美國放射學院超聲造影LI-RADS指南（2016版）

楊 丹（譯） 李 銳（審校）

·編 譯·

美國放射學院超聲造影LI-RADS指南（2016版）

楊 丹（譯） 李 銳（審校）

ACR CEUS LI-RADS Guildline（V2016）

指南形成的時間節(jié)點

2014年4月美國放射學院對比增強超聲肝臟影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ACR CEUS LI-RADS）工作組成立，2015年11月至2016年3月先后經(jīng)北美放射學會2015年教學展示、美國超聲醫(yī)學會2016年口頭報告及2016年壁報，工作組于2016年5月將超聲造影（CEUS）LI-RADS最終版（2016版）工作流程提交至指導委員會，2016年6月24日指導委員會正式通過該工作流程，并公開發(fā)布。

CEUS LI-RADS指南目錄

一、CEUS LI-RADS工作流程

二、CEUS一般適應證

三、CEUS詳細適應證

四、CEUS LI-RADS技術(shù)建議

1.時相

2.可用造影劑

3.注射技術(shù)

4.推薦成像參數(shù)

5.可能的陷阱和挑戰(zhàn)

五、CEUS的優(yōu)點

六、CEUS的局限性

七、CEUS與CT/MRI LI-RADS的區(qū)別

1.CEUS觀察到的幾乎所有的增強均為結(jié)節(jié)

2.造影前可見性的區(qū)別

3.CEUS廓清特點的區(qū)別

4.在LI-RADS分類中，直徑10～19 mm與＞20 mm結(jié)節(jié)的差別不明顯

5.超聲、CT及MRI對肝細胞癌（HCC）檢測的敏感性和陽性預測值的Meta分析

6.結(jié)節(jié)增大并非主要特征

7.CEUS的修正標準

8.CEUS工作流程與CT/MRI的區(qū)別

八、CEUS LR-1類，明確良性

九、CEUS LR-2類，良性可能性大

十、CEUS LR-3類，HCC中度可疑

十一、CEUS LR-4類，HCC可能性大

十二、CEUS LR-5類，明確HCC

十三、CEUS LR-5V類，明確的靜脈內(nèi)瘤栓

十四、CEUS LR-M類，明確或可能的非HCC惡性結(jié)節(jié)

十五、LR-M類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學

十六、LR-5類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學

十七、廓清特征

十八、輔助特征

十九、附錄：CEUS LI-RADS指南對高?；颊吒闻K影像學的培訓要求

1.綜述

2.培訓和實踐水平

3.2 級操作水平需掌握的知識基礎及其技術(shù)能力

4.經(jīng)規(guī)范的2級培訓后可達預期水平

5.CEUS 3級教員的期望能力水平

6.受訓者培訓和資質(zhì)的一般性建議

CEUS LI-RADS指南內(nèi)容分述

一、CEUS工作流程

CEUS工作流程示意圖見圖1。

1.動脈相高增強：整體或部分，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)的環(huán)狀增強。

2.晚期廓清（≥60 s）及輕度廓清：整體或部分，且無局部的早期或顯著廓清。

3.早期廓清（＜60 s）和/或顯著廓清：“鑿孔樣”和/或動脈相環(huán)狀增強。

二、CEUS一般適應證

1.CEUS用以鑒別超聲檢出結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

2.CEUS用以鑒別CT/MRI檢測到且灰階超聲顯示清晰的實性結(jié)節(jié)。

3.在某些病例中，CEUS檢查者可通過應用解剖學標志、圖像融合或重復注射造影劑等方法判斷灰階超聲上隱匿結(jié)節(jié)的特征。該判斷需要豐富的經(jīng)驗及專業(yè)知識。雖然此情況在CEUS LI-RADS指南2016版和2017版的范圍之外，但可能在2020版中得到解決。

三、CEUS詳細適應證

1.用以鑒別有HCC風險患者的結(jié)節(jié)性質(zhì)（一般為直徑≥10 mm及造影前灰階超聲清晰可見的結(jié)節(jié)），以確診HCC。

圖1 CEUS工作流程示意圖

2.用以鑒別增強CT或增強MRI所發(fā)現(xiàn)的LR-3類、LR-4類或LR-M類病灶的性質(zhì)。

3.用以鑒別活檢組織學未能明確診斷的病灶的性質(zhì)。

4.當病灶為多發(fā)或增強方式不同時，可用以輔助選擇活檢的靶病灶。

5.當結(jié)節(jié)未確診為HCC時，可隨時間推移用以監(jiān)測該結(jié)節(jié)增強模式的改變。

6.鑒別靜脈血栓和瘤栓。

7.評估治療效果。

注意：世界超聲醫(yī)學與生物學聯(lián)合會（WFUMB）的指南采納了許多國際超聲協(xié)會CEUS專家的共同意見，并推薦用CEUS來鑒別肝硬化背景下結(jié)節(jié)的性質(zhì)［1］。目前，CEUS是很多國際指南的重要組成部分，包括部分HCC的高發(fā)地區(qū)（日本、加拿大及歐洲）。由于單獨應用CEUS進行評估理論上有1%～2%的可能將肝內(nèi)膽管癌（ICC）誤診為HCC，故美國肝病研究協(xié)會年會指南尚未納入CEUS。

四、CEUS LI-RADS技術(shù)建議

1.時相

1）造影前成像：①用以探查病灶或結(jié)節(jié)，選擇對CEUS合適的聲窗；②縱切面掃查有助于減小呼吸運動對病灶/結(jié)節(jié)觀測的影響。

2）對比增強成像：①肝動脈（25%～30%）和門靜脈（70%～75%）的雙重血供為肝臟的CEUS研究提供了3個重疊的血管期；②動脈相：可提供動脈血供的程度和模式信息。肝動脈相一般在注射造影劑后20 s開始，持續(xù)10～25 s，持續(xù)時間取決于個體的循環(huán)狀態(tài)。此期持續(xù)時間很短，且增強模式在數(shù)秒內(nèi)就快速變換，應采用高幀頻實時成像及儲存錄像來確保動脈相的最佳時機及捕獲快速變換的動脈增強特點，慢速回放所存儲的影像也有一定幫助；③門脈相：約在注射造影劑后30～40 s開始，一般持續(xù)2 min；④延遲相：持續(xù)至超聲對比劑從循環(huán)中清除；目前可用造影劑的延遲相一般在4～6 min；⑤必須準確記錄注射對比劑后剛剛探及廓清的時間（也就是相對鄰近肝臟，病灶剛變?yōu)榈突芈晻r），最好精確到秒。原理闡述：廓清開始的時間可鑒別HCC與其他可能的惡性腫瘤。正如后文描述：60 s前廓清可提示為非HCC腫瘤，而60 s后廓清的病灶要鑒別HCC或非HCC則需依據(jù)其廓清的程度或其他特征。

2.可用造影劑

1）FDA批準的肝臟造影劑：Lumason/SonoVue（六氟化硫脂質(zhì)體微泡，意大利Bracco公司。美國稱為Lumason，其他地區(qū)稱為 SonoVue）。

2）美國使用未標注用途的造影劑：

①Definity（八氟丙烷脂質(zhì)體微泡，Lantheus醫(yī)學影像學公司）；②Optison（八氟丙烷蛋白微泡混懸注射液，GE醫(yī)療集團），目前尚無肝臟造影成功應用的文獻。

目前版本的CEUS LI-RADS指南基于上述血管內(nèi)造影劑的使用。最新造影劑Sonazoid（磷脂酰絲氨酸殼十氟丁烷，GE醫(yī)療集團）的使用目前僅限于日本、韓國及挪威等已通過該藥物臨床試驗的國家。由于Kupffer細胞活躍的吞噬作用，該造影劑的肝臟攝取時間延長，有可能提高CEUS的診斷準確率。該造影劑的使用將會納入CEUS LI-RADS指南2020版中。

3.注射技術(shù)

1）造影劑注射應采用≥20 G（0.9 mm）的靜脈通路，以避免微泡破裂。

2）若滿足安全性和無菌性要求，可通過中心靜脈通路和輸液通道進行造影劑注射（通過中心靜脈通路和輸液通道進行注射會縮短造影劑到達肝臟的時間）。

3）造影劑團注應2～3 s完成（注意不要增加造影劑注射器內(nèi)的壓力，以防微泡在注射器內(nèi)破裂導致增強減弱及成像質(zhì)量降低）。注射Definity造影劑時，最好使用1 ml注射器加延長管；注射Lumason/SonoVue造影劑時，最好使用5 ml注射器。

4）造影劑團注后應立即使用5～10 ml生理鹽水沖洗，沖洗速度約為2 ml/s。

5）超聲儀器計時應在造影劑注射結(jié)束時開始（即將開始沖洗前或與沖洗同時）。

4.推薦成像參數(shù)

1）應采用低機械指數(shù)造影劑特異性成像模式。為確保CEUS研究的最佳系統(tǒng)設置，操作者應參考超聲診斷儀廠家說明書，必要時請求廠商技術(shù)支持。

2）造影模式和灰階模式分開的雙幅成像有助于進行造影檢查的引導。

3）采用雙屏同時測量徑線對病灶或結(jié)節(jié)定位最佳。

4）動脈相和門脈相開始（至造影劑注射后60 s）應行不間斷連續(xù)掃查。

5）注射造影劑1 min后，可采用間歇掃查以最大程度減少微泡破裂。

6）掃查應持續(xù)至造影劑完全清除（一般在注射造影劑后5～7 min），以更好地鑒別晚期廓清與輕度廓清。

5.可能的陷阱和挑戰(zhàn)

1）病灶/結(jié)節(jié)直徑＜10 mm。

2）病灶/結(jié)節(jié)位于膈下或位置較深。

3）患者體形較大。

4）脂肪肝。

5）肝硬化，回聲異常增粗不均質(zhì)。

6）患者配合較差。

7）腸氣或胃氣干擾。

8）非線性傳播偽像與造影劑微泡注射后的假性增強有關(guān)，由聲波在微泡灌注組織中的非線性傳播造成，在深部最為顯著。

五、CEUS的優(yōu)點

1.實時成像：動脈相和門脈相圖像捕獲10～30幀/s。

1）可對目標病灶行高時間分辨率的評估。

2）可對動脈期高增強和廓清進行高時間分辨率的評估。

3）可對病灶增強和/或廓清的快速變化進行評估，而低時間分辨率則難以做到。

4）通過重復注射，從不同角度、采用不同參數(shù)來評估增強模式，進而增加診斷可靠性；可提高發(fā)現(xiàn)短暫動脈相高增強（arterial phase enhancement，APHE）的敏感性，而采用低時間分辨率則容易漏診；CEUS有可能檢出CT或MRI上漏診的APHE病灶。

2.高空間分辨率

1）超聲較CT和MRI平面內(nèi)空間分辨率高，其能發(fā)現(xiàn)CT/MRI上未顯示的小的解剖或病理結(jié)構(gòu)，因此，超聲有助于發(fā)現(xiàn)和鑒別病灶。

2）血管瘤：可發(fā)現(xiàn)周邊不連續(xù)的環(huán)狀強化、快速向心性強化，提高血管廇的診斷水平（LR-1類）。

3）門脈栓子：可鑒別癌栓（LR-5V類）和血栓。

六、CEUS的局限性

1.單次注射一般僅能對單個病灶進行鑒別。

2.單次檢查一般僅能對少數(shù)病灶進行鑒別。

3.CEUS一般不適用于腫瘤分期。

4.所得影像一般不能通過重建融合到其他影像平面。

5.CEUS與CT和MRI對病灶的聯(lián)合定位將是一個挑戰(zhàn)。

七、CEUS與CT/MRI LI-RADS的區(qū)別

1.CEUS觀察到的幾乎所有增強病灶均為結(jié)節(jié)

CEUS上的增強病灶幾乎均是結(jié)節(jié)，說明在CEUS中，肝動脈-門脈短路不會表現(xiàn)為增強的假性病灶。

意義：①CEUS中，血管性假性病變極少見，因此不易造成誤診；②動脈相增強，且逐漸減退為等增強的病灶是動脈供血結(jié)節(jié)，往往為惡性結(jié)節(jié)。因此，與CT/MRI比較，此類結(jié)節(jié)在CEUS中可能會被記為更高級別的病變；③CEUS LI-RADS指南常使用術(shù)語“結(jié)節(jié)”而非“觀察結(jié)果”。

2.造影前可見性的區(qū)別

1）CEUS LI-RADS指南僅適用于灰階超聲可見的病變。

2）CT/MRI LI-RADS指南適用于所有類型的病變，即使平掃時未見該病變。

3.CEUS廓清特點的區(qū)別

CEUS時所有類型的惡性結(jié)節(jié)均顯示“廓清”，包括HCC、轉(zhuǎn)移灶、ICC及混合型肝癌。與CT/MRI的細胞外造影劑不同，ICC和其他纖維化腫瘤不顯示為持續(xù)或漸進性向心性增強。

說明：鑒別HCC與ICC需要仔細描述廓清的“開始時間”和“程度”。廓清的“存在”僅提示惡性可能，對于鑒別HCC與非HCC的惡性病變幫助不大。

意義：對比劑有不同的動力學，如血池造影劑和細胞外造影劑。

4.在LI-RADS分類中，直徑為10～19 mm與＞20 mm結(jié)節(jié)的差別不明顯（表1）

5.超聲、CT及MRI對HCC診斷敏感性和陽性預測值的Meta分析

合并所有病變的敏感性（242項研究，15 713例患者）和陽性預測值（116項研究，7492例患者）［10］如下：①非對比增強超聲（59.3%、77.4%）；②增強 CT（73.6%、85.8%）；③釓增強 MRI（77.5%、83.6%）；④釓塞酸二鈉增強 MRI（85.6%、94.2%）；⑤CEUS（84.4%、89.3%）。

6.結(jié)節(jié)增大并非主要特征

意義：改變了LR-3類、LR-4類及LR-5類的標準。

理由：①超聲檢查空間分辨率高，可精確測量結(jié)節(jié)和其他病變的大小，但超聲與CT/MRI不同，不能在多次掃查時捕獲同一成像平面。因此，腫瘤增大情況不能作為CEUS的一個主特征；②CEUS LI-RADS指南將直徑增大作為支持HCC診斷的輔助特征。CEUS檢查者應練習應用此特征輔助判斷（該特征僅適用于直徑有明確增大的病灶）。

7.CEUS的修正標準

1）LR-1類：①需慎重地將病變/結(jié)節(jié)分類為LR-1類（明確良性）；②若具有診斷意義的特征，可分為LR-1類，如血管瘤、局灶性脂肪浸潤、局灶性脂肪缺少及囊腫。

2）LR-2類：①各時相均為等增強；②直徑＜10 mm清楚的實性結(jié)節(jié)；③任意大小不清楚的實性結(jié)節(jié)；④既往診斷為LR-3類，且兩年及兩年以上直徑未增大；⑤需注意非明確良性（LR-1類）且不滿足LR-2類上述診斷標準的病變分類為LR-3類或更高。

表1 LI-RADS分類中不同直徑結(jié)節(jié)檢查情況的相關(guān)文獻報道

3）LR-4類：直徑10～19 mm與≥20 mm界限與APHE結(jié)節(jié)分類不相關(guān)。

4）LR-5類：①直徑10～19 mm與≥20 mm界限與動脈相APHE結(jié)節(jié)分類不相關(guān)；②包膜和結(jié)節(jié)增大并非CEUS結(jié)節(jié)分類的主要特征；③無LR-5g或LR-5us。

8.CEUS工作流程與CT/MRI的區(qū)別

CEUS工作流程圖是由CT/MRI工作圖修改而來。插入的節(jié)點是用來闡明該表格僅適用于非明確良性或非良性可能性大的實性結(jié)節(jié)。

八、CEUS LR-1類，明確良性

1.概念：100%確定病灶為良性。

2.定義：肝內(nèi)病灶具有明確良性的影像學特征或隨訪過程中明確發(fā)現(xiàn)病灶消失。如：①單純囊腫；②典型血管瘤；③明確的局灶性肝臟脂肪浸潤；④明確的局灶性肝臟脂肪缺少。

3.處理方式：持續(xù)的常規(guī)監(jiān)測最適宜。

4.注解：①CEUS分類中，明確為囊腫或血管瘤的病灶應被分類為LR-1類，若診斷中有疑問，則分類為LR≥2類；②明確為局灶性肝臟脂肪浸潤或局灶性肝臟脂肪缺失的病變可分類為LR-1類，且該病灶的CEUS特征非常明確和/或該病灶之前經(jīng)CT/MRI確認。若診斷中有疑問，則分類為LR≥2類；③除單純囊腫、典型血管瘤及部分局灶性肝臟脂肪浸潤或缺少的病例外，高危患者超聲探及的病變不應分類為LR-1類，除非該診斷曾經(jīng)其他檢查手段（CT、MRI或活檢）確認。

九、CEUS LR-2類，良性可能性大

1.概念：病灶良性可能性大。

2.定義：肝內(nèi)病灶或結(jié)節(jié)的影像學特征提示良性，但不能診斷為良性。如可能為肝硬化再生結(jié)節(jié)或低級別不典型增生結(jié)節(jié)。

3.標準：①各時相均為等增強；②直徑＜10 mm明確的實性結(jié)節(jié)；③任意大小的不明確的實性結(jié)節(jié)，既往探查為LR-3類，且兩年及兩年以上直徑未增大。

4.處理方式：持續(xù)的常規(guī)檢測最適宜。

十、CEUS LR-3類，HCC中度可疑

1.概念：HCC和良性結(jié)節(jié)均被認為中度可能。

2.定義：不符合其他LI-RADS分類標準的明確的實性結(jié)節(jié)。

3.標準：①直徑≥10 mm、動脈相等增強、無任何類型廓清（各時相均為等增強）的明確的實性結(jié)節(jié)；②動脈相低增強、無任何類型廓清、任意大小的明確的實性結(jié)節(jié)；③直徑＜20 mm、動脈相等/低增強、輕度/晚期廓清的明確的實性結(jié)節(jié)；④直徑＜10 mm的APHE（整體或部分，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)的環(huán)狀增強）、無任何類型廓清的明確的實性結(jié)節(jié)。

4.處理方式：根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、穩(wěn)定性及臨床考慮，最適宜的處理方式有所不同，詳情請參見處理部分。

十一、CEUS LR-4類，HCC可能性大

1.概念：病變HCC可能性大，但不能100%確定。

2.定義：實性結(jié)節(jié)影像學特征提示HCC，但不能診斷為HCC。

3.標準：①直徑≥20 mm、動脈相低/等增強、輕度/晚期廓清的明確的實性結(jié)節(jié)；②直徑＜10 mm的APHE（整體或部分，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)的環(huán)狀增強）、輕度/晚期廓清的明確的實性結(jié)節(jié)；③直徑≥10 mm的APHE（整體或部分，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)團狀增強）、無任何類型廓清的明確的實性結(jié)節(jié)。

4.處理方式：詳情請參見處理部分。

十二、CEUS LR-5類，明確HCC

1.概念：100%確定為HCC的病變。

2.定義：影像學特征診斷為HCC的明確的實性結(jié)節(jié)。

3.標準：直徑≥10 mm的APHE（整體或部分，非環(huán)狀或周邊不連續(xù)環(huán)狀增強）、輕度/晚期廓清的清楚的實性結(jié)節(jié)。

4.處理方式：按照HCC治療處理。

十三、CEUS LR-5V類，明確的靜脈內(nèi)瘤栓

1.概念：100%確定為靜脈內(nèi)存在的腫瘤。

2.定義：與靜脈內(nèi)癌栓相關(guān)的影像學表現(xiàn)。

3.同義詞：靜脈內(nèi)癌栓或大血管受侵。

4.標準：靜脈內(nèi)明確的增強軟組織，不論是否探及實性腫塊/結(jié)節(jié)。動脈相必須有一定程度的增強，隨后出現(xiàn)廓清（不論廓清開始時間或廓清程度）。

5.意義：可將患者分類為局部進展期。

6.說明：①LR-5V類亦可應用于影像學未顯示的肝實質(zhì)內(nèi)腫瘤；②靜脈內(nèi)腫瘤指癌栓（原理闡述：病理譜涵蓋含有少量腫瘤細胞的血栓到以腫瘤細胞為主的實性癌栓）；③如果診斷為癌栓，以下影像學特征需引起檢查者的注意：閉塞或部分閉塞的靜脈具有以下特征：中等到顯著擴張的管腔；管壁不清晰或中斷；鄰近LR-5類結(jié)節(jié)。相比之下，非腫瘤性血栓不增強，通常不會使靜脈管腔擴張到相似程度，同時也不會破壞靜脈壁。

7.可能的陷阱和挑戰(zhàn)：①盡管CEUS能直接鑒別血栓或癌栓引起的血管完全阻塞，但仍對部分血管阻塞存在一定挑戰(zhàn)。對于完全血栓栓塞的血管，該血管內(nèi)任意時相均不出現(xiàn)增強，依據(jù)該特征能可靠診斷血栓；對于非閉塞性血栓，血栓周邊的靜脈血流或再通的管腔有可能被誤認為是動脈血管或誤診為靜脈內(nèi)腫瘤，仔細評估造影劑到達靜脈的時間可有效鑒別癌栓和部分阻塞/再通的血栓；②造影劑早期到達靜脈內(nèi)軟組織的時間與肝動脈增強時間相同時提示癌栓可能性大；③動脈相增強后幾秒（約為10 s）造影劑到達靜脈內(nèi)，則提示為非閉塞性血栓周圍的靜脈血流；④多普勒頻譜上的動脈波形可輔助鑒別靜脈癌栓和非完全阻塞的血栓；⑤門脈分支內(nèi)的癌栓可能被誤診為腫瘤結(jié)節(jié)，從而降低患者的腫瘤分期，對肝臟進行實時掃查成像有助于避免此類錯誤，尤其是門脈相時，要顯示癌栓的管狀結(jié)構(gòu)及其與門靜脈或肝靜脈中央?yún)^(qū)域的連續(xù)性。

十四、CEUS LR-M類，明確或可能的非HCC惡性結(jié)節(jié)

1.概念：可疑或明確惡性，但影像學特征非HCC特異性的病灶。

2.定義：具備1個或多個非HCC惡性腫瘤影像學特征的明確的實性結(jié)節(jié)。

3.分類：至少動脈相存在一定增強（不論增強的形態(tài)特征和增強程度）的明確的實性結(jié)節(jié)，且具備以下1項或2項：①相對肝臟，在造影劑注射后60 s內(nèi)發(fā)生早期廓清；②廓清顯著，呈“鑿孔樣”表現(xiàn)；③動脈相環(huán)狀增強伴隨廓清（不論廓清開始時間或程度）。

4.處理方式：①根據(jù)惡性腫瘤的類別有所不同；②由于缺乏診斷的特異性，LR-M類病灶通常需行活檢。

5.說明：①動脈相任何程度或形態(tài)增強且有早期顯著廓清的明確的實性結(jié)節(jié)應分類為LR-M類；②輕度和晚期廓清的明確的實性結(jié)節(jié)應根據(jù)其他影像學特征分類為LR-3類、LR-4類、LR-5類或LR-5V類；這種廓清發(fā)生較晚（開始于造影劑注射后60 s）且程度較輕。

6.可能的陷阱和挑戰(zhàn)：炎性包塊（尤其是炎性假瘤）在CEUS中一般表現(xiàn)為動脈相高增強和早期顯著廓清［11］。

十五、LR-M類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學

LR-M類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學見圖2和表2。

圖2 LR-M類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學示意圖

表2 LR-M類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學情況

十六、LR-5類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學

LR-5類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學見圖3和表3。建議持續(xù)掃查5 min直至增強消失，以避免漏診晚期及輕度廓清的病灶［12-14］。

圖3 LR-5類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學示意圖

表3 LR-5類結(jié)節(jié)的CEUS廓清動力學情況

晚期顯著廓清，伴隨早期輕度廓清提示HCC可能性大，應分類為LR-5類。

十七、廓清特征

CEUS廓清程度和廓清時間見表4。

表4 CEUS廓清程度和廓清時間分析

十八、輔助特征

1.定義：用來修正HCC可能的影像特征，但不能使用這些特征進行可靠分類，因此被認為是輔助特征。

2.說明：檢查者需自行運用輔助特征進行LI-RADS分類：①提示惡性的輔助特征可將患者LI-RADS分類提高1個或多個分類（最高至LR-4類）；②不能根據(jù)輔助特征將患者提高至LR-5類，這些輔助特征可能是提示惡性結(jié)節(jié)的一般特征或HCC特異性的特征；③提示良性的輔助特征可將患者LI-RADS分類降低1個或多個分類。見圖5。

圖5 提示良惡性輔助特征的示意圖

3.提示惡性的特征：①明確的直徑增大；②結(jié)中結(jié)結(jié)構(gòu)（此特征為HCC特異性，而其他類型的惡性結(jié)節(jié)不具備該特征）。

4.提示良性的特征：①明確的直徑減??；②兩年以上直徑大小無變化。

十九、附錄：CEUS LI-RADS指南對高?；颊吒闻K影像學的培訓要求

1.綜述：CEUS LI-RADS指南培訓要求根據(jù)歐洲生物醫(yī)學超聲學會聯(lián)盟（EFSUMB）培訓改編，與EFSUMB的培訓要求相似。然而，EFSUMB推薦常規(guī)采用CEUS成像，CEUS LI-RADS指南主要針對HCC高?；颊吒闻K成像技術(shù)方面的問題。CEUS LI-RADS指南分級要求會隨著經(jīng)驗積累及對使用者的反饋做出改進。

2.培訓和實踐水平：根據(jù)EFSUMB超聲培訓的最低要求，將常規(guī)超聲的操作水平分為1～3級。對上述3種水平的定義參照EFSUMB指南［15］。在CEUS操作學習前需達到2級水平，在CEUS操作教學前需達到3級水平。后文對2級及3級進行了討論。

3.2 級操作水平需掌握的知識基礎及其技術(shù)能力［16］：①掌握可用對比劑的基礎知識；②具有使用超聲儀器進行CEUS的知識和豐富的經(jīng)驗；③熟悉造影劑的適應證及禁忌癥；④能夠識別和減少與造影劑相關(guān)的偽像；⑤能夠識別和處理少見的造影劑引起的過敏反應；⑥掌握造影劑的超聲輻照效應，包括注射造影劑后與時間和超聲功率相關(guān)的造影劑破裂；⑦能夠評估技術(shù)質(zhì)量和檢查的適當性；⑧能夠識別并正確診斷常見的肝臟病變；⑨能夠意識到自身知識和技術(shù)的局限性，并能認識到何時應該將患者推薦到上級醫(yī)師或上級醫(yī)院檢查。

4.經(jīng)規(guī)范的2級培訓后可達預期水平：①能對肝硬化或非肝硬化成人進行完整的肝臟CEUS檢查，涵蓋體型較瘦小及肥胖的患者，根據(jù)EFSUMB最低要求進行記錄及對所有增強時相儲存并回放錄像；②識別肝臟局灶性病變及其他病變，包括血管畸形；③識別局部治療后的CEUS表現(xiàn)；④根據(jù)CEUS LI-RADS指南分類要求書寫合理的報告；⑤將CEUS的異常表現(xiàn)與其他檢查方法（CT、MRI）聯(lián)系起來。

5.CEUS 3級教員的預期能力水平：①能對CEUS 2級檢查者提供的脫機圖像提出意見；②進行由2級檢查者轉(zhuǎn)診的較困難的CEUS檢查；③行特殊的CEUS檢查；④行CEUS引導下的介入操作；⑤指導CEUS重要的研究；⑥對所有CEUS等級進行教學；⑦有意識并推動CEUS的發(fā)展。

6.受訓者培訓和資質(zhì)的一般性建議：①受訓者在開始實踐操作前需參加相關(guān)的理論課程；②CEUS 2級檢查者的實踐培訓應在有經(jīng)驗的3級檢查者指導下完成，培訓時間尚未標準化；③實踐期間，受訓者需提高涵蓋成人肝臟的全部病理情況CEUS檢查經(jīng)驗，包括未患有肝硬化和患不同程度及范圍肝硬化的各種體質(zhì)的成人（從瘦小到病態(tài)肥胖）；④具有下列文件資料：記事本記錄肝臟檢查及其適應證；能力評估表；儲存的錄像和圖像報告需送達相同機構(gòu)的3級檢查者再次評估。

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401120 重慶市，重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院超聲科

本文譯自https://www.acr.org/quality-safety/resources/lirads/

2017-07-30）