雙波長脈沖染料激光治療兒童蜘蛛痣的臨床觀察

譚春花 甘立強 倪思利 羅曉燕 王華

400014重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院皮膚科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學重慶市重點實驗室

雙波長脈沖染料激光治療兒童蜘蛛痣的臨床觀察

譚春花 甘立強 倪思利 羅曉燕 王華

400014重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院皮膚科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學重慶市重點實驗室

目的探討雙波長脈沖染料激光治療兒童蜘蛛痣的臨床療效、不良反應及復發(fā)等情況。方法585 nm/1 064 nm雙波長脈沖染料激光治療兒童蜘蛛痣233例并隨訪6個月以上，分析其臨床療效與病程、膚色、年齡、性別等的相關性及不良反應與復發(fā)情況等。結果雙波長脈沖染料激光治療兒童蜘蛛痣療效確切，痊愈率可達87.1%，有效率為100%。療效與蜘蛛痣的病程呈負相關。不同膚色患兒療效差異無統(tǒng)計學意義，但Ⅳ型較Ⅲ型膚色患兒達痊愈所需治療次數(shù)相應增加?；純耗挲g、性別在療效方面比較差異無統(tǒng)計意義。術后即刻可出現(xiàn)紫癜、水泡、紅腫等，短期內有色素沉著、色素減退等，無明顯遠期不良反應。9.4%患兒在術后2個月至2年出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)間隔時間為（7.3±3.4）個月。結論雙波長脈沖染料激光治療蜘蛛痣療效較好，安全性高，可作為兒童蜘蛛痣的首選治療方法。

毛細血管擴張；兒童；激光，染料；蜘蛛痣；脈沖染料激光

蜘蛛痣又名蜘蛛狀毛細血管擴張癥，常發(fā)生于面頸部、胸壁等上腔靜脈分布區(qū)域，可作為肝臟性疾病患者的體表標志［1］，但發(fā)生于兒童者多為特發(fā)性，無系統(tǒng)器質性病變［2］，大多持續(xù)存在且逐漸增長，對外觀有較大影響［3］。既往臨床報道表明，脈沖染料激光在治療血管性疾病方面取得了良好療效［4?5］，但對蜘蛛痣的治療卻無長期隨訪結果。我們對233例蜘蛛痣患兒進行雙波長脈沖染料激光治療，觀察蜘蛛痣的臨床療效、不良反應及復發(fā)等情況。

一、對象與方法

1.臨床資料：2014年4月至2015年10月，重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院皮膚科臨床確診為蜘蛛痣并接受治療患兒233例，其中男85例，女148例，男∶女為1∶1.7，年齡1～13（6.7±2.8）歲。病程10 d至12年。單發(fā)203例，多發(fā)30例，其中最多為1例5個，散在分布于面頸部，共有274個蜘蛛痣，其中，面部262例，頸部4例，胸壁1例，上肢7例。根據(jù)Fitzpatrick皮膚分型，患兒均為Ⅲ、Ⅳ型皮膚。術前家長均簽署知情同意書。對患兒隨訪時間＞6個月。本研究通過重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

2.儀器與參數(shù)：Cynergy激光治療儀用美國賽諾秀公司生產(chǎn)的Cynergy雙波長脈沖染料激光治療儀，可序貫發(fā)射波長585 nm的脈沖染料激光（PDL）和1 064 nm的Nd：YAG兩種激光。術前根據(jù)患兒蜘蛛痣的血管直徑粗細、年齡、部位等選擇合適的能量密度及脈寬，當蜘蛛痣中心血管位置較深，血管管徑較粗者，相應增加脈寬，而位置表淺、血管管徑較細者，則相應減小脈寬。Ⅳ型膚色患兒及鼻部等血管內壓較大的部位能量相應增高，而年齡小、皮膚薄嫩處則能量相應降低［6］。

3.操作方法及術后護理：治療前患兒均在同一環(huán)境中由專人拍照，PDL能量為6.5 ～ 7.5 J/cm2，脈寬為0.5 ～ 2 ms，Nd：YAG能量為20～25 J/cm2，脈寬為15～20 ms，術中同時配合冷風機冷卻治療，以皮損出現(xiàn)紫癜反應為治療終點。術后冰敷30 min，局部7～10 d內外涂抗菌材料，避免接觸生水、出汗等，若結痂讓痂殼自行脫落。1次未愈，1個月后再次激光。若連續(xù)≥2次雙波長脈沖染料激光治療，患兒皮損消退＜30%，則停止治療。

4.療效判定標準：痊愈為皮損完全消退，顯效為痣體存在，周圍毛細血管擴張減少＞60%，有效為痣體存在，周圍毛細血管擴張減少30%～60%，無效為痣體存在，毛細血管擴張減少＜30%。有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。療效評價由經(jīng)治醫(yī)生與患兒家屬共同評估。

5.統(tǒng)計學方法：用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量以±s表示，計數(shù)資料以χ2檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

1.療效：233例蜘蛛痣患兒有9例失訪，195例痊愈，痊愈率87.1%，其中，僅治療1次即痊愈138例（61.6%）；有效率達100%。患兒治療前后對比見圖1?；純翰〕膛c療效的相關性見表1。隨病程延長，痊愈率逐漸降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；純耗w色與療效、治療次數(shù)的相關性見表2。雖然Ⅲ型膚色患兒較Ⅳ型膚色患兒蜘蛛痣痊愈率有降低趨勢，且達到痊愈所需激光治療次數(shù)相應增加，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；純耗挲g、性別與療效、治療次數(shù)之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P≥0.05）。由于患兒面部的蜘蛛痣就診率明顯高于其他部位，故部位與療效的相關性無法進行準確統(tǒng)計學分析。

2.不良反應：脈沖染料激光治療血管性疾病的疼痛感輕微，且治療時間極短，因此術中患兒無需麻醉。術后即刻可出現(xiàn)紫癜、水皰、紅腫、繼發(fā)皮炎等不良反應；短期內可有色素沉著、色素減退、輕微皮膚凹陷等不良反應。依據(jù)患兒就診時間，最短是治療結束后6個月開始隨訪，最長是治療結束后2年。隨訪中，激光術后出現(xiàn)色素沉著18例（8.4%），色素減退3例（1.4%），其中17例色素沉著及2例色素減退患兒在數(shù)月至1年內恢復正常。有8例（3.7%）患兒出現(xiàn)輕微的皮膚凹陷，其中3例在隨訪期間已復平，無明顯容貌影響，余隨治療后時間延長亦有復平趨勢。5例患兒激光后為無血管輪廓的紅斑樣改變。

圖1 患兒，女，7歲，蜘蛛痣病程1年余，逐漸增大（1A），2次脈沖染料激光治療后痊愈（1B）

表1 病程與療效的關系［例（%）］

表2 膚色與療效及治療次數(shù)的關系［例（%）］

3.復發(fā)：隨訪中，21例（9.4%）患兒在術后2個月至2年出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)間隔時間（7.3±3.4）個月，主要集中于＜7歲（7例）及7歲（14例），其中男4例，女17例，有15例復發(fā)患兒病程1～3年。復發(fā)后再次激光治療，20例1次痊愈，無明顯不良反應。

三、討論

蜘蛛痣主要表現(xiàn)為皮膚淺表性小動脈的擴張，由中央紅色丘疹性痣體及周邊放射狀毛細管擴張組成，不少學者認為其發(fā)生可能是肝臟疾病引起血管內皮細胞生長因子（VEGF）及堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）升高所致［7］，但兒童多無伴發(fā)系統(tǒng)性疾?。?］。本文發(fā)現(xiàn)男、女患兒在總體療效上無明顯差異，但女性患兒復發(fā)率顯著高于男性，且多集中于學齡期，此現(xiàn)象是否也在一定程度上提示蜘蛛痣的發(fā)病與生長發(fā)育過程中雌激素水平有關，尚待證實。復發(fā)蜘蛛痣多可一次治愈，無明顯不良反應，也與蜘蛛痣病程與療效的負相關吻合，對于復發(fā)患兒，往往會第一時間就診，病程短，痊愈率高。年齡、性別、膚色在雙波長脈沖染料激光治療蜘蛛痣的療效方面并無顯著差別，但Ⅲ型膚色患兒較Ⅳ型膚色患兒激光治療次數(shù)有增加趨勢，考慮為585nm PDL雖為氧合血紅蛋白的吸收峰值，但同時亦能被皮膚黑素吸收阻擋，而Ⅳ型膚色患兒黑素多于Ⅲ型膚色患兒，故治療次數(shù)要相應增高。本文3例患兒（Ⅲ型膚色2例、Ⅳ型膚色1例）出現(xiàn)暫時性色素減退，也考慮黑素吸收激光能量而被破壞所致。色素沉著考慮可能是由于血管破壞后含鐵血黃素沉著于皮下所致，隨時間推移而逐漸吸收消失。有5例患兒激光后為無明顯血管輪廓的紅斑樣改變，考慮為痣體中央動脈過于粗大，超出激光破壞極限，而再通的血管管徑過細，無足夠血紅蛋白成為靶色基，故而療效欠佳。

［1］Silvério AO,Guimar?es DC,Elias LF,et al.Are the spider angiomas skin markers of hepatopulmonary syndrome?［J］.Arq Gastroenterol,2013,50（3）:175 ?179.DOI:10.1590/S0004 ?28032013000200031.

［2］Finn SM,Rowland M,Lawlor F,et al.The significance of cutaneous spider naevi in children［J］.Arch Dis Child,2006,91（7）:604?605.DOI:10.1136/adc.2005.086512.

［3］Gupta G,Bilsland D.A prospective study of the impact of laser treatment on vascular lesions［J］.Br J Dermatol,2000,143（2）:356?359.

［4］Bencini PL,Tourlaki A,De Giorgi V,et al.Laser use for cutaneous vascular alterations of cosmetic interest［J］.Dermatol Ther,2012,25（4）:340?351.DOI:10.1111/j.1529?8019.2012.01463.x.

［5］Yang B,Li L,Zhang LX,et al.Clinical characteristics and treatment options of infantile vascular anomalies［J］.Medicine（Baltimore）,2015,94 （40）:e1717.DOI:10.1097/MD.0000000000001717.

［6］Srinivas CR,Kumaresan M.Lasers for vascular lesions:standard guidelines of care［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol,2011,77（3）:349?368.DOI:10.4103/0378?6323.79728.

［7］Li CP,Lee FY,Hwang SJ,et al.Spider angiomas in patients with liver cirrhosis:role of vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor［J］.World J Gastroenterol,2003,9（12）:2832?2835.

［8］Alderson MR.Spidernaevi--theirincidencein healthy schoolchildren［J］.Arch Dis Child,1963,38:286?288.

本刊對文章統(tǒng)計方法的要求

文中統(tǒng)計學方法盡可能詳細描述，建議補充有關統(tǒng)計研究設計、資料的表達與描述、統(tǒng)計分析方法的選擇、統(tǒng)計結果的解釋和表達等要求。統(tǒng)計學符號按GB/T3358.1-2009《統(tǒng)計學詞匯及符號》的有關規(guī)定，一律采用斜體排印。常用：①樣本的算術平均數(shù)用英文小寫x（中位數(shù)仍用M）；②標準差用英文小寫s；③標準誤用英文小寫sx；④t檢驗用英文小寫t；⑤F檢驗用英文大寫F；⑥卡方檢驗用希文小寫χ2；⑦相關系數(shù)用英文小寫r；⑧概率用英文大寫P（P值前應給出具體檢驗值，如t值、χ2值、q值等）。

Dual?wavelength pulsed dye laser for the treatment of spider angioma in children:an observational clinical study

Tan Chunhua,Gan Liqiang,Ni Sili,Luo Xiaoyan,Wang Hua
Department of Dermatology,Children′s Hospital of Chongqing Medical University,Ministry of Education Key Laboratory of Child Development and Disorders,China International Science and Technology Cooperation Base of Child Development and Critical Disorders,Chongqing Key Laboratory of Pediatrics,Chongqing 400014,China

s:WangHua,Email:huawang63@hotmail.com;GanLiqiang,Email:doctorglq@sina.com

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and adverse effect of dual?wavelength pulsed dye laser for the treatment of spider angioma in children,and to observe recurrence of spider angioma after treatment with it.MethodsA dual?wavelength approach with 585?nm and 1 064?nm pulsed?dye lasers was used to treat 233 children with spider angioma,who were followed up for at least 6 months.Correlations of the clinical efficacy with disease duration,skin complexion,age,gender and so on were analyzed,and adverse reactions and recurrence were evaluated.ResultsThe clinical efficacy of the dual?wavelength pulsed dye laser was good in the treatment of spider angioma in children,with the recovery rate and response rate being 87.1%and 100%respectively,and was negatively correlated with the disease duration.There was no significant difference in the clinical efficacy among children with different skin complexions,but treatment sessions for recovery increased in children with Fitzpatrick skin typeⅣcompared with those with Fitzpatrick skin typeⅢ.Additionally,no significant difference in the clinical efficacy was observed among children of different age and gender.After the laser treatment,purpura,blisters and swelling occurred instantly,hyperpigmentation and hypopigmentation occurred in a short?term period,and no obvious long?term adverse reactions were observed.Of 233 children,21（9.4%）experienced recurrence between 6 months and 2 years after the laser treatment,with a mean recurrence interval of 7.3±3.4 months.ConclusionThe dual?wavelength pulsed dye laser is effective and safe for the treatment of spider angioma,and can serve as the first?line therapeutic method for childhood spider angioma.

Telangiectasis;Child;Lasers,dye;Spider veins;Pulsed dye laser

王華，Email：huawang63@hotmail.com；甘立強，Email：doctorglq@sina.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.06.014

2016?06?30）

（本文編輯：吳曉初）