靶向定位半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛(Ⅲ支)

江翠華 曾 斌 朱 慶 張學(xué)學(xué)

(1 贛州市人民醫(yī)院疼痛科，贛州341000；2贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科，贛州341000；3南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006)

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靶向定位半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛(Ⅲ支)

江翠華1曾 斌2朱 慶1張學(xué)學(xué)3△

(1贛州市人民醫(yī)院疼痛科，贛州341000；2贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化科，贛州341000；3南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌330006)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一類病因尚不明確、多系單側(cè)顏面部三叉神經(jīng)一支或多支神經(jīng)分布區(qū)域、發(fā)作性、劇烈的疼痛性疾病，據(jù)報(bào)道年均發(fā)病率達(dá)27/10萬以上[1]。責(zé)任血管壓迫三叉神經(jīng)根部或REZ 區(qū)是其發(fā)病的主要原因之一[2]。第三支下頜神經(jīng)是三叉神經(jīng)三支中最粗大的分支，自半月神經(jīng)節(jié)前外側(cè)發(fā)出，經(jīng)卵圓孔穿出顱腔達(dá)顳下窩，支配口腔底部、舌前2/3、下頜、下部牙齒、齒齦，以及外耳道和耳鼓膜等處的皮膚及黏膜痛覺、觸覺，并有特殊的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維支配咀嚼肌，臨床表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)下頜區(qū)放射性針扎樣疼痛。在目前神經(jīng)注射治療、心理治療、無水酒精或藥物化學(xué)毀損術(shù)、射頻溫控?zé)崮g(shù)、微球囊壓迫術(shù)及開放式手術(shù)等眾多治療方式中，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療仍是當(dāng)前治療中相對安全、有效的方法。據(jù)報(bào)道其治療率達(dá)96%以上，但并發(fā)癥也高達(dá)50.4%[3]。劉靈慧等[4]通過對大量臨床病例研究后認(rèn)為精確定位穿刺區(qū)域是射頻熱凝術(shù)的關(guān)鍵。故本次研究將穿刺針靶向定位于卵圓孔內(nèi)、中、外三個(gè)不同區(qū)域，結(jié)合射頻儀電誘發(fā)測試（感覺、運(yùn)動(dòng)的刺激）判定射頻熱凝可能的作用范圍，同時(shí)隨訪術(shù)后療效、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，尋找精確的三叉神經(jīng)第三支熱凝卵圓孔穿刺區(qū)域。

方 法

1.一般資料

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，2011年10月至2012年12月因原發(fā)性三叉神經(jīng)痛住院的，參照原發(fā)性三叉神經(jīng)痛國際頭痛協(xié)會(huì)(The International Headache Society, INS)[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷第三支分布區(qū)疼痛、簽署相關(guān)知情同意書后要求行經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝微創(chuàng)手術(shù)治療的連續(xù)就診的病人45例，男17例，女28例，年齡35～78歲，平均63.78歲，病程3月～7年，平均31.85月，左側(cè)13例，右側(cè)32例，所有病人均符合國際麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的ASA分級Ⅰ-Ⅲ級，病人一般情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性。本研究影像清晰顯示卵圓孔將卵圓孔以長軸均分為內(nèi)、中及外三等分，分別標(biāo)記為：A組穿刺針尖位于卵圓孔外側(cè)區(qū)域，B組穿刺針尖位于中間區(qū)域，C組穿刺針尖位于卵圓孔內(nèi)側(cè)區(qū)域（見圖1）。

圖1 卵圓孔分區(qū)示意圖

2.方法

常規(guī)碘伏消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)局麻，10 cm長裸區(qū)2 mm的穿刺針刺入皮膚；正面觀針尖對準(zhǔn)同側(cè)瞳孔偏內(nèi)側(cè)方向，側(cè)面觀針尖對準(zhǔn)標(biāo)記顴弓中點(diǎn)的方向，緩慢進(jìn)針抵達(dá)顴骨后在C形臂X線影像的指導(dǎo)下邊進(jìn)針邊調(diào)整方向，當(dāng)深度超過5 cm以上后，針尖觸及骨質(zhì)時(shí)提示可能已達(dá)顱底卵圓孔周圍骨組織，稍退針1～2 mm以便調(diào)整針尖方向并繼續(xù)進(jìn)針，直至病人出現(xiàn)患側(cè)顏面部突發(fā)放電樣感覺、術(shù)者右手有落空感和針尖被吸住感，表示穿刺針尖進(jìn)入卵圓孔觸及半月神經(jīng)節(jié)，再分別精確穿刺至術(shù)前定位區(qū)域，并于影像確定穿刺的位置（見圖2）。

圖2 術(shù)中各組定位影像

穿刺成功后行電刺激測試，神經(jīng)纖維內(nèi)高頻低電流(100 Hz, ＜ 1.0 mA)可誘發(fā)感覺神經(jīng)，表現(xiàn)為相應(yīng)下頜神經(jīng)支配區(qū)的痛覺；低頻高電流(2 Hz, ＜ 2.0 mA)可誘發(fā)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，表現(xiàn)為相應(yīng)下頜神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)咬肌抽搐樣跳動(dòng)。若測試未誘發(fā)出來，撤出射頻電極，精細(xì)繼續(xù)調(diào)整針尖位置（如外區(qū)調(diào)至中或內(nèi)區(qū)，內(nèi)區(qū)調(diào)至中或外區(qū)等），至測試出下頜神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺纖維。成功電刺激檢查后進(jìn)行射頻治療，設(shè)定初始工作參數(shù)為50℃ 30 s低溫連續(xù)射頻熱凝測試，觀察病人顏面部疼痛變化及皮膚感覺變化，當(dāng)出現(xiàn)原有三叉神經(jīng)痛下頜區(qū)的疼痛，進(jìn)一步確定電極位于下頜神經(jīng)部位。開始射頻毀損治療，逐漸提高射頻溫度：60℃ 60 s；70℃60 s；76℃ 90 s×2次連續(xù)射頻治療，如病人不能耐受射頻導(dǎo)致疼痛，取出射頻電極，用1ml注射器回抽無血液或腦脊液后，向穿刺針內(nèi)緩慢推注0.3 ml利多卡因與地塞米松混合液（2%利多卡因0.5 ml +地塞米松0.5 ml +生理鹽水0.5 ml配置，共1.5 ml混合液）局部麻醉，同時(shí)觀察病人血壓等生命體征，并給予對癥處理，待疼痛緩解及病人生命體征平穩(wěn)后繼續(xù)完成射頻熱凝的治療。

3．觀察指標(biāo)

（1）定位卵圓孔的角度Xa和Xl（Xa表示C臂機(jī)旋轉(zhuǎn)的縱軸角度，Xl表示C臂機(jī)旋轉(zhuǎn)的旋轉(zhuǎn)水平角度）。

（2）射頻儀誘發(fā)電流參數(shù)。

（3）療效：發(fā)作時(shí)最痛時(shí)VAS評分術(shù)前后的變化。

（4）觀察面部腫脹、咀嚼肌肌力、面部感覺情況、失明等并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件單因素方差分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示；術(shù)后并發(fā)癥組間比較采用卡方檢驗(yàn)（X2），按α = 0.05，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.顯示卵圓孔C臂機(jī)旋轉(zhuǎn)角度(見表1)

2.射頻儀電位誘發(fā)

到達(dá)位置后術(shù)中穿刺深度為A組6.35±0.60 cm，B 組 6.74±0.41 cm，C 組6.87±0.42 cm。

C組電位誘發(fā)時(shí)感覺電位＞ 1.0 mA，運(yùn)動(dòng)電位＞ 2.0 mA均未誘發(fā)，排除神經(jīng)纖維在射頻范圍內(nèi)，術(shù)中調(diào)整穿刺部位。射頻實(shí)際情況為：A組22例，感覺電位IA = 0.37±0.16 mA，運(yùn)動(dòng)電位IA = 1.27±0.24 mA；B組23例，感覺電位IB =0.60±0.13 mA，運(yùn)動(dòng)電位IB = 1.70±0.16 mA（見圖3）。

圖3 兩組射頻電位變化

3. A、B組治療前后的VAS評分比較（見圖4）

4.并發(fā)癥

本次研究中A、B兩組術(shù)后均出現(xiàn)并發(fā)癥（見表2），兩組計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn),當(dāng)P ＜ 0.05時(shí)即認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中面部感覺異常主要表現(xiàn)為不同程度麻木感；無嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥：如顱內(nèi)、穿刺區(qū)域的感染，大血管或神經(jīng)損傷等。術(shù)后觀察及隨訪發(fā)現(xiàn)，面部感覺異常：A組8例均于3個(gè)月內(nèi)逐漸減輕消失，2例隨訪至12個(gè)月逐漸減輕，未完全消失但并不影響日常生活；B組出現(xiàn)短暫性1例第Ⅰ支麻木，術(shù)后48 h內(nèi)癥狀消失，2例第Ⅱ支麻木、9例第Ⅲ支麻木于3個(gè)月內(nèi)消失，余下隨訪至12個(gè)月仍未完全消失；咀嚼肌肌力下降術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)對癥處理后，于3～12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；面部腫脹均于1周左右消失。

表1 卵圓孔C臂機(jī)旋轉(zhuǎn)角度

圖4 兩組治療前后VAS評分

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥

討 論

原發(fā)三叉神經(jīng)痛的臨床特征為突然發(fā)作、短暫性、有扳機(jī)點(diǎn)、閃電樣或抽搐樣劇烈的單側(cè)顏面部的刺痛，疼痛發(fā)作時(shí)無先兆，疼痛程度劇烈，間歇期無疼痛，發(fā)作頻率不一，每次持續(xù)幾秒到幾十秒，日常生活中的洗臉、刷牙、說話，甚至吹風(fēng)均可誘發(fā)疼痛，嚴(yán)重影響病人日常生活。約80%病人以牙痛就診口腔科[6]，拔牙后無法減輕疼痛，人為的增長病程，明顯影響病人的生活質(zhì)量。

1965年首例采用經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損治療三叉神經(jīng)痛[7,8]，射頻熱凝術(shù)治療原理是通過射頻電極傳入的電流作用穿刺針裸端周圍有阻抗的離子與質(zhì)子，使他們之間相互運(yùn)動(dòng)、摩擦產(chǎn)生一定的相對較穩(wěn)定的溫度區(qū)域；另外Lether等[9]報(bào)道的傳導(dǎo)感覺神經(jīng)的無髓神經(jīng)（Aδ和C纖維）比傳導(dǎo)本體觸覺的有髓神經(jīng)（Aα和Aβ纖維）對溫度的差異性，前者更容易產(chǎn)生損傷。結(jié)合上述兩點(diǎn)，高選擇性毀損痛覺神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)支，破壞傳導(dǎo)通路，阻斷信號向上位神經(jīng)傳導(dǎo)而無法傳入大腦，不能產(chǎn)生疼痛的感覺，從而控制疼痛達(dá)到治療目的。相比臨床上其他治療三叉神經(jīng)痛的方法，射頻熱凝術(shù)治療的近期緩解率、遠(yuǎn)期療效均有優(yōu)勢；射頻熱凝術(shù)具有相對操作簡便、止痛效果好、創(chuàng)傷小、安全性高、費(fèi)用低、可重復(fù)性（復(fù)發(fā)后可重復(fù)治療）及年老體弱病人均可接受的優(yōu)點(diǎn)，因而作為原發(fā)三叉神經(jīng)痛的首選微創(chuàng)治療方法[10,11]。

本研究選用的C形臂X線定位相比CT影像定位方式，使病人及操作者吸收的射線量明顯減少，且病人手術(shù)費(fèi)用相對最低，統(tǒng)計(jì)我院（三甲醫(yī)院）手術(shù)費(fèi)用平均約5 000元，為病人減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者的健康，故而C形臂X線機(jī)定位效果可靠，費(fèi)用較低，能夠滿足臨床上的需求。C臂機(jī)下穿刺至卵圓孔內(nèi)，射頻儀檢測到電極所在部位阻抗值在400～550 Ω內(nèi)，射頻電極位于神經(jīng)纖維周圍。當(dāng)電流大小為0.5 mA左右引起神經(jīng)放電，相當(dāng)于在500 Ω電阻上0.25 V的電壓，感覺神經(jīng)刺激電壓增至2 V才感受到疼痛刺激則電極可能距神經(jīng)1 cm以上[12]，超出射頻損傷范圍以電極中心5 mm為直徑[5]。電壓越低獲得感覺刺激越強(qiáng)表明電極距感覺神經(jīng)越近[12]。一定阻抗值內(nèi)，電流與電壓成正比，即電極距感覺神經(jīng)越近電流越低獲得感覺刺激越強(qiáng)。從而說明A組穿刺針尖位于下頜神經(jīng)內(nèi)，B組穿刺針尖位于下頜神經(jīng)周圍；C組遠(yuǎn)離下頜神經(jīng)纖維，因而術(shù)中調(diào)整穿刺部位。故而穿刺針尖位于卵圓孔中外側(cè)區(qū)域，利用射頻電極工作端作用范圍可以毀損下頜神經(jīng)纖維。

術(shù)后病人均出現(xiàn)不同程度的顏面部感覺異常，既往研究認(rèn)可治療近期出現(xiàn)患側(cè)感覺異常（包括感覺減退、蟲爬蟻?zhàn)?、麻木等）屬于正常現(xiàn)象，術(shù)前應(yīng)將可能發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥告知病人及其家屬，并取得其理解。即時(shí)檢查病人顏面部麻木感，A組僅有第Ⅲ支支配區(qū)麻木感，B組大部分也都表現(xiàn)有第Ⅲ支支配區(qū)麻木，也伴有4例上頜支支配區(qū)麻木感和1例眉弓上額區(qū)麻木感，無失明者。B組第Ⅰ、Ⅱ支與第Ⅲ支進(jìn)行卡方檢驗(yàn)（a = 0.05，P = 0.043 ＜ 0.05）存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，故而術(shù)后外側(cè)穿刺區(qū)域優(yōu)于中間穿刺區(qū)域。把握準(zhǔn)確的穿刺靶向位置，既降低穿刺技術(shù)的難度性，也減少穿刺時(shí)多次調(diào)整穿刺針的位置所帶來的并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率。

[1]Patel SK, Liu JK. Overview and History of Trigeminal Neuralgia. Neurosurgery Clinics of North America,2016, 27(3):265 ～ 276.

[2]Kumar S, Rastogi S, Kumar S, et al. Pain in trigeminal neuralgia: neurophysiology and measurement: a comprehensive review. J Med Life, 2013, 6(4):383 ～388.

[3]羊書勇, 李晨軍, 張建設(shè), 等. 射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛并發(fā)癥的分析. 西南國防醫(yī)藥, 2010, 20: 401 ～ 403.

[4]劉靈慧, 黃仁輝. 射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的并發(fā)癥探討. 中國神經(jīng)精神疾病雜志, 2002, 28: 215 ～ 216.

[5]張達(dá)穎. 三叉神經(jīng)痛及其射頻治療. 實(shí)用疼痛學(xué)雜志 , 2009: 382 ～ 387.

[6]Ito M, Yoshida K, Kimura H, et al. Successful treatment of trigeminal neuralgia with milnacipran. Clinical neuropharmacology, 2007, 30: 183 ～ 185.

[7]Talra H, Tew JC. Comparision of surgical treatment for trigeminal Neuralgia reevalualtion of radiof requency rhieectomy. Neurosurgery, 1996, 86: 289 ～ 291.

[8]Sweet WH, Wepsic JG. Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fi bers: Part 1: Trigeminal neuralgia.J Neurosurgery, 1974, 40: 143 ～ 156..

[9]吳承遠(yuǎn), 孟凡剛, 王宏偉, 等. 三維 CT 及 X 線卵圓孔定位射頻熱凝治療頑固性三叉神經(jīng)痛. 山東大學(xué)學(xué)報(bào) (醫(yī)學(xué)版), 2004, 42.

[10]Teixeira MJ, Siqueira SRDT, Almeida GM. Percutaneous radiofrequency rhizotomy and neurovascular decompression of the trigeminal nerve for the treatment of facial pain. Arquivos de neuro-psiquiatria, 2006, 64:983 ～ 989.

[11]Missios S, Mohammadi AM, Barnett GH. Percutaneous treatments for trigeminal neuralgia. Neurosurgery-Clinics of North America, 2014, 25(4):751 ～ 62.

[12]彭勝, 董自立. C 形臂引導(dǎo)下射頻溫控?zé)崮g(shù)治療三叉神經(jīng)痛 2700 例體會(huì). 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013, 9: 93 ～ 94.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.10.012

△通訊作者 zxx2006666@163.com