關(guān)節(jié)鏡輔助下帶袢鋼板（tight-rope）內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的應(yīng)用研究

張 華，楊俊興，李 杰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，廣州 510407）

關(guān)節(jié)鏡輔助下帶袢鋼板（tight-rope）內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的應(yīng)用研究

張 華，楊俊興，李 杰

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，廣州 510407）

目的：研究關(guān)節(jié)鏡輔助下帶袢鋼板（tight-rope）內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位中的應(yīng)用效果。方法：選取2015年3月～2017年1月期間在我院接受診治的100例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組、觀察組，各50例。對照組接受鎖骨鉤鋼板固定治療，觀察組實施關(guān)節(jié)鏡輔助下帶袢鋼板內(nèi)固定治療。統(tǒng)計比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、出血量、疼痛程度以及肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、外展活動度。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后兩組患者疼痛評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3個月觀察組患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、外展活動度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡輔助下帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷小，能有效減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度，利于功能恢復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡；帶袢鋼板內(nèi)固定；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；內(nèi)固定

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的肩部損傷，多見于年輕人運動損傷，常伴有肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀［1］。目前，臨床醫(yī)學(xué)針對肩鎖關(guān)節(jié)脫位多以手術(shù)治療為主，術(shù)式較多，均能達到解剖復(fù)位效果，利于患者術(shù)后開展早期功能鍛煉及恢復(fù)，但具有較大的創(chuàng)傷性［2］。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及關(guān)節(jié)鏡的推廣，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)鏡輔助下實施帶袢鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果顯著［3］。基于此，本研究采用關(guān)節(jié)鏡輔助下帶袢鋼板（tight-rope）內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，分析其應(yīng)用效果與價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準

1.1.1 納入標準［4，5］①所有入選對象均經(jīng)正位X線等臨床檢查確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位，脫位時間＜2周；②無凝血功能障礙；③無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、精神疾病、造血系統(tǒng)疾??；④臨床資料完整；⑤本研究經(jīng)我院倫理委員會批準；⑥所有患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準［6］①存在軟組織缺損、感染、開放性骨折等情況；②合并有代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、骨髓炎、結(jié)核、腫瘤等疾病造成的病理性骨折；③妊娠期婦女；④過敏體質(zhì)或有既往過敏史。

1.2 一般資料 選取2015年3月～2017年1月期間在我院接受診治的100例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為研究對象，均符合入選標準。根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組、觀察組，各50例。對照組中男29例，女21例，年齡20～70歲，平均年齡（38.6±12.5）歲；23例左肩，27例右肩；受傷原因：26例機械損傷，15例車禍傷，9例其他損傷；受傷到手術(shù)時間2～8d，平均（4.8±1.2）d。觀察組中男31例，女19例，年齡20～68歲，平均年齡（38.3±13.2）歲；20例左肩，30例右肩；受傷原因：25例機械損傷，17例車禍傷，8例其他損傷；受傷到手術(shù)時間1～8d，平均（4.6±1.5）d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者接受鎖骨鉤鋼板固定術(shù)治療，術(shù)前30min～120min常規(guī)使用抗生素，接受頸叢聯(lián)合臂叢麻醉，采取沙灘椅體位，在患者肩關(guān)節(jié)鎖骨遠端行1弧形切口約8cm，充分暴露喙鎖韌帶、鎖骨遠端肩鎖關(guān)節(jié)。對破碎軟骨盤進行清理，由患者肩鎖關(guān)節(jié)后方將鎖骨鉤鋼板鉤部插入患側(cè)肩胛骨肩峰下，將鋼板放置在鎖骨上方，后下壓鋼板，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，再依次鉆孔測量深度，選取長度適宜的螺釘進行固定［7］；后對肩鎖關(guān)節(jié)囊進行修補，并盡量修補、固定喙鎖韌帶，術(shù)后常規(guī)沖洗及引流、關(guān)閉切口，并給予患者止痛、消腫等對癥治療，術(shù)后指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉，術(shù)后隨訪3個月。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在關(guān)節(jié)鏡輔助下實施帶袢鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)前30min～120min常規(guī)使用抗生素，接受頸叢聯(lián)合臂叢麻醉，采取沙灘椅體位，選用后方入路，運用射頻器清除肩峰下間隙滑膜，探查肩鎖關(guān)節(jié)脫位后應(yīng)用射頻消融術(shù)處理關(guān)節(jié)囊［8］，關(guān)節(jié)鏡下充分暴露喙突根部下表面。于患者鎖骨遠端距肩鎖關(guān)節(jié)3.5cm間隙位置將標記物插入進行標記，后于距中點1.5cm皮膚位置行切口，于引導(dǎo)器引導(dǎo)下，將直徑2mm導(dǎo)針打入喙突根部，用直徑4.5mm的空心鉆鉆頭順著導(dǎo)針方向建立喙突根部、鎖骨骨隧道，在隧道中留牽引線1根，用4股5號愛惜康縫合線雙紐扣裝置，將無尾線一端紐扣鋼板通過患者的鎖骨位置用牽引線置入喙突根部，調(diào)整2個紐扣方向后，鎖住喙突根部骨孔位置、鎖骨上面。外展上舉肩關(guān)節(jié)，下壓鎖骨，促使此位置肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，將愛惜康縫線收緊并打結(jié)［9］。在關(guān)節(jié)鏡下檢查復(fù)位情況，通過透視明確此位置紐扣松解程度，在完全復(fù)位后關(guān)閉切口，術(shù)后給予患者止痛、消腫等對癥治療，并指導(dǎo)患者進行早期功能鍛煉，術(shù)后隨訪3個月。

1.4 觀察指標 觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、疼痛程度及術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度。①疼痛［10］：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者術(shù)前、術(shù)后1個月疼痛進行判定，由患者根據(jù)自身疼痛進行自評，總分為0～10分，0分表示無痛感，10分表示疼痛無法忍受、需進行鎮(zhèn)痛治療，即評分越高表示疼痛越嚴重。②肩關(guān)節(jié)活動度［11］：術(shù)后3個月測量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋及外展活動度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標 觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較

2.2 肩關(guān)節(jié)疼痛 術(shù)后1個月兩組患者疼痛評分均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較（±s，分）

表2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較（±s，分）

組別 術(shù)前 術(shù)后1個月 t P對照組（n=50） 7.6±1.5 3.4±1.1 15.966 ＜0.05觀察組（n=50） 7.4±1.6 1.2±0.9 23.882 ＜0.05 t 0.645 10.945 P＞0.05 ＜0.05

2.3 肩關(guān)節(jié)活動度 術(shù)后3個月觀察組肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、外展活動度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)活動度比較

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是由直接或間接暴力造成，多見直接暴力，其力作用在肩峰端，導(dǎo)致肩胛骨向前、向下或向后錯動而引起脫位，在肩部損傷中約占12.0%，嚴重影響患者生活質(zhì)量［12］。目前，臨床治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位多以鎖骨鉤鋼板固定術(shù)為主，具有操作簡便、固定牢靠等優(yōu)勢，便于患者術(shù)后早期開展功能鍛煉，同時允許患者肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)一定程度微動，但在外展時鉤板易勾住肩峰下相關(guān)軟組織，出現(xiàn)摩擦，引發(fā)疼痛及鎖骨鉤斷裂，產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)僵硬及活動度丟失、再脫位等情況，增加二次手術(shù)風險［13，14］。

研究顯示，帶袢鋼板（tight-rope）內(nèi)固定作為新型微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、操作簡便、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后影響小、復(fù)位準確及固定穩(wěn)定等優(yōu)勢［15］。患者術(shù)后疼痛反應(yīng)期短，并發(fā)癥發(fā)生風險低，能避免術(shù)后二次手術(shù)取內(nèi)固定，應(yīng)用帶袢鋼板內(nèi)固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位與解剖生理要求完全符合［16］。分析原因可能是：①術(shù)中應(yīng)用愛惜康5號不可吸收性縫合線進行環(huán)形固定，存在一定彈力，在收緊后能形成極大張力，并在肩關(guān)節(jié)活動時能旋轉(zhuǎn)，產(chǎn)生彈性固定［17］；②根據(jù)組織解剖學(xué)，在類似于喙鎖韌帶，能在對肩鎖關(guān)節(jié)進行解剖復(fù)位時對患者鎖骨旋轉(zhuǎn)功能、微動進行良好保留；③應(yīng)手術(shù)操作未涉及肩峰下間隙，能有效避免鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定后由于內(nèi)置物干擾等引起的疼痛，預(yù)防肩關(guān)節(jié)活動度丟失及肩峰下撞擊綜合征發(fā)生，利于患者術(shù)后早期功能鍛煉開展，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；④患者上臂重量產(chǎn)生的變性力經(jīng)鉆孔順著2個Endobutton鋼板分布，能避免應(yīng)力集中，并在早期穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)基礎(chǔ)上，預(yù)防鎖骨、喙突骨折等并發(fā)癥發(fā)生［18］；⑤術(shù)中應(yīng)用帶袢鋼板是一種鈦金屬，具有較好的組織相容性，能留在體內(nèi)，故無需實施二次手術(shù)取出，進而預(yù)防術(shù)后再脫位發(fā)生。但在實施帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時需注意以下幾點［8］：①充分清除暴露喙突，預(yù)防骨隧道打偏；②開展喙突鉆孔時需注意預(yù)防損傷后下方臂叢神經(jīng)、腋動脈，將剛好穿過對側(cè)皮質(zhì)視為適宜，而在喙突下方置入骨膜剝離器能進行保護；③若術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的軟骨盤出現(xiàn)嚴重損傷需徹底清除，預(yù)防術(shù)后引起疼痛；③術(shù)中應(yīng)用Endobutton袢，應(yīng)對鎖骨、喙突隧道間長度進行精確測量，若袢過長易導(dǎo)致術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)脫位糾正不完全，過短易導(dǎo)致第2塊Endobutton鋼板掛不上，造成過度復(fù)位，應(yīng)用愛惜康5號不可吸收性縫合線直接收緊、打結(jié)［19］；⑤最大程度的對喙鎖韌帶進行重建、修補固定。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間均低于對照組；提示關(guān)節(jié)鏡輔助下帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。同時觀察組患者術(shù)后疼痛、肩關(guān)節(jié)活動度改善效果優(yōu)于對照組；說明關(guān)節(jié)鏡輔助下帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位能減輕疼痛，改善患者肩關(guān)節(jié)功能。但本研究選取樣本量較少，未觀察患者遠期療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，后面可增加樣本量開展深入性研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下帶袢鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后住院時間短，能有效減輕肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

［1］ 田旭, 郭強, 東靖明. 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進展［J］. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(24): 2252 - 2254.

［2］ 陳家富, 張迪. 肩鎖關(guān)節(jié)脫位影像學(xué)診斷及治療現(xiàn)狀［J］. 安徽醫(yī)學(xué),2016, 37(4): 492 - 495.

［3］ 郭家全, 李玲, 郭振中, 等. 關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的臨床效果及及預(yù)后相關(guān)影響因素分析［J］. 湖南師范大學(xué)學(xué)報 (醫(yī)學(xué)版), 2016,13(2): 81-83.

［4］ 范國崇, 吳繼國, 呂世乾, 等. 切口 ORTHOCORD 線內(nèi)固定、鎖骨鉤鋼板、關(guān)節(jié)鏡下帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位 RockwoodⅢ型的臨床對比研究［J］. 醫(yī)學(xué)綜述, 2016, 22(02): 383 – 385, 388.

［5］ 徐洪偉, 康信勇, 賀振年, 等. 帶袢鋼板內(nèi)固定治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位［J］. 中醫(yī)正骨, 2015, 27(11): 48 - 50.

［6］ 盧瀚宇, 姬洪全, 周方. 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的微創(chuàng)治療［J］. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(10): 939 - 941.

［7］ 應(yīng)正然, 王友, 張峻. 鎖骨鉤鋼板及滌綸帶重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)分析［J］. 國際骨科學(xué)雜志, 2013,34(06): 442 - 444.

［8］ Marsh-Richard DM, Hatzis ES, Mathias CW, et al. Adaptive Visual Analog Scales (AVAS): a modifiable software program for the creation,administration, and scoring of visual analog scales［J］. Behav Res Methods, 2013, 41(01): 99 - 106.

［9］ 丁真奇, 葉永賢, 黃劍平, 等. Tight Rope重建喙鎖韌帶聯(lián)合錨釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效［J］. 骨科, 2017, 8(01): 25 - 29.

［10］ 胡阿威, 夏成焱, 夏春明, 等. 鎖骨鉤鋼板與雙 Endobutton 鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較［J］. 臨床骨科雜志, 2017, 20(01): 111- 113, 116.

［11］ 孔勁松, 阮建偉, 宮小康, 等. Tightrope鋼板與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床療效比較［J］. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2016, 18(9):1665 - 1667.

［12］ Wilson DR, Moses JM, Zilberfarb JL, et al. Mechanics of coracoacromial ligament transfer augmentation for acromioclavicular joint injuries［J］. J Biomech, 2013, 38(03): 615 - 619.

［13］ 嚴敏偉, 謝宗剛, 周海斌, 等. Retrobutton帶袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效［J］. 江蘇醫(yī)藥, 2017, 43(02): 136 – 138.

［14］ 陳禮, 王子越, 林蘇濱, 等. 鎖骨鉤鋼板與Endbutton鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效比較［J］. 中華實驗外科雜志, 2016, 33(1):261.

［15］ Di Francesco A, Zoccali C, Colafarina, et al. The use of hook plate in type III and V acromio － clavicular Rockwood dislocations: Clinical and radiological midterm results and MRI evaluation in 42 patients［J］.Injury, 2012, 43(02): 147 – 152.

［16］ 王進, 吳剛, 江亞, 等. 紐扣鋼板與帶袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效比較［J］. 臨床骨科雜志, 2016, 19(02): 227 - 231.

［17］ Wei HF, Chen YF, Zeng BF, et al. Triple endobutton technique for the treatment of acute complete acromioclavicular joint dislocations: preliminary results［J］. Int Orthop, 2014, 35(04): 555 – 559.

［18］ 韋達隆, 李巍, 杜鋼, 等. 關(guān)節(jié)鏡輔助帶袢微鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效觀察［J］. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報, 2016, 29(2): 187 - 190.

［19］ 肖笠, 黃巍鋒, 余文君, 等. 帶袢鋼板與鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效比較［J］. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2015,32(2): 303 - 305.

Treatment of acromioclavicular joint dislocation with arthroplasty with tight-rope internal fixation

Zhang Hua, Yang Jun-xing, Li Jie
(Department of Sports Medicine, The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510407, China)

ObjectiveTo study the effect of arthroscopic assisted tightening with tight-rope internal fixation for acromioclavicular joint dislocation.Methods100 cases of patients with acromioclavicular dislocation who were treated in our hospital from March 2015 to October 2016 were selected as subjects. According to the random number table method was divided into control group and observation group, each group of 50 cases. The control group

clavicular hook plate fixation, and the observation group was treated with arthroscopic assisted plate internal fixation. The duration of surgery, hospitalization, bleeding, and pain were observed in both groups As well as the rotation of the shoulder joint, external rotation, abduction activities were compared between the two groups.ResultsThe operative time, intraoperative blood loss and postoperative hospital stay were lower in the observation group than in the control group. The pain scores of the two groups were lower than those before operation, andthe observation group was lower than the control group, the difference was statistically significant; The internal rotation, external rotation and abduction activity of the shoulder were significantly higher than those of the control group at 3 months after operation.ConclusionArthroscopic assisted plate internal fixation treatment of acromioclavicular joint dislocation injury is small,can effectively reduce shoulder pain, improve shoulder mobility, conducive to functional recovery.

arthroscopy; internal fixation with loop plate; acromioclavicular joint dislocation; internal fixation

R687.4

A

1673-016X（2017）06-0054-04

2017-09-01

張華，E-mail：zhh522@126．com