦保院均取得A級表彰；在2016年深圳市醫(yī)療行業(yè)服務(wù)公眾滿意度調(diào)查評選中，區(qū)人民醫(yī)院在區(qū)屬三級綜合醫(yī)院中排名第2，區(qū)中醫(yī)院在區(qū)屬綜合二級醫(yī)院中排名第1；連續(xù)2年社康中心服務(wù)居民滿意度全市第1。

3.1.2 綜合服務(wù)能力提升。醫(yī)療技術(shù)水平提升。2016年，羅湖醫(yī)院集團門診量、住院量、三四級手術(shù)開展量、危重患者搶救人次等指標較2015年均有顯著增長（表1）。

表1 2015、2016年羅湖醫(yī)院集團運營指標對比

服務(wù)輻射能力增強。截至2016年底，委托集團消毒供應中心進行消毒滅菌工作的合約單位達到101家(較2015年同比增長18.8%)，其中，門診69家、診所15家、醫(yī)院17所；全年清洗醫(yī)療器械262萬件。

科研教學能力顯著增強。在各級領(lǐng)導大力支持和團隊的共同努力下，2016年醫(yī)院集團共取得4項國家自然基金，被評為深圳市科教管理先進單位。在教學方面，醫(yī)院集團創(chuàng)新與專業(yè)院校合作共同辦學模式，與黑龍江護理高等?？茖W校合作共建“羅湖助產(chǎn)班”，采取雙主體辦學，以訂單式、1.5+1.5的培養(yǎng)模式，為羅湖、為深圳量身打造理論知識優(yōu)秀、臨床經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士隊伍；2017年1月結(jié)業(yè)，30名學員已奔赴深圳市各大醫(yī)療機構(gòu)就業(yè)，新一屆學員也被預訂一空。除此之外，醫(yī)院集團還與高校合作開辦了“羅湖臨床本科班”“羅湖精準醫(yī)學班”和“老年合理用藥大學”等。

3.1.3 運營效率提升，醫(yī)務(wù)人員收入提升。在沒有增加醫(yī)技人員的情況下，醫(yī)院集團的放射影像中心和醫(yī)學檢驗中心工作量分別為1.88萬人次/月和98.66萬人次/月，同比分別增長63.48%、85.79%。與此同時，羅湖醫(yī)院集團員工待遇也明顯改善，較2015年同比增長約20%。

3.2 “兩下降”

3.2.1 醫(yī)院成本下降。一是運營成本下降。以醫(yī)學檢驗中心為例，中心率先探索醫(yī)用試劑集團化采購改革，實現(xiàn)了檢驗試劑集中采購和統(tǒng)一配送，有效降低了采購成本。自2016年10月運行以來，每月檢驗試劑采購節(jié)約30萬～40萬元，降低試劑成本約30%。二是人力成本下降。集團尤其是各中心資源整合后，行政管理人員減少20%。三是硬件成本下降。以羅湖區(qū)中醫(yī)院蓮塘新院為例，由于12個中心為集團內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)，新規(guī)劃建設(shè)的蓮塘新院不必再建設(shè)醫(yī)學檢驗、消毒供應等科室，由此釋放出醫(yī)療業(yè)務(wù)用房10000m2，有效避免各醫(yī)院重復建設(shè)，大大降低了成本。

3.2.2 居民就醫(yī)成本下降。改革后，社康中心綜合服務(wù)能力提升，居民在家門口就可以解決常見病、多發(fā)病的治療問題，不必到大醫(yī)院排隊，降低了居民就醫(yī)的時間成本。居民在社康中心就醫(yī)可以享受多項優(yōu)惠政策，如一檔參保人開藥7折優(yōu)惠、60歲以上老人免費疫苗接種和體檢、安裝防跌倒扶手、簽約居民免費三伏貼、家庭病床等服務(wù)，降低了居民就醫(yī)的經(jīng)濟成本。

4 羅湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革體會

4.1 檢驗標準只能是人民是否健康

無論是公立醫(yī)院綜合改革，抑或是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，檢驗其方向是否正確的唯一標準只能是人民是否健康。雖然我們現(xiàn)在面臨著經(jīng)濟增長放緩、醫(yī)?；鹬С鰤毫哟蟆⒙圆∪后w增多和老齡化趨勢嚴重等問題，但堅決不能模糊了追求人民健康的方向。

4.2 醫(yī)療保險必須轉(zhuǎn)向健康保險

通過醫(yī)療、醫(yī)保聯(lián)動，充分發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿的作用，促進醫(yī)療機構(gòu)利益導向轉(zhuǎn)變，建立正向激勵，真正實現(xiàn)“預防為主、防治結(jié)合、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控”的局面，助力分級診療水到渠成。

4.3 縱向整合醫(yī)療資源，重點做實做強社康中心

醫(yī)聯(lián)體模式被認為是推動建立合理有序分級診療模式的有效手段之一。但是時至今日，雖然我國已有60.8%地級以上城市探索推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，但對推進分級診療工作的助益卻鮮少。根據(jù)羅湖醫(yī)改的經(jīng)驗，首先醫(yī)聯(lián)體應該是縱向整合醫(yī)療資源，并且一定要將基層醫(yī)療機構(gòu)整合進來；其次，緊密型醫(yī)聯(lián)體更有利于人財物的自由流動，更容易落實分級診療工作；最后，醫(yī)聯(lián)體的運營和發(fā)展目標必須是保居民健康，而不是追求醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，也就是說，一定要綁定健康，而不是綁定保險費和醫(yī)療費[4]。

4.4 推動醫(yī)療供給側(cè)改革，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)供給方向

要以基層為基礎(chǔ)，以預防為重點，將更多的醫(yī)療衛(wèi)生投入放到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，投到疾病預防和初級衛(wèi)生保健[5]。

4.5 醫(yī)生待遇一定要提高

不大幅度提升醫(yī)生薪酬的醫(yī)改肯定走不長，如果醫(yī)生的薪酬在降，必要的費用在降，這種改革短時間內(nèi)也許可以看到效果，但長遠看是不可持續(xù)的。在不過多增加財政醫(yī)療投入的情況下，我們應該將資源投向醫(yī)生，而非不停擴建大醫(yī)院、增加住院床位。

[1] 孫喜琢,宮芳芳.構(gòu)建以居民健康為核心的衛(wèi)生服務(wù)體系[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(6):2-4.

[2] 宮芳芳,孫喜琢,王承馨.以居民健康管理為核心 實現(xiàn)醫(yī)保支付方式突破性改革[J].中國醫(yī)院,2016,20(11):59-61.

[3] 宮芳芳,孫喜琢,張?zhí)旆?創(chuàng)新羅湖醫(yī)院集團運營管理模式[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(6):5-7.

[4] 孫喜琢.建設(shè)大醫(yī)院不等同于提升國民健康[EB/OL].(2017-03-06)[2017-07-03].http://www.nhfpc.gov.cn/xcs/2017mtbd/201703/0 b8549583fbd4a40b10c69442f35971c.shtml.

[5] 虞國良,姚昉,蔣春新,等.以基層衛(wèi)生工作為重點,加快推進健康常州建設(shè)[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,36(10):1255-1256.

Practice and research on healthcare reform in Luohu

/ SUN Xizhuo, GONG Fangfang

medical insurance payment reform, modern hospital management institution, healthcare system

As the healthcare reform deep-going, all regions carried out public hospital reform. The structural dislocation of medical supply-side reform, lack of qualified healthcare, drug and lab test in primary healthcare institution, siphonic e ff ect in large hospital and unsatis fi ed implementation of hierarchical medical system were the common problems in healthcare reform. In 2015, with a series of countermeasures which can be described as establishing hospital group, carrying out medical insurance payment reform, constructing modern hospital management institution and making community health center stronger and solider were carried to improve healthcare reform and crack these problems.

//Chinese Hospitals. -2017,21(11):1-3

①深圳市羅湖醫(yī)院集團，518001 深圳市羅湖區(qū)友誼路47號

Author's address：Shenzhen Luohu Hospital Group, No.47, Youyi Road, Luohu District, Shenzhen, 518001, GuangdongProvince, PRC

孫喜琢：深圳市羅湖醫(yī)院集團院長、主任醫(yī)師

E-mail：xizhuomd@163.com

2017-07-24](責任編輯 鮑文琦)