弧刃針治療踝管綜合征的療效觀察*

王學昌 程少丹 劉延青 張董喆 馬迎存 張中義

（1河南省中醫(yī)院疼痛科，2河南中醫(yī)藥大學頸肩腰腿痛與針刀醫(yī)學研究所，鄭州450002；3上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院頸肩腰腿痛科，上海200052；4北京天壇醫(yī)院疼痛科，北京100050）

弧刃針治療踝管綜合征的療效觀察*

王學昌1,2△程少丹3劉延青4張董喆1馬迎存1張中義1

（1河南省中醫(yī)院疼痛科，2河南中醫(yī)藥大學頸肩腰腿痛與針刀醫(yī)學研究所，鄭州450002；3上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院頸肩腰腿痛科，上海200052；4北京天壇醫(yī)院疼痛科，北京100050）

踝管綜合征 (tarsal tunnel syndrome, TTS) 亦稱為跗管綜合征或跖管綜合征，是指脛神經(jīng)在通過位于內(nèi)踝后下方的踝管至足底的行程中被卡壓所引起的一系列臨床癥狀和體征[1]，其病因復(fù)雜，治療方法多，包括神經(jīng)阻滯[2]、針刀[3]、手術(shù)[2]等，但療效不一?；∪嗅?(Arc edge needle,AEN)，又稱弧刃針刀 (Arc edge needle-scalpel,AENS, 專利號：2012104476751、2012205907990、2012206568077)，屬針刀范疇，其形如注射器針頭，針體中空，遠端為弧形刀刃。弧刃針軟組織閉合松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、松解范圍大、適應(yīng)證廣等優(yōu)點，已經(jīng)廣泛應(yīng)用在慢性疼痛治療，如股外側(cè)皮神經(jīng)卡壓綜合征[4]、面部疼痛[5]、重癥肩周炎[6]等，且易于被病人所接受。河南省中醫(yī)院疼痛科于2014年01月10日至2016年02月20日對67例TTS病人采用AENS軟組織閉合松解術(shù)與傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯治療進行了比較，現(xiàn)報告如下：

方 法

1.一般資料

選取明確診斷為TTS病人67例，按隨機數(shù)字表法分成對照組（n = 34）和試驗組（n = 33）。

納入標準：參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》[7]并結(jié)合臨床癥狀，①足底和/或跟骨內(nèi)側(cè)脛神經(jīng)支配區(qū)疼痛或麻木；②內(nèi)踝后下方與跟腱前方之凹陷處壓痛，并誘發(fā)脛神經(jīng)足底支配區(qū)域麻木或疼痛加重；③Tinel征陽性和/或踝關(guān)節(jié)背屈外翻試驗陽性；④影像學檢查（X線、CT、MRI、彩超等）排除骨折、腫瘤、囊腫等疾??；⑤排除腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、坐骨神經(jīng)痛、靜脈曲張、糖尿病等造成的下肢遠端癥狀；⑥VAS ≥4。

排除標準：①感染、發(fā)熱者；②足踝外傷史；③凝血功能嚴重障礙；④合并嚴重心腦血管等疾病的急性期；⑤不配合及精神狀態(tài)不穩(wěn)定者；⑥認知功能明顯減退者。

2.治療方法

（1）試驗組病人仰臥位，健肢伸直，患肢屈髖屈膝，患足平放床面，暴露內(nèi)踝后方。在屈肌支持帶附著點探尋質(zhì)硬、瘢痕、條索等灶點，并作標記。常規(guī)消毒、鋪巾。選取合適規(guī)格AEN（見圖1），使針體與皮膚垂直，刃口方向與屈肌支持帶方向垂直，快速進針，直達皮下。細細體會手下感覺，緩慢探尋，沿脛后肌腱方向?qū)Σ≡铧c連續(xù)松解，多可聞及“咔”聲響；連續(xù)松解長約0.5～0.8 cm后快速出針，輸液貼覆蓋。每周1次，癥狀消失無需再次治療，如仍有癥狀，則需行第2、3 次治療，3次為1療程（見圖2）。

（2）對照組體位同上，在內(nèi)踝下緣與跟骨內(nèi)側(cè)面前緣連線上，足踇長屈肌腱后緣處作標記。常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，持22 G針頭垂直刺入直達骨面，稍退針回抽無血，注入消炎鎮(zhèn)痛液。藥物成份：2% 鹽酸利多卡因注射液（上海禾豐）20 mg +曲安奈德注射液（浙江仙琚）5 mg，用生理鹽水稀釋到5 ml。療程同試驗組。注射后，創(chuàng)可貼覆蓋針眼。囑病人治療期間減少活動，盡量臥床休息。

術(shù)前全部病人自愿簽署知情同意書。

3.觀察指標和評價方法

鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬量表(VAS)評價病人治療前及治療后各時期（1 W、2 W和3 W）及隨訪24 W時疼痛程度。

圖1 弧刃針

圖2 弧刃針操作

療效評定：采用Macnab標準[8]評定療效（優(yōu)：疼痛消失、無運動功能受限、恢復(fù)原來的工作和生活。良：偶有疼痛、原有癥狀大部分消失、活動輕度受限，對工作生活無影響。中：癥狀有改善、但仍有疼痛，影響正常工作和生活。差：治療前后無差別，甚至加重，需要進一步治療）。

4.統(tǒng)計處理

結(jié) 果

1.對照組男10例，女24例，平均年齡42.4±8.4歲，病程最短1月，最長38月，平均12.8±9.8月；試驗組男13例，女20例，平均年齡43.3±9.7歲，病程最短2周，最長36月，平均13.6±9.2月。兩組病人的性別、年齡、病程差異均無顯著意義（見表1）。

2. 兩組病人治療前VAS評分無顯著差異，治療后各時期和隨訪24 W時VAS評分均明顯低于治療前（P ＜ 0.01）；治療后1周時組間比較無統(tǒng)計差異性，治療后2 W、3 W和隨訪24 W時試驗組VAS評分明顯低于對照組（P ＜ 0.01，見表2）。治療后2 W、3 W和隨訪24 W時試驗組療效明顯優(yōu)于對照組（P ＜ 0.05，見表3）。

表1 病人一般資料

表2 兩組病人的VAS評分(±SD)

表2 兩組病人的VAS評分(±SD)

**P ＜ 0.01，與對照組相比較；##P ＜ 0.01，與治療前比較

治療后1周 2周 3周 24周對照組 34 4.97±0.72 3.09±0.51## 2.59±0.66## 1.88±0.48## 2.03±0.39##試驗組 33 5.21±0.65 2.97±0.47## 2.03±0.53##** 1.18±0.85##** 0.82±0.88##**組別 n 治療前

表3 兩組病人療效比較

討 論

踝管[9]由深筋膜形成的屈肌支持帶與內(nèi)踝、跟骨內(nèi)側(cè)面共同構(gòu)成，位于內(nèi)踝后下方，管長約20～25 mm，橫斷面呈梭形，其內(nèi)自前往后依次容納脛后肌腱，趾長屈肌腱，脛后動、靜脈及脛神經(jīng)，踇長屈肌腱。踝管系小腿后深層骨性纖維性筋膜鞘的延續(xù)，管壁硬，無伸縮性，是小腿后區(qū)通向足底的重要路徑，小腿和足底感染可經(jīng)此管相互蔓延。

踝管綜合征是指脛神經(jīng)在踝管內(nèi)受到卡壓而引起的足底和（或）跟骨內(nèi)側(cè)脛神經(jīng)支配區(qū)域疼痛或麻木等的一系列癥候群。其發(fā)病本質(zhì)不外乎踝管內(nèi)壓增高，包括屈肌支持帶損傷后軟組織變性、粘連和攣縮瘢痕，局部血液循環(huán)障礙和慢性炎性滲出等[10]病理生理變化。研究發(fā)現(xiàn)[11]約80%TTS病人病因明確，其中包括外傷，足跟內(nèi)翻，類風濕性關(guān)節(jié)炎、占位性病變[11]（靜脈曲張或充血、神經(jīng)鞘瘤，脂肪瘤腱鞘囊腫，骨質(zhì)增生）和先天性屈肌肥厚[12]等皆可誘發(fā)。治療常以消炎、鎮(zhèn)痛和踝管內(nèi)減壓為原則。踝管內(nèi)壓降低，脛神經(jīng)卡壓受到解除，血運、營養(yǎng)恢復(fù)，疼痛可迅速減輕或消失。臨床上常規(guī)保守治療效差或癥狀加重者，多建議行傳統(tǒng)手術(shù)治療[2]，Cimino也曾指出65% TTS病人需要手術(shù)干預(yù)[11]，但手術(shù)方式和術(shù)后效果目前爭議頗多。Takakura 等[13]認為由腫物引起的踝管綜合征，術(shù)后效果較好，而特發(fā)性和（或）外傷所致踝管綜合征，術(shù)后效果不佳。另外，手術(shù)損傷大，費用高，部分病人不愿接受外科手術(shù)治療，部分病人術(shù)后仍有癥狀或因術(shù)后粘連產(chǎn)生而癥狀復(fù)發(fā)，故局部微創(chuàng)漸被越多病人接受。研究表明[3]，傳統(tǒng)針刀軟組織閉合松解術(shù)可解除屈肌支持帶對踝管的壓迫，降低管內(nèi)壓力、擴大容積、松解管內(nèi)粘連組織，從而可有效消除踝管綜合征的癥狀。而AEN是傳統(tǒng)針刀的繼承和創(chuàng)新，又名弧刃針刀[4](Arc edge needle-scalpel, AENS)、微型弧刃手術(shù)刀(Mirco arc edge scalpel, MAES)，是手術(shù)刀、針灸針、注射針完美結(jié)合，其優(yōu)點如下：①刀口僅0.2 mm，操作時，阻力小，更鋒利，且相對僅有針灸針的微痛。②其刃實際為“弧”刃及“V”型刃的復(fù)合結(jié)構(gòu)，刃長相對較大(1.099 mm)，故可“以0.2 mm的刀口、0.7 mm的損傷、達到1.099 mm的松解效果”。③由于其連續(xù)弧形松解，故可減少粘連、瘢痕，且減張效果明顯。④由于其空心結(jié)構(gòu)，減壓效果明顯，并可依據(jù)尾部是否有血液滲出而判斷是否有無損傷血管。⑤弧刃針松解過程中，對于鈍厚、質(zhì)硬組織（如病變的深筋膜、腱鞘、硬結(jié)、瘢痕等），“頂觸感”、“咔聲響”、“落空感”和“層次感”明顯，有助于醫(yī)生判定弧刃針刃口所在的組織層次，是操作者判定“病變組織”、“松解完全與否”和“治療效果”的客觀依據(jù)，猶如內(nèi)鏡“可視化”，為循證醫(yī)學提供支持。

本研究發(fā)現(xiàn)AEN和神經(jīng)阻滯療法均可降低TTS疼痛，治療后1周時VAS評分組間比較無統(tǒng)計差異性(P ＞ 0.05)，但治療后2 W、3 W和隨訪24 W時P組VAS評分明顯低于C組(P ＜ 0.01)，說明神經(jīng)阻滯治療和AEN治療踝管綜合征均能明顯的控制疼痛，短期內(nèi)兩者的鎮(zhèn)痛效能一致，但對中長期療效AEN療法明顯優(yōu)于神經(jīng)阻滯治療。依照Macnab療效評定標準，我們也發(fā)現(xiàn)治療后1周時組間優(yōu)良率比較無統(tǒng)計差異性(P ＞ 0.05)，但治療后2W、3W和隨訪24W時P組優(yōu)良率明顯好于C組(P ＜ 0.01)，再次從疼痛、踝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、工作生活等方面說明了AEN療法治療TTS中長期效果更佳，究其原因與踝管內(nèi)高壓是否完全解除相關(guān)。

踝管內(nèi)壓增高常見兩種機制：①踝管內(nèi)軟組織炎癥水腫等引起的“內(nèi)容物體積增加”；②攣縮肥厚的屈肌支持帶“對踝管內(nèi)容物的直接卡壓”。由于踝關(guān)節(jié)相對脛骨處于運動狀態(tài)，動靜結(jié)合之處的“屈肌支持帶下部”最容易損傷而出現(xiàn)“炎癥水腫、粘連、硬化、肥厚”，容易卡壓脛神經(jīng)而出現(xiàn)癥狀，采用弧刃針松解屈肌支持帶下部，部分連續(xù)松解，即可解除脛神經(jīng)受到的卡壓；另一方面，卡壓解除后，踝管內(nèi)壓力下降，微循環(huán)改善，肌腱及神經(jīng)的炎癥水腫更易吸收消散，故單純應(yīng)用弧刃針治療TTS、腱鞘炎或腕管綜合征療效確切。

而單純神經(jīng)阻滯治療TTS可消除踝管內(nèi)軟組織的炎癥水腫，進而降低踝管內(nèi)壓，改善癥狀，但是卻不能解除攣縮肥厚的屈肌支持帶“對踝管內(nèi)容物的直接卡壓”，降低踝管內(nèi)壓作用有限，故神經(jīng)阻滯療法中長期作用有限或易復(fù)發(fā)，且還有激素副作用的風險。

另外，AEN療法操作簡便、安全，為避免跖管內(nèi)結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、血管和肌腱）的損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生，臨床中應(yīng)謹守以下原則：①針體與皮膚垂直，刃口與屈肌支持帶方向垂直，快速進針，直達皮下；②細細體會手下感覺，緩慢探尋灶點；③連續(xù)松解屈肌支持帶：“咔”聲響和落空感后即停止進針，稍稍后退，再度松解；④松解長約0.5～0.8 cm（不需完全松解）即可出針。

綜上所述，弧刃針(AEN)治療踝管綜合征療效顯著，中遠期療效佳，且其操作簡便、快捷、安全，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.10.018

2017年度河南省科技攻關(guān)計劃（社會發(fā)展領(lǐng)域）支持項目(項目編號172102310322)；上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃（2014年-2016年）建設(shè)項目（編號:ZY3-FWMS-2-1003, ZY3-LCPT-1-1003; ZY3-LCPT-1-1009）；上海市衛(wèi)計委中醫(yī)藥科研課題（編號：2016LP049）上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（編號:20144Y016）；上海市長寧區(qū)青年中醫(yī)醫(yī)師培養(yǎng)計劃項目( 編號:2015CNQNZY001)；上海市長寧區(qū)“光華卓越PI 工程”項目（編號：2016-01）

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