復位質(zhì)量對中青年股骨頸骨折經(jīng)閉合復位空心螺釘內(nèi)固定治療效果的影響

蔣海濤，盧海源，左文山，徐 勇，蔡 偉

（江蘇淮安市第一人民醫(yī)院，淮安 223001）

復位質(zhì)量對中青年股骨頸骨折經(jīng)閉合復位空心螺釘內(nèi)固定治療效果的影響

蔣海濤，盧海源，左文山，徐 勇，蔡 偉

（江蘇淮安市第一人民醫(yī)院，淮安 223001）

目的：研究復位質(zhì)量對中青年股骨頸骨折經(jīng)閉合復位空心螺釘內(nèi)固定治療效果的影響。方法：回顧性分析我院收治的86例股骨頸骨折中青年患者臨床資料，所有患者均行閉合復位空心螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后根據(jù)Garden對線指數(shù)分級對患者復位質(zhì)量進行評價，其中I～II級59例設置為A組，III～IV級27例設置為B組，比較兩組患者術(shù)后骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死發(fā)生率以及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分情況，比較兩組患者術(shù)后血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、C-反應蛋白（CRP）、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）指標水平。結(jié)果：A組患者骨折不愈合率為6.78%較B組22.22%顯著較低，A組股骨頭缺血性壞死率為8.47%較B組25.93%顯著較低；A組患者疼痛、功能、畸形、活動范圍及Harris總分較B組均顯著較高；A組患者術(shù)后血清NSE、CRP、MMP-9指標水平較B組顯著較低。結(jié)論：復位質(zhì)量是影響股骨頸骨折經(jīng)閉合復位空心螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療療效的原因之一，復位質(zhì)量越高，骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率顯著降低，有利于患者預后。

復位質(zhì)量；股骨頸骨折；內(nèi)固定；療效

中青年股骨頸骨折多是屬于高能量性骨折，隨著工業(yè)社會、交通運輸?shù)陌l(fā)展，我國中青年股骨頸骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步以及骨科材料學、生物力學研究的不斷深入，股骨頸骨折治療療效得到顯著提高，但是由于骨折部位血運及生物力學特點，骨折不愈合和股骨頭缺血壞死仍是目前臨床影響股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)療效的難題［1-2］。有報道統(tǒng)計，股骨頸骨折的不愈合率高達10%～20%，股骨頭的壞死率高達20%～40%，提高骨折愈合率，降低股骨頭壞死率，是提高手術(shù)療效，改善患者預后的關(guān)鍵［3-4］。有研究指出，手術(shù)復位質(zhì)量可能是影響骨折愈合、導致股骨頭壞死的危險因素［5］。本次研究特選取我院收治的86例股骨頸骨折中青年患者，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院86例股骨頸骨折中青年患者臨床資料，所有患者均是行閉合復位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)Garden對線指數(shù)分級評價結(jié)果將患者分為兩組，GardenⅠ～Ⅱ級共59例設置為A組，GardenⅢ～Ⅳ級共27例設置為B組。A組男37例，女22例，年齡17～41歲，平均年齡（58.14±23.57）歲，車禍傷30例，墜落傷21例，跌傷8例，受傷至手術(shù)天數(shù)2～8d，平均（4.63±2.27）d。B組男17例，女10例，年齡18～42歲，平均年齡（58.63±22.97）歲，車禍傷11例，墜落傷9例，跌傷7例，受傷至手術(shù)天數(shù)2～7d，平均（4.52±2.14）d。納入標準：（1）有明確的外傷史；（2）髖部疼痛劇烈，活動受限，不能站立行走；（3）對髖關(guān)節(jié)行X線片檢查可明確骨折的部位、類型及移位情況；（4）腹部股溝韌帶中點處壓痛，大轉(zhuǎn)子叩擊痛，縱軸叩擊痛陽性，掌根實驗陽性。排除標準：（1）既往有股骨頸陳舊性或病理性骨折史；（2）合并有其他肢體骨折、肋骨骨折等；（3）合并有嚴重泌尿系統(tǒng)損傷、腹腔臟器損傷、脊柱損傷等；（4）本身伴有肢體活動障礙，日常生活不能自理者；（5）合并有同側(cè)肢體重要血管神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征者。兩組患者在年齡、性別等方面均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 向患者實施常規(guī)連續(xù)硬膜下麻醉，在C型臂的透視下使對側(cè)的髖關(guān)節(jié)伸直并外展，柔和牽引對側(cè)的下肢，根據(jù)骨折情況進行閉合手法復位，骨折處復位滿意后維持牽引，保持患肢的中立位置。于股骨大轉(zhuǎn)子下5cm處沿著股骨頸方向平行置入3枚直徑為2.5mm的導針，三枚導針應呈三角對稱，平行排列于股骨頸內(nèi)，3枚導針應穿至股骨頭下約0.6cm左右的位置，對導針置入深度常規(guī)測量后選擇長度合適的空心加壓螺釘，常規(guī)電鉆擴孔擰入螺釘，螺釘?shù)募舛藨挥诠晒穷^下0.5cm處，拔出導針再次確認空心螺釘位置，滿意后逐層縫合傷口。評價患者骨折復位質(zhì)量，應用Garden對線指數(shù)即根據(jù)正側(cè)位X線片將復位結(jié)果分為四個等級，Ⅰ級：正位X線片顯示股骨干內(nèi)側(cè)緣與股骨頭內(nèi)側(cè)壓力骨小梁軸心呈160°，側(cè)位X線片呈180°；Ⅱ級：正位呈155°，側(cè)位呈180°；Ⅲ級：正位＜155°，側(cè)位＞180°；Ⅳ級：正位＜150°，側(cè)位＞180°。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者骨折不愈合率和股骨頭缺血壞死發(fā)生率。骨折不愈合：骨折處有異?；顒?，應用X線片檢查發(fā)現(xiàn)骨折端髓腔封閉，骨折端膨脹，骨折間隙增大。股骨頭缺血性壞死［7］：髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限；經(jīng)X線片檢查發(fā)現(xiàn)股骨頭塌陷，不伴有關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)出現(xiàn)分界硬化帶；將MRI檢查T1加權(quán)像呈帶狀低信號或T2加權(quán)像有雙線征。②參考Harris髖關(guān)節(jié)功能評分評估患者髖關(guān)節(jié)功能［6］，評分包括疼痛44分，功能47分，畸形4分，活動范圍5分，分數(shù)≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。③比較兩組患者術(shù)后血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、C-反應蛋白（CRP）、血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）指標水平。于清晨患者空腹狀態(tài)下抽取靜脈血，分離血清后以免疫比濁法監(jiān)測CRP水平，以雙抗體夾心ELISA法測定MMP-9、NSE水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 選用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率（%）表示，計量資料（± s）表示，組間對比進行 χ2檢驗和t值檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率比較 A組患者骨折不愈合率為6.78%較B組22.22%顯著較低，A組股骨頭缺血性壞死率為8.47%較B組25.93%顯著較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率比較［例（%）］

2.2 兩組患者Harris功能評分比較 A組患者疼痛、功能、畸形、活動范圍及Harris總分較B組均顯著較高，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Harris功能評分比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后血清NSE、CRP、MMP-9指標水平比較 A組患者術(shù)后血清NSE、CRP、MMP-9指標水平較B組顯著較低，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后血清NSE、CRP、MMP-9指標水平比較

3 討論

老年人通常伴有骨質(zhì)疏松，在跌倒后容易造成股骨頸骨折，而中青年股骨頸骨折發(fā)生情況較少，通常是由高能量創(chuàng)傷造成的，雖然中青年患者骨密度正常，但高能量暴力造成的股骨頸骨折使得中青年患者手術(shù)治療后骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死率較老年患者更高，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果不佳。中青年患者股骨頭骨折治療的關(guān)鍵是保護股骨頭，最大程度保留血供，避免出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等癥狀［8］。旋股內(nèi)動脈、選股側(cè)動脈和閉孔動脈是向股骨頭提供血液的主要渠道，旋股內(nèi)動脈起源于股骨頭頸的交界處向上進入股骨頭，向股骨頭外側(cè)提供血液，選股側(cè)動脈由股骨頭的軟骨下緣進入頭部，向頭內(nèi)下提供血液，閉孔動脈則是想股骨頭凹窩部分提供血液，各動脈血管在股骨頭內(nèi)相互交織，而一旦外部外力創(chuàng)傷引起骨折的同時造成血管斷裂、阻塞，則容易發(fā)生股骨頭缺血性壞死，血運不達影響骨折愈合［9-10］。

臨床通常采用閉合復位的內(nèi)固定手術(shù)方法，能更完整的保留血管功能，減少患者所受創(chuàng)傷，但閉合復位無法對骨折端旋轉(zhuǎn)成角及移位進行有效的控制，在擰入空心螺釘后軸向的壓力容易導致骨折再移位的發(fā)生，使骨折復位固定質(zhì)量受到嚴重干擾，導致骨折不愈合概率增加。單純的閉合復位更加適用于骨折端輕度移位的II型骨折，而對于III、IV型骨折患者來說，閉合復位的盲目性大，可能因為骨折端的牽拉加重損傷情況［11］。張立朋［12］等研究者認為，復位質(zhì)量、骨折移位程度、內(nèi)固定質(zhì)量均是影響行內(nèi)固定術(shù)患者預后的關(guān)鍵因素，只有骨折端恢復緊密的接觸，才能有效促進新生血管的生成連接，提高骨折愈合率。

通過本次研究我們發(fā)現(xiàn)，骨折復位Garden分型為Ⅰ、Ⅱ型的患者其術(shù)后骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較Ⅲ、Ⅳ型患者顯著較低，股骨頭缺血性壞死時移位股骨頸骨折患者臨床常見并發(fā)癥之一，明顯移位導致旋股內(nèi)側(cè)動脈受到損傷，造成股骨頭血供異常，若不能通過及時有效的復位緩解血管緊張、恢復血流，則將導致缺血不可逆情況的發(fā)生。復位質(zhì)量優(yōu)良的患者其股骨頭血液供應得到最大限度的恢復，股骨頭壞死的發(fā)生率顯著降低。骨折復位Ⅰ、Ⅱ型患者患者疼痛、功能、畸形、活動范圍及Harris總分較Ⅲ、Ⅳ型均顯著較高，骨折端的復位影響著股骨頭血運情況，骨折解剖復位能提高股骨頭血運重建的可能性，而復位不良不僅會影響血運重建，還會導致內(nèi)固定物應力載荷增加，容易造成內(nèi)固定松動，影響內(nèi)固定手術(shù)療效，影響患者預后。提高復位質(zhì)量，有效減少血管損傷，骨折端緊密靠攏，有利于股骨頸骨折患者術(shù)后早期負重、有利于骨折的愈合。A組患者術(shù)后血清NSE、CRP、MMP-9指標水平較B組顯著較低，骨折復位良好神經(jīng)損傷得到恢復，血運恢復，毒性物質(zhì)水平降低，有利于患者恢復。

綜上，對中青年股骨頸骨折患者而言，骨折復位質(zhì)量越高閉合復位空心螺釘內(nèi)固定治療效果越好。

［1］ 周俊鋒, 劉濤, 李曉彬, 等. 中青年股骨頸骨折的治療現(xiàn)狀［J］. 臨床醫(yī)學研究與實踐, 2016, 1(4): 125-126.

［2］ 趙春斌. 空心加壓螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折臨床觀察［J］. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2010, 22(2): 144-145.

［3］ 李坤慶, 熊南平, 王愛兵, 等. 脂類代謝異常對股骨頸骨折患者外科治療后發(fā)生股骨頭壞死的診斷效果［J］. 湖南師范大學學報 (醫(yī)學版), 2016, 13(1): 108-111.

［4］ 許斌, 劉月駒, 李智勇, 等. 股骨頸骨折不愈合高危因素的回顧性研究［J］. 中華創(chuàng)傷雜志, 2012, 28(12): 1083-1087.

［5］ 劉福堯, 劉承偉, 吳聲忠, 等. 不同置釘方式修復中青年移位型股骨頸骨折: 復位質(zhì)量及股骨頭壞死率對比［J］. 中國組織工程研究,2015, 19(31): 4983-4988.

［6］ Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end-result study using a new method of result evaluation［J］. J Bone Joint Surg Am.1969, 51(4):737—755.

［7］ 中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組, 中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組. 成人股骨頭壞死診療標準專家共識(2012年版) ［J］. 中華骨科雜志, 2012, 32(6): 606-610.

［8］ 李波, 鄒正, 羅文中, 等. 不同股骨頸骨折分型與中青年股骨頸骨折預后的相關(guān)性研究［J］. 重慶醫(yī)學, 2013, 42(3): 297-298, 301.

［9］ 張成寶, 馬信龍, 馬劍雄, 等. 股骨頸骨折空間移位程度與內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性死的相關(guān)性研究［J］. 中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2016,18(2): 133-137.

［10］ 顧小明, 黃立新. 股骨頸骨折空心加壓螺釘內(nèi)固定后股骨頭壞死分析［J］. 實用骨科雜志, 2014, 20(10): 900-905.

［11］ 張元民, 趙曉偉, 王雷, 等. 股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的中短期轉(zhuǎn)歸［J］. 中華關(guān)節(jié)外科雜志 (電子版), 2013, 7(3): 410-412.

［12］ 張立朋, 張國玲, 徐葳, 等. 三維手段定量評估股骨頸骨折復位質(zhì)量與股骨頭壞死的相關(guān)性［J］. 中國組織工程研究, 2016, 20(22):3287-3293.

Effect of reduction quality on the effects of closed reduction and cannulated screw fixation in young and middle-aged patients withfemoral neck fractures

Jiang Hai-tao, Lu Hai-yuan, Zuo Wen-shan, Xu Yong, Cai Wei
(Department of Orthopedics, the First People’s Hospital of Huai’an, Huai’an 223001, China)

ObjectiveTo study the effect of reduction quality on the effects ofclosed reduction and cannulated screw fixationin young and middle-aged patients with femoral neck fractures.MethodsThe clinical data of 86 young and middle-aged patients with femoral neck fractures in our hospital were retrospectively analyzed. All patients were treated by closed reduction and cannulated screw fixation. According to the Garden line index grading, the reductionquality was evaluated.59 cases of gradeⅠ～Ⅱ were included into group A and 27 cases of grade Ⅲ～Ⅳ were included into group B. The incidence rates of nonunion, ischemicnecrosis of femoral head, Harris hip scores, levels of serum neuron specific enolase (NSE), C-reactive protein(CRP) and serum matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) were compared between the two groups.ResultsThe incidence rates of nonunion and ischemicnecrosis of femoral head in group A were lower than that in group B (6.78% and 8.47%vs 22.22% and 25.93%). The pain, function, deformity, range of motion and Harris scores in group A were significantly higher than those in group B. The levels of serum NSE, CRP and MMP-9 in group A after operation were significantly lower than those in group B.ConclusionThe reduction quality is one of the factors influencing the effects of closed reduction and cannulated screw fixationin young and middle-aged patients with femoral neck fractures. The higher the reductionquality is, the lower the incidence rates of nonunion and ischemicnecrosis of femoral head are, which is conducive to the prognosis of patients.

reduction quality; femoral neck fracture; internal fixation; curative effect

R687.3

A

1673-016X（2017）06-0076-03

2017-07-16

蔡偉，E-mail：xzmccaiwei@163．com