26例阿爾茨海默病患者的護理研究

肖玉蓮，王淑輝*

（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100050）

26例阿爾茨海默病患者的護理研究

肖玉蓮，王淑輝*

（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100050）

目的探討護理研究對鹽酸多奈哌齊片治療阿爾茨海默病的安全性和有效性。以便于更好地護理阿爾茨海默病患者，提高患者的生活質(zhì)量，減少家庭和社會負擔。系統(tǒng)積累中國鹽酸多奈哌齊片臨床使用的護理安全性數(shù)據(jù)，更好的服務于廣大患者。方法 對26例阿爾茨海默病患者進行6個月臨床訪視，全面體格檢查，相關量表評分和實驗室檢查，進行全方位的護理監(jiān)控。結果 26例患者均有不同程度的認知功能改善。MMSE評分，MOCA評分，ADL評分，HAMD評分，實驗室檢查，生活質(zhì)量也有不同程度的改善。結論 護理干預對鹽酸多奈哌齊片治療阿爾茨海默病是安全有效和十分必要的,護理是伴隨用藥的始終。

阿爾茨海默?。蛔o理；研究

阿爾茨海默?。ˋD）是一種起病隱匿的進行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。65歲以前發(fā)病者，稱早老性癡呆；65歲以后發(fā)病者稱老年性癡呆。其中65歲以上老年人發(fā)生率大概為5%～10%，85歲以上老年人發(fā)生率高達50%[1]。

該病可能是一組異質(zhì)性疾病，在多種因素（包括生物和社會心理因素）的作用下才發(fā)病。從目前研究來看，該病的可能因素和假說多達30余種，如家族史、女性、頭部外傷、低教育水平、甲狀腺病、母育齡過高或過低、病毒感染等?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年2月來自首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科記憶門診的AD患者26例作為研究對象，本研究采用單臂（單組）治療，男11例，女15例：年齡55～80歲，平均（67.5±12.5）歲；病程8個月～11年，平均（42.3±9.7）個月。

1.2 對象

1.2.1 入選標準

（1）年齡55～80歲，男女不限。

（2）首次（指首次診斷為AD并未服用過抗癡呆藥物者。根據(jù)1984年NINCDS-ADRDA標準診斷為：很可能AD),MMSE評分為10～24分，改良Hachinski缺血量表（MIS）總分≤4分，ADL評分≥23分，HAMD＜7分。

（3）神經(jīng)影像MRI支持AD診斷(存在內(nèi)側顳葉萎縮，白質(zhì)病變評分≤2分根據(jù)Fazekas標準)(3個月內(nèi)做過有診斷參考價值的頭MRI可免于重做，但應有詳細的影像描述；未做過者需要施頭MRI檢查)。

（4）可以自由活動,或者借助于助行器（如拐杖、助行架、助行車等）自由活動。

（5）視覺聽力良好，能夠配合檢查、治療。

（6）受試者自愿并有監(jiān)護人員簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準

（1）患有血管性癡呆或有其他原因所致的癡呆者。伴隨其他心理或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如中風、譫妄、抑郁癥、帕金森病等）。

（2）合并I型糖尿病、阻塞性肺病或哮喘患者，維生素B12或葉酸缺乏患者，嚴重的肝腎功能障礙者，嚴重心功能不全者（充血性心衰心肌梗死，病竇綜合征和II～III度房室傳導阻滯)，心率小于50次/min者。

（3）有臨床意義的腦血管疾病、既往兩年中有癲癇發(fā)作或頭外傷導致意識障礙者。

（4）合并有或兩年內(nèi)患過血液疾?。ㄈ缲氀?、粒細胞減少、白血病等）或腫瘤疾病者。

（5）有酗酒和藥物濫用史者。

（6）既往有嚴重的藥物或食物過敏史。

（7）目前使用口服降糖藥包括磺脲類藥物和氯茴苯酸類藥物。

（8）目前使用抗膽堿能藥物（如：阿托品、溴化異丙托品、哌侖西平、異丙基阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、六甲雙胺、琥珀膽堿）或抗組胺劑藥物（如：撲爾敏、氯雷他啶、丙谷胺、法莫替?。?。

（9）篩選前連續(xù)住院超過3個月的患者。

2 方 法

本研究采用單臂(單組)設計，不設對照組，因此所有患者服用的是鹽酸奈哌齊片，用藥方案與臨床常規(guī)治療一致。具體用藥方法如下:0～4周：1次/d，1片/次，于晚上睡前口服。5～24周：1次/d，2片/次。于晚上睡前口服。如果受試者不能耐受10 mg，可回到5 mg劑量，或者停用2周然后再重復5 mg做初始計量，使用4周后第二次加量到10 mg；第二次加量到10 mg不能耐受，退回5 mg或停藥者視為研究中止。整體的治療周期需要24周（約6個月）?；颊哌M行3次來院訪視，分別為基線、維持10 mg劑量4周后、入組24周，同時在護理過程中需要隨時進行護理干預，具體如下：

2.1 訪視1（基線5～0天）

一般情況收集：人口學資料填寫，過敏史、病史詢問，記錄伴發(fā)疾病、合并用藥等；全面體格檢查，生命體征測量（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）；相關量表評分（MMSE、MOCA、MIS、ADL、HAMD）；實驗室檢查（梅毒、葉酸、維生素b12、甲狀腺功能常規(guī)檢查）；頭部MRI檢查(3個月內(nèi)做過有參考價值的頭MRI可免做此項，但應詳細的影像；心電圖檢查。

2.2 訪視2（維持10 mg劑量4周后7日內(nèi)）

生命體征測量（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）；相關量表評分（MMSE、MOCA、MIS、ADL、HAMD）；APOE基因分型檢測；血生化檢查；心電圖檢查，其中APOE基因分析檢測按照要求采血統(tǒng)一寄送到規(guī)定的中心檢測。

2.3 訪視3（入組24周）

生命體征測量（包括體溫、脈搏、呼吸、血壓）；相關量表評分（MMSE、MOCA、MIS、ADL、HAMD）；實驗室檢查（梅毒、葉酸、維生素b12、甲狀腺功能常規(guī)檢查）；心電圖檢查。

3 結 果

3.1 護理研究的意義

鹽酸多奈哌齊治療阿爾茨海默病的護理研究是有意義的。伴隨整個治療的始終，目前中國患者中相關研究較少，本護理研究的目的也是調(diào)查中國阿爾茨海默病患者的治療護理情況，并通過APOE的基因分型來探索該分型的療效以及不良反應的相關性。

3.2 成果

MMSE、MOCA評分、ADL生活質(zhì)量量表，都有不同程度的改善。見表1。

表1 治療阿爾茨海默病的護理研究評分比較（平均值）

3.3 患者生活質(zhì)量改善

患者的記憶功能，生存能力，生活質(zhì)量均有提高，減少家庭負擔和社會壓力。見表2。

表2 治療阿爾茨海默病護理研究療效總評分

4 護 理

4.1 生存能力的護理

4.1.1 飲食護理

選擇營養(yǎng)，清淡的食物，適當調(diào)理葷素搭配，食物易消化吸收。一日三餐規(guī)律，保持營養(yǎng)均衡，根據(jù)日常生活活動量表ADL的評分具體到個人。訪視追蹤三次，詳見量表ADL。

4.1.2 起居護理

阿爾茨海默癥多伴有椎體外系統(tǒng)的病變，起步站立行走等，均會出現(xiàn)遲緩，同時肢體扭轉(zhuǎn)痙攣震顫麻痹，極容易跌倒，故協(xié)助起居護理相當重要，囑咐家屬一定24 h不離人。上下床保證安全，上下樓梯外出散步有專人陪護，保證充足的睡眠，避免發(fā)生意外跌傷。對于經(jīng)常出現(xiàn)焦慮的患者，要給患者足夠的照顧，保證居室安靜，安排有趣的活動[2]

4.1.3 用藥護理

嚴格遵照給藥方案1次/d，于晚上睡前口服（失眠者可早餐后服用），詳細詢問并記錄藥品的數(shù)量，做到不忘服漏服。

4.2 安全護理

4.2.1 防止走失

臨床觀察中有一部分阿爾茨海默患者是死于走失，因其記憶功能減退受損，尤其是中重度患者，定向力出現(xiàn)問題，不能分辨方向，單獨出門時易走失。故應給與專人陪護，輕者要把聯(lián)系方式家庭住址電話等隨身攜帶。

4.2.2 防止自傷他傷

阿爾茨海默癥，不能分辨周圍事物的性質(zhì)。故杜絕危險物品與其接觸，遠離利器和有毒有害物品，出門時遠離危險建筑。

4.3 康復護理訓練

4.3.1 功能訓練

從生活小事做起，督促吃藥吃飯，協(xié)助記憶提醒每天的日常安排，加深印象提醒是否漏服用藥。護理人員要細心觀察患者服藥后的反應，及時反饋給醫(yī)生，以便及時調(diào)整給藥方案[3]。

4.3.2 記憶訓練

利用書寫詞匯、卡片、圖片、閱讀等進行語言訓練，強化記憶重復訓練，同時分辨失語類型，如命名性失語，主要為遺忘名稱，護理時要反復說出名稱，強化記憶[4]；運動性失語，主要為發(fā)音困難護理時要給患者示范口型，一字一句面對面地教。讀書看報，聽廣播等外界信息直接傳遞加深記憶。見表3。

表3 護理患者生活質(zhì)量相關的其它因素

5 討 論

雖然阿爾茨海默病(AD)患者獲得更好的治療護理，但是鹽酸哌嗪也會出現(xiàn)最常見的不良反應如：腹瀉，肌肉痙攣、乏力、惡心、嘔吐和失眠[7][不良反應的發(fā)生頻率是這樣定義的：極常見（≥1/10），常見（≥1/100，＜1/10）少見（≥1/1，000，＜1/100），罕見（≥1/10，000，＜1/1，000）]。極常見：腹瀉、惡心、頭痛；常見:普通感冒、厭食、嘔吐、皮疹、搔癢、幻覺、易激惹、攻擊行為、昏厥、眩暈、失眠、胃腸功能紊亂、肌肉痙攣、尿失禁、乏力、疼痛、意外傷害[7]；少見：癲癇、心動過緩、胃腸道出血、胃及十二指腸潰瘍、血肌酸激酶濃度的輕微增高；罕見：錐體外系癥狀、竇房傳導阻滯、肝功能異常，包括肝炎[8]。

上述這些不良反應都是臨床上護理研究需要加強的，是伴隨著用藥全過程。因此護理任務是艱巨的，每時每刻都離不開護理觀察和護理測試。

5.1 護理研究過程中出現(xiàn)緊急情況時可采取應急預案

護理研究中患者出現(xiàn)任何不適，或病情發(fā)生新的變化，或任何意外情況，均應及時與主管醫(yī)生溝通，做出判斷和采取護理措施處理。盡全力預防由于本研究可能帶來的風險。

5.2 需要患者配合的其他事項

指導用藥：若您需要其他治療(包含藥物治療)，請事先說明，并在下次隨訪時將患者在研究期間采取的其他治療情況告知。

關于合并用藥：

（1）護理研究期間禁止使用治療阿爾茨海默病(AD)的其他藥物。

（2）護理研究期間禁止使用神經(jīng)營養(yǎng)劑、其他促智藥和中藥滋補劑。

（3）護理研究期間禁止使用抑制多奈哌齊的代謝的CYP3A4抑制劑(如酮康唑、伊曲康唑和紅霉素)和CYP2D6的抑制劑(如奎寧丁、氟西汀)。

（4）護理研究期間禁止使用酶的誘導劑(如利福平、苯妥英鈉、卡馬西平)和酒精。

（5）護理研究期間禁止使用抗膽堿能藥物如神經(jīng)-肌肉阻滯劑(琥珀酰膽堿、新斯的明)、膽堿能激動劑(毛果蕓香堿)或β-受體阻滯劑(阿替洛爾、鹽酸普萘洛爾)。

（6）護理研究期間所有合并用藥均應在給藥前咨詢、給藥后告知。

5.3 倫理學要求

本護理研究試驗遵循赫爾辛基宣言和中國有關臨床試驗研究規(guī)范、法規(guī)進行。本試驗開始前報送首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會審核批準。

6 實驗流程表

（1）實驗室檢查指標包括：血常規(guī)（紅細胞數(shù)RBC、血紅蛋白HGB、血小板數(shù)PLT、白細胞數(shù)WBC)；尿常規(guī)（尿蛋白PRO、尿白細胞數(shù)URBC、尿胴體KET)；血生化；肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST、堿性磷酸酶ALP、總膽紅素TBIL、y-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶y-GT、總蛋白TP),腎功能(肌酐Cr、尿素氮BUN)，心肌酶(肌酸激酶CK、乳酸脫氫酶LDH)，空腹血糖GLU，電解質(zhì)(Na＋、K＋、Cr、Ca2+)。

（2）血篩查：梅毒，葉酸，維生素B12，甲狀腺功能T3、T4。

（3）頭部MRI檢查：軸位和冠狀位；既往做過有診斷參考價值的頭MRI可免做此項，但應有詳細的影像描述。

（4）本研究受試者可隨時因藥物的安全性或?qū)Ρ狙芯坑腥魏我蓡柣虺霈F(xiàn)異常情況，與研究人員聯(lián)系增加隨訪。見表4。

表4 試驗流程圖

[1] Evans DA Funkenstein HH.Prevalence of Alzheimer’s disease in a community population of older persons.JAMA 1989;262:2551-2556.

[2] 閆 芳,李淑然,劉 津,等.老年期癡呆和老年抑郁癥的流行病學調(diào)查.中華醫(yī)學雜志,2002,82:1025-1028.

[3] 田金州,時 晶,苗迎春,等.阿爾茲海默病的流行病學特點及其對公共衛(wèi)生觀念的影響[J].湖北中醫(yī)學院學報,2009,11(1):3-7.

[4] 鄭觀城,腦老化與老年癡呆[M].上海:上?？茖W技術出版社,1995:229-231.

[5] 選自臨床心理CT測查.

[6] 朱未名,胡海燕.阿爾茨海默病的中醫(yī)藥臨床研究概況[J].中醫(yī)雜志,2005,46(5):389-391.

[7] 顧 超,安紅梅.輕度認知障礙中醫(yī)證型和用藥規(guī)律分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2011,18(10):27-29.

[8] 邱晨紅,彭 譽,周 華,等.血漿ox-LDL在阿爾茨海默病患者中的臨床研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(1):5-8.

R473.74

B

ISSN.2096-2479.2017.41.52.02

王淑輝，女，博士，主任醫(yī)師

Wnt3a調(diào)控骨髓間充質(zhì)干細胞向海馬神經(jīng)元分化的實驗研究（81100237）

本文編輯：劉欣悅