肛周膿腫手術(shù)后復(fù)發(fā)病例的臨床觀察和原因分析

(山西省肛腸醫(yī)院，山西 太原 030012)

肛周膿腫手術(shù)后復(fù)發(fā)病例的臨床觀察和原因分析

郭 俊

(山西省肛腸醫(yī)院，山西 太原 030012)

目的研討肛周膿腫手術(shù)后不愈或復(fù)發(fā)原因，減少復(fù)發(fā)率。方法通過對(duì)321例因肛周膿腫術(shù)后不愈或復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的病例進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行研究總結(jié)。結(jié)果不愈或復(fù)發(fā)的原因中，88.2%是排膿術(shù)后，根治術(shù)后復(fù)發(fā)病例中的91.2%為高位肛周膿腫，僅有1%是由于術(shù)中處理不當(dāng)以及術(shù)后傷口粘連愈合。結(jié)論提高醫(yī)生對(duì)本病的?？普J(rèn)識(shí)，正確選擇手術(shù)方式，以及在根治手術(shù)中應(yīng)在兼顧保護(hù)肛門功能的前提下，盡可能徹底清創(chuàng)，正確處理內(nèi)口，重視術(shù)后換藥，可有效降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率。

肛周膿腫；再次手術(shù)；臨床分析

肛周膿腫是肛管直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染，其特點(diǎn)紅腫熱痛，自行破潰或在手術(shù)切開引流后常形成肛瘺，占到肛腸科手術(shù)治療病例的三分之一。肛周膿腫經(jīng)過一次手術(shù)治療后，出現(xiàn)術(shù)后傷口不愈或復(fù)發(fā)比較常見，本次研究旨在通過對(duì)近年山西省肛腸醫(yī)院收治的經(jīng)過一次手術(shù)后傷口不愈或復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的病例，進(jìn)行資料分析、統(tǒng)計(jì)，研討肛周膿腫手術(shù)后復(fù)發(fā)原因，以求降低復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 病例選取

從2011年6月～2016年6月來山西省肛腸醫(yī)院住院治療的肛周膿腫病例中，選取在就診前有過手術(shù)治療經(jīng)過的病例，共321例。均為經(jīng)過一次手術(shù)后傷口不愈或復(fù)發(fā)需再次手術(shù)的病例。

1.2 方法

查閱本次研究選取的321例患者住院病歷中的現(xiàn)病史、?？茩z查以及手術(shù)記錄，進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目?jī)?nèi)容包括患者第一次手術(shù)的方法、第一次手術(shù)距本次住院治療的時(shí)間、復(fù)雜程度分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 分組情況統(tǒng)計(jì)

根據(jù)第一次手術(shù)方法的不同情況，進(jìn)行分組：a)第一次手術(shù)在外院或基層醫(yī)院進(jìn)行，已明確告知第一次手術(shù)是切開排膿。b)第一次手術(shù)在山西省肛腸醫(yī)院進(jìn)行，已明確告知第一次手術(shù)是切開排膿。c)第一次手術(shù)在外院或基層醫(yī)院進(jìn)行，未明確告知患者術(shù)式。?？茩z查及二次手術(shù)后推斷第一次手術(shù)是排膿。d)第一次手術(shù)在外院或基層醫(yī)院進(jìn)行，未明確告知患者術(shù)式。?？茩z查及二次手術(shù)后不能明確推斷第一次手術(shù)方法。e)第一次手術(shù)在外院或基層醫(yī)院進(jìn)行，未明確告知患者術(shù)式。?？茩z查及二次手術(shù)后推斷第一次手術(shù)是根治。f)第一次手術(shù)在外院或基層醫(yī)院進(jìn)行， 為根治術(shù)式后傷口不愈或再次復(fù)發(fā)。g)第一次手術(shù)在山西省肛腸醫(yī)院進(jìn)行，為根治術(shù)式之后，傷口不愈或再次復(fù)發(fā)。各組例數(shù)統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 各組例數(shù)統(tǒng)計(jì) n(%)

結(jié)果表明，就診前有手術(shù)治療史的病例中有88.2%的患者(a、b、c)共283例，第一次手術(shù)方法是切開排膿；11.2%的患者(e、f、g)共36例，第一次手術(shù)方法是根治術(shù)。復(fù)發(fā)病例中有27.7%的患者(c、d、e)共89例，在第一次手術(shù)時(shí)醫(yī)生未明確告知患者手術(shù)方法以及術(shù)后治療效果，這部分患者中c組經(jīng)過專科檢查及二次手術(shù)后推斷第一次手術(shù)是排膿，占到總比例的24.3%。需再次手術(shù)的病例中第一次手術(shù)在山西省肛腸醫(yī)院進(jìn)行的病例(b、g)共100例占總數(shù)的31.2%，其中的91%是明確告知第一次手術(shù)為排膿，需擇期進(jìn)行再次手術(shù)進(jìn)行根治；而只有9%的病例是根治術(shù)后需再次手術(shù)的病例。

2.2 第一次手術(shù)距本次住院治療的時(shí)間間隔

將321例患者本次住院治療的時(shí)間距第一次手術(shù)的時(shí)間，按時(shí)間間隔的長(zhǎng)短分段進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。見表2。

表2 第一次手術(shù)距本次住院治療的時(shí)間間隔 例

表2顯示，排膿后再次住院治療包括傷口不愈和再次復(fù)發(fā)，與第一次排膿手術(shù)的間隔都短，有92.2%的都在3個(gè)月以內(nèi)。而根治手術(shù)后復(fù)發(fā)病例中有86%的都在3個(gè)月以上。

2.3 入組患者手術(shù)復(fù)雜程度

將321例患者通過術(shù)中確定的內(nèi)口位置，分為高位肛周膿腫和低位肛周膿腫。高位肛周膿腫指肛提肌以上的肛周膿腫。見表3。

表3 入組患者手術(shù)復(fù)雜程度 n(%)

結(jié)果說明，在需要再次手術(shù)的病例中復(fù)雜膿腫病例并不是多數(shù)，大部分為排膿術(shù)后的低位肛周膿腫；而根治術(shù)后復(fù)發(fā)病例中的91.2%為高位肛周膿腫，其中深部置管引流6例，開窗對(duì)口引流18例，術(shù)后傷口粘連假愈合3例，其余6例可能為內(nèi)口處理不當(dāng)。

3 討論

很多患者及非肛腸?？频尼t(yī)生認(rèn)為，肛周膿腫手術(shù)治療后，有很多的術(shù)后不愈和復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)的病例，本次統(tǒng)計(jì)研究表明，這種說法是不正確的，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)的病例為排膿術(shù)后的患者，而其中由于根治術(shù)后復(fù)發(fā)的病例僅僅只占到約十分之一。

排膿術(shù)后再次手術(shù)大部分是治療計(jì)劃內(nèi)的，當(dāng)時(shí)已明確告知患者第一次手術(shù)只是切開排膿，作為臨時(shí)處置措施，可快速緩解腫痛，之后必須擇期再行根治術(shù)；或者受當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施、醫(yī)療水平的限制，不能開展一次性根治手術(shù)。或者是膿腔位置較深、范圍較大，內(nèi)口位置較高，為避免一次性根治術(shù)后影響肛門功能甚至可能出現(xiàn)肛門失禁，而選擇手術(shù)方案為一期切開排膿，待形成肛瘺后再行根治手術(shù)的。這部分病例在臨床研究中可以不作為復(fù)發(fā)病例，應(yīng)納入分次手術(shù)治療方法來研究。分次手術(shù)，可有效減小創(chuàng)傷，但治療周期延長(zhǎng)。

第一次手術(shù)是切開排膿，但當(dāng)時(shí)未明確告知患者需要進(jìn)行再次手術(shù)。此類患者一般都是首先就診基層醫(yī)院，基層醫(yī)生對(duì)肛周膿腫的認(rèn)識(shí)不足，經(jīng)驗(yàn)不夠。傳統(tǒng)認(rèn)為，肛周膿腫切開引流術(shù)，操作簡(jiǎn)單，醫(yī)療設(shè)施條件要求不高，肛周膿腫切開引流術(shù)后，腫痛癥狀隨之消失，能夠快速緩解痛苦。但這種方法超過90%的可能造成術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)或肛瘺的形成，需再次手術(shù)或二期手術(shù)。而這部分患者因未得到正確健康指導(dǎo)，沒有在3月內(nèi)主動(dòng)進(jìn)行二次手術(shù)，當(dāng)膿腫再次復(fù)發(fā)時(shí)，又沒有及時(shí)就診，則膿腫范圍可能會(huì)擴(kuò)大，增加根治手術(shù)的難度。這部分患如果能夠在條件允許的情況下首選根治術(shù)，則可以大大降低肛周膿腫手術(shù)后復(fù)發(fā)率，很大程度的改變患者群體對(duì)肛周膿腫手術(shù)后容易復(fù)發(fā)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。

肛周膿腫根治手術(shù)后復(fù)發(fā)，是臨床主要研究的難題和將來致力研究的方向[1-3]。其原因可能是根治手術(shù)時(shí)未進(jìn)行徹底清創(chuàng)，尤其未認(rèn)真處理內(nèi)口、或內(nèi)口處理不明確、或雙內(nèi)口及多內(nèi)口；膿腫范圍較大，為保證肛門功能，避免破壞肛門局部解剖結(jié)構(gòu)，行清創(chuàng)+開窗引流術(shù)式后，切口之間形成竇道后復(fù)發(fā)；或者是術(shù)后傷口換藥不重視，對(duì)術(shù)中沒有徹底開放的膿腔未能很好處理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)粘連愈合，而導(dǎo)致手術(shù)失敗。醫(yī)生要提高對(duì)本病的?？普J(rèn)識(shí)，正確選擇手術(shù)方式，以及在根治手術(shù)中應(yīng)在兼顧保護(hù)肛門功能的前提下，盡可能徹底清創(chuàng)，正確處理內(nèi)口，重視術(shù)后換藥，可有效降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率。

[1] 吳 炯,孫建華,楊佳佳,等.肛周膿腫單純切開引流術(shù)后近期復(fù)發(fā)的多因素分析[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2015,4(5):38-43.

[2] 賈善勇,秦澎湃,劉風(fēng)祝,等.切開引流術(shù)治療肛周膿腫術(shù)后中長(zhǎng)期復(fù)發(fā)的影響因素分析[J].結(jié)直腸肛門外科,2017,23(3):311-315.

[3] 王 鵬,洪 然.肛周膿腫單純切排術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)75例分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2013,26(4):449.

本文編輯：王知平

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1671-0126(2017)05-0043-03

郭 俊，男，主治醫(yī)師，從事肛腸科臨床工作