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    螺旋CT在進展期胃癌術(shù)前分期中的應用

    2017-11-01 07:37:37鄭啟元顧祿壽王好微
    當代醫(yī)學 2017年30期
    關(guān)鍵詞:胃壁螺旋準確率

    鄭啟元,顧祿壽,王好微

    (1.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院,甘肅 武威 733000;2.重慶云陽益康醫(yī)院,重慶 云陽 404500)

    螺旋CT在進展期胃癌術(shù)前分期中的應用

    鄭啟元1,顧祿壽2,王好微1

    (1.甘肅省武威腫瘤醫(yī)院,甘肅 武威 733000;2.重慶云陽益康醫(yī)院,重慶 云陽 404500)

    目的 通過與術(shù)后病理結(jié)果比較,評價多排螺旋CT在進展期胃癌術(shù)前TNM分期中的應用價值。方法 對28例經(jīng)胃鏡證實的胃癌患者行多層螺旋CT平掃及雙期增強掃描,確定腫瘤浸潤深度(T)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)、遠處轉(zhuǎn)移(M),并與手術(shù)后病理結(jié)果進行對照分析。結(jié)果28例患者多層螺旋CT與手術(shù)病理檢查結(jié)果比較顯示TNM判斷準確率為18例(64.23%)。T分期判斷準確率為23例(82.14%),N分期判斷準確率為21例(75.00%),M判斷準確率為(100%)。結(jié)論 MSCT在進展期胃癌的術(shù)前分期中具有重要的參考價值。

    胃癌;增強CT;TNM分期

    胃癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,胃癌根據(jù)腫瘤的浸潤深度分為早期胃癌和進展期胃癌。目前首選的治療方法是手術(shù)切除,術(shù)前準確評估腫瘤的TNM分期對于腫瘤的治療尤為重要;胃癌術(shù)前確診最簡單的方法是胃鏡檢查,然而外科醫(yī)生關(guān)注更重要的是腫瘤的浸潤深度,有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移。以往研究發(fā)現(xiàn)局部浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響進展期胃癌患者生存率和預后的相關(guān)重要因素[1]。超聲內(nèi)鏡、CT、MRI均可用于腫瘤的術(shù)前分期并各具優(yōu)勢,其中螺旋CT應用普及率最高,已經(jīng)成為首選的影像學檢查方法。關(guān)于胃癌的CT診斷與術(shù)前分期的應用報道很多,與術(shù)后病理對照TNM符合率各有不同。筆者根據(jù)所收集的影像病理對照資料,探討影響胃癌術(shù)前正確分期的各種因素,旨在客觀評價螺旋CT在胃癌術(shù)前分期中的優(yōu)勢與不足。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選擇甘肅省武威腫瘤醫(yī)院2015~2016年經(jīng)胃鏡確診并經(jīng)手術(shù)病理證實的進展期胃癌患者28例,其中男25例,女3例,年齡44~74歲,平均年齡(58±8)歲。所有患者均在術(shù)前1周內(nèi)行平掃及MSCT雙期增強檢查,所有患者均為首次發(fā)現(xiàn)病灶,未經(jīng)抗腫瘤等治療。臨床表現(xiàn)主要為上腹脹痛不適,黑便。

    1.2 檢查方法 采用美國GE Brightspeed16層螺旋CT機,病人空腹,于檢查前肌注鹽酸(氫溴酸)山莨菪堿20 mg,待口干后服溫開水400~1 000 mL,使胃部最大限度充盈。患者取仰臥位,掃描前進行屏氣訓練,掃描范圍膈頂至臍部。掃描參數(shù):120 kv,Auto mA,層厚 5 mm,螺距 1.375∶1,矩陣512×512。利用高壓注射器以3~4 mL/s的速率經(jīng)肘靜脈團注碘海醇80 mL,濃度300 mgI/mL,延遲25~30 s后進行動脈期掃描,65~70 s靜脈期掃描。

    記錄包括胃癌位置、厚度、雙期病變強化特點,進行胃癌T分期。記錄淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位、數(shù)目、大小、強化特點進行N分期,記錄肝臟等實質(zhì)臟器有無異常強化、腹膜有無異常增厚及腹水進行M分期,

    TNM分期結(jié)果由2名高年資放射科醫(yī)生共同閱片確定。1.3 胃癌分期診斷標準 采用UICC第5版TNM分期標準進行分期。用T表示浸潤深度:T1,腫瘤侵及黏膜和(或)黏膜肌或黏膜下層;T2,腫瘤侵及肌層或漿膜下;T3,腫瘤侵透漿膜;T4,腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。用N表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:N0,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1,1~6個區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N2,7~15個區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N3,超過15個區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。用M表示遠處轉(zhuǎn)移:M0,無遠處臟器轉(zhuǎn)移;M1,有遠處臟器轉(zhuǎn)移(包括肝、肺、腹膜、腎、腹腔淋巴結(jié)和腹水)。

    2 結(jié)果

    多層螺旋CT雙期增強掃描對胃癌術(shù)前TNM分期總準確率為64.23%,T分期總準確率為82.14%,其中T2準確率50%,T3準確率86.96%,T4準確率66.67%,N分期總準確率為75.00%,其中N075.00%、N166.67%、N270.59%、N380.00%。M分期準確率為100%。

    2.1 胃癌的T分期 與手術(shù)病理分期對照組織病理檢查結(jié)果。見表1。

    表1 手術(shù)病理與螺旋CT胃癌T分期對照(n)

    2.2 胃癌N分期 與手術(shù)病理分期對照組織病理檢查結(jié)果。見表2。

    表2 手術(shù)病理與螺旋CT胃癌N分期對照(n)

    2.3 胃癌患者MDCT TNM分期與手術(shù)病理分期對照對照組織病理檢查結(jié)果。見表3。

    3 討論

    3.1 胃癌的增強CT表現(xiàn)與T分期 胃癌T分期是用于判斷腫瘤原發(fā)灶對胃壁的浸潤深度,對于能否手術(shù)切除至關(guān)重要?;诙鄬勇菪鼵T快速掃描、薄層重建、高分辨率成像優(yōu)勢,使胃癌術(shù)前檢測及準確分期成為可能[2]。在MSCT增強圖像上,充盈良好的胃腔胃壁厚度通常在5 mm以下,當局部胃壁增厚大于5 mm,動脈期出現(xiàn)黏膜下層早期強化或門靜脈期強化持續(xù)推進貫穿全層,使胃壁原有的分層結(jié)構(gòu)消失作為胃癌的診斷金標準[3]。充盈良好的胃腔胃壁一般顯示為兩層或三層結(jié)構(gòu),其中兩層結(jié)構(gòu)最多見,顯示率約為60%[4]。當胃壁顯示為雙層結(jié)構(gòu)時,外層為肌層及漿膜層,增強后僅輕度強化。內(nèi)層結(jié)構(gòu)為黏膜層及黏膜下層,呈明顯線樣強化。少數(shù)情況下胃壁可以顯示為三層結(jié)構(gòu),外層結(jié)構(gòu)代表肌層與漿膜層,增強后呈輕中度強化。中層結(jié)構(gòu)代表黏膜下層,其相對于粘膜層顯示為低密度;內(nèi)層結(jié)構(gòu)為黏膜層,增強后呈明顯線樣強化;單層型早期胃癌表現(xiàn)為胃壁正?;蚵燥@增厚,有或無異常強化;多層型胃壁異常增厚強化區(qū)可見中外層結(jié)構(gòu)清晰顯示;進展期胃癌在動脈早期可見黏膜下層早期強化,門靜脈期時病灶強化區(qū)持續(xù)推進擴大,貫穿整個病灶。在門靜脈期觀察胃壁有無全層強化,漿膜面及周圍脂肪間隙是否毛糙以及與鄰近結(jié)構(gòu)脂肪間隙消失與否,是區(qū)分T2,T3及T4期病灶的關(guān)鍵。本研究全部為進展期胃癌患者,T分期總準確率達82.14%,由于胃癌周圍脂肪間隙內(nèi)存在微浸潤和炎癥反應,MSCT對于T2、T3的區(qū)分存在過度和不足,其中T2期誤判為T3期1例,T3期誤判為T2期2例,因此,當胃癌的漿膜輪廓征象不規(guī)則或有索條凸出時,應結(jié)合其他征象來作出正確的分期。Chen CY等人報道,軸位結(jié)合MPR可以將胃癌T分期的準確率由73%提高到89%[5]。胃癌的能譜曲線不僅可以反應腫瘤的浸潤深度,利用單能量模式重建增強影像進行物質(zhì)分離定量分析有助于癌腫胃周脂肪浸潤的判定[6],所以利用MPR重建及能譜曲線變化規(guī)律進行綜合分析,有助于提高T分期的準確率。

    表3 手術(shù)病理與螺旋CT胃癌TNM分期對照(n)

    3.2 胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與分期 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的重要途徑之一,進展期胃癌患者若出現(xiàn)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其術(shù)后五年生存率明顯減低,術(shù)前評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對于胃癌預后及臨床治療決策具有重要的意義,可以幫助選擇合理的淋巴結(jié)切除范圍,提高患者生存率。目前胃癌術(shù)前分期中最有爭議的是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判定,雖然淋巴結(jié)大小與轉(zhuǎn)移率呈顯著正相關(guān),但有部分淋巴結(jié)存在假陽性與假陰性,喬英等[7]發(fā)現(xiàn),蠶噬狀、囊狀、周邊高密度中心低密度相對高密度及花斑者,呈串珠狀排列并融合,對血管產(chǎn)生壓迫和腫塊狀增大的淋巴結(jié),增強并有強化首先考慮轉(zhuǎn)移。唐磊提出了測量淋巴結(jié)均徑及徑線和的方法,通過CT檢出淋巴結(jié)的數(shù)目聯(lián)合徑線和對于術(shù)前N分期具有積極意義[8]。在一項Meta分析中[9],影像學N分期準確率在50%~70%不等。本研究中N分期整體準確率為75.00%,其判斷標準及準確性與喬英、Meta分析數(shù)據(jù)基本一致。本研究顯示絕大部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無論大小,首先從鄰近腫瘤部位發(fā)生第一站轉(zhuǎn)移,然后隨支配血管繼續(xù)向下一站轉(zhuǎn)移,在上述引流區(qū)域發(fā)現(xiàn)異常腫大淋巴結(jié),對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定幫助。MDCT對于胃小彎、賁門、腹主動脈旁、腹腔干周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)敏感性較高,胃竇部、脾動脈旁淋巴結(jié)敏感性較差。

    胃癌遠處轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移部位包括肝臟、肺及腹膜腔,其中肝臟轉(zhuǎn)移最常見[10]。本研究中所有患者以肝臟轉(zhuǎn)移瘤和腹水作為遠處轉(zhuǎn)移征象,術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)肝臟典型轉(zhuǎn)移瘤及可疑癌性腹水,故M0期的準確率為100%。

    綜上所述,MDCT對胃癌浸潤深度的評價一致性高,可以作為評價胃癌T分期的可靠方法,對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評價一致率不夠理想,對遠處轉(zhuǎn)移評價較為準確,對肝轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價較為準確,但對無腹水的腹腔種植轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)或網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移小結(jié)節(jié)敏感性不高,容易漏診。

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    10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.036

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