醫(yī)院評審評價：攻堅戰(zhàn)還是持久戰(zhàn)

文/本刊記者 劉文生

醫(yī)院評審評價：攻堅戰(zhàn)還是持久戰(zhàn)

文/本刊記者 劉文生

管理者放棄個人悟性和經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的方法管理醫(yī)院，這是現(xiàn)代醫(yī)院管理的必經(jīng)之路。

醫(yī)院管理得怎樣，不是自己說了算，需要專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價，這是現(xiàn)代醫(yī)院管理之路。

新版醫(yī)院評審評價標(biāo)準(zhǔn)即將出臺的消息撩動著管理者的心弦。院長急迫的心情可以理解，正如國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所醫(yī)院管理咨詢中心主任陳曉紅所說：“醫(yī)院管理得怎樣，不是自己說了算，需要專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評價，這是現(xiàn)代醫(yī)院管理之路。”

問題的關(guān)鍵是，醫(yī)院評審評價到底該發(fā)揮什么作用？如何發(fā)揮作用？醫(yī)院該如何正確面對評審評價？顯而易見的是，以安全、質(zhì)量、服務(wù)為重點(diǎn)的醫(yī)院評審評價不是行政檢查，目的是讓醫(yī)院依據(jù)評價出的問題持續(xù)改進(jìn)，使其成為醫(yī)院日常管理的抓手。

在近期由《中國醫(yī)院院長》雜志社主辦的中國醫(yī)院院長年會縣（區(qū)）市論壇蘇皖峰會上，醫(yī)院評審專家和醫(yī)院管理者共同探討了這個話題——評審評價如何促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理？

等級評審新走向

目前，全世界約有30個國家正式實(shí)施醫(yī)院評審。中國大陸地區(qū)1989年開始醫(yī)院評審工作，是世界范圍內(nèi)第7個開展醫(yī)院評審的國家和地區(qū)。中國醫(yī)院評審萌生于20世紀(jì)70年代末，當(dāng)時全國開展了“文明醫(yī)院”創(chuàng)建活動，構(gòu)成醫(yī)院評審工作雛形，拉開醫(yī)院評審評價工作的序幕。

1989年11月，原衛(wèi)生部印發(fā)《有關(guān)實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知》和《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)》，標(biāo)志著醫(yī)院等級評審和分級管理工作正式啟動。1995年，原衛(wèi)生部又發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》，初步規(guī)范了醫(yī)院評審工作實(shí)施行為。

1998年8月，原衛(wèi)生部印發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》，要求暫停醫(yī)院評審工作，至此，歷時十年的第一周期醫(yī)院評審工作宣告結(jié)束。

2005年3月，原衛(wèi)生部以“醫(yī)院管理年”活動為契機(jī)，頒布了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》，2011年9月正式發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》，新一輪醫(yī)院評審工作正式啟動。

“評審評價缺少的不是標(biāo)準(zhǔn)，缺少的是落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的方法和評價落實(shí)的機(jī)制?！标悤约t表示，新一周期的醫(yī)院評審評價就是要樹立三個轉(zhuǎn)變和三個提高理念，以患者為中心理念、常態(tài)化理念、持續(xù)改進(jìn)的理念、信息化管理理念、科學(xué)管理理念，使醫(yī)院從經(jīng)驗(yàn)管理走向科學(xué)管理。

三個轉(zhuǎn)變是指在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；在管理模式上，要從粗放的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變；在投資方向上，要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平轉(zhuǎn)變。三個提高是通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效，以臨床路徑管理為抓手，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，以及通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

“院長都會說以患者為中心。如何審視醫(yī)院是不是以患者為中心，從很多方面可以觀察。比如急診是一個科室的事還是在整個急診鏈條上每一個部門和科室的事？”陳曉紅說，光說以患者為中心是沒有用的，評價醫(yī)院看的是醫(yī)院具體的做法。

過去醫(yī)院不歡迎評審，因?yàn)獒t(yī)院所做的一切都是為了讓評審員看，等他們走了，一切都會復(fù)原。這么做不是為了實(shí)際需求，做起來很累。陳曉紅說，如今檢查和過去不一樣了，評審員能夠看出來醫(yī)院的工作是日?；倪€是做假的，所以，醫(yī)院的工作一定要是日常化的，院長要看標(biāo)準(zhǔn)中有哪些是沒有做到的。此外，院長最需要知道的是醫(yī)院的短板在哪里，找到短板不斷提升，這樣才能樹立持續(xù)改進(jìn)的理念。

信息化建設(shè)是新一輪評審評價最主要的內(nèi)容之一，醫(yī)院管理者顯然意識到了信息化的重要性，目前，各級醫(yī)院都在大力推進(jìn)信息化建設(shè)，這是一個好的開始。醫(yī)院評審評價還關(guān)注醫(yī)院的科學(xué)管理理念：醫(yī)院遇到問題是怎么解決的，是靠經(jīng)驗(yàn)解決還是管理工具。

“管理者放棄個人悟性和經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的方法管理醫(yī)院，這是現(xiàn)代醫(yī)院管理的特點(diǎn)。”陳曉紅說，2011年發(fā)布的醫(yī)院評審暫行辦法明確提出從四個維度找出醫(yī)院管理的不足：一是自評；二是信息統(tǒng)計評價，醫(yī)院把數(shù)據(jù)交給省級或國家評審組織，幫助查找問題；第三是現(xiàn)場評價，評審組走進(jìn)醫(yī)院，通過追蹤能夠發(fā)現(xiàn)很多問題；第四是社會評價。

陳曉紅介紹的主要是國家衛(wèi)生計生委主導(dǎo)的醫(yī)院等級評審。目前，國際上有很多評價體系和方法，中國很多醫(yī)院參與其中。在陳曉紅看來，全世界所有的評價標(biāo)準(zhǔn)其實(shí)質(zhì)只有六個字：安全、質(zhì)量、服務(wù)。醫(yī)院最好的方法就是學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，而不是東一榔頭西一棒子地借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)。

評價方法各有千秋

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“安醫(yī)大二院”）在短短八年時間內(nèi)經(jīng)歷了三次三甲評審，2010年醫(yī)院第一次通過由安徽省組織的三甲評審；此后原衛(wèi)生部發(fā)布了新的評審標(biāo)準(zhǔn)，2012年醫(yī)院第二次順利通過省內(nèi)組織專家進(jìn)行的新版等級評審；2013年醫(yī)院通過國家衛(wèi)生計生委組織的等級醫(yī)院評審，這是第三次。

“在第三次三甲醫(yī)院評審結(jié)束后，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)為要找到一個切合醫(yī)院實(shí)際需要的管理抓手?！卑册t(yī)大二院院長魯超說，評審和評價是國際上通行的醫(yī)院管理抓手，于是醫(yī)院選擇了JCI評審。2015年下半年，安醫(yī)大二院啟動了JCI評審工作，2017年1月正式通過JCI評審，成為安徽省第一家學(xué)術(shù)性醫(yī)療中心醫(yī)院。目前，JCI有九大類醫(yī)院評審，評價標(biāo)準(zhǔn)最多的就是學(xué)術(shù)性醫(yī)療中心。

魯超介紹了等級醫(yī)院評審、JCI和ISO的異同點(diǎn)。等級醫(yī)院評審強(qiáng)調(diào)公益性、服務(wù)和管理；JCI強(qiáng)調(diào)以患者為中心的機(jī)構(gòu)管理，而不過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的技術(shù)水平；ISO作為一個普適性的標(biāo)準(zhǔn)，基本上強(qiáng)調(diào)的是程序文件的制定。

從理念上來說，等級醫(yī)院評審更多地強(qiáng)調(diào)目標(biāo)管理和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，JCI則立足于人性化的要求，ISO強(qiáng)調(diào)過程管理。從專業(yè)角度講，等級評審和JCI是醫(yī)院管理的專業(yè)評價，ISO是質(zhì)量的一般性評價。而與傳統(tǒng)醫(yī)院管理模式耦合度來看，醫(yī)院等級評審是最契合的；JCI符合醫(yī)學(xué)內(nèi)涵，注重安全與質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；ISO符合傳統(tǒng)體制，也就是一般的質(zhì)量要求。

從結(jié)果表達(dá)上來看，等級醫(yī)院評審是ABCD分檔，JCI是合格、不合格、部分合格及不適用，ISO是符合性檢查。從評審的評價理念上來說，三者差別比較大。等級醫(yī)院評審是一個標(biāo)桿，它要求醫(yī)院達(dá)到什么水平，比如平均住院日審核及其他質(zhì)量審核，它給出一個全國標(biāo)桿，醫(yī)院可以看自己在哪一個位置。JCI是一個標(biāo)準(zhǔn)，它告訴醫(yī)院采用科學(xué)、安全、最有效率的方法，只要符合要求，用什么方法并不重要。ISO既有標(biāo)準(zhǔn)又有標(biāo)桿。

三種評價方法也有一些共同點(diǎn)。第一，都是法規(guī)指導(dǎo)下的規(guī)范化管理，所以，JCI的要求是要符合本地的法律以及相關(guān)規(guī)定；第二，主張多種質(zhì)量管理技術(shù)應(yīng)用下的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，包括PDCA等管理工具的應(yīng)用；第三，重視信息管理和正確的統(tǒng)計方法改進(jìn)管理；第四，重視領(lǐng)導(dǎo)作用和部門分工；第五，重視醫(yī)療安全過程管理；第六，規(guī)范操作規(guī)程；第七，要求建立適合的醫(yī)院管理體系。

“三者對于信息的收集以及管控過程是相同的，包括信息采集、評估、計劃、實(shí)施，信息再采集、再評估、修訂（維持）計劃、再實(shí)施。這是一個不斷循環(huán)的過程?；谶@個過程，如何適應(yīng)這種管理要求，建立一個不怕評審評價的管理體系非常重要。”魯超說。

在魯超看來，三種評審評價對醫(yī)院管理的啟示是，醫(yī)院要強(qiáng)調(diào)以人為基礎(chǔ)的管理，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)管理，強(qiáng)調(diào)管理系統(tǒng)的科學(xué)性，強(qiáng)調(diào)管理標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化。

促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化管理

美國管理學(xué)家弗雷德里克·溫斯洛·泰勒曾說，沒有工人與管理人員雙方在思想上的一次完全的革命，科學(xué)管理就不會存在?，F(xiàn)代管理學(xué)認(rèn)為，科學(xué)化管理有三個層次：第一層次是標(biāo)準(zhǔn)化，第二個層次是精細(xì)化，第三個層次是個性化?！叭绻B標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化都沒有，就談不上精細(xì)化管理?！濒敵f，基于這樣的認(rèn)識，安醫(yī)大二院構(gòu)建了自己的標(biāo)準(zhǔn)化管理的流程。

標(biāo)準(zhǔn)化管理主要體現(xiàn)在五個方面：組織標(biāo)準(zhǔn)化、制度標(biāo)準(zhǔn)化、流程標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)管標(biāo)準(zhǔn)化、操作標(biāo)準(zhǔn)化。

在組織設(shè)計中，一是設(shè)計醫(yī)院行政管理系統(tǒng)、臨床系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、后勤保障系統(tǒng)的組織架構(gòu)體系；二是明確各部門和科室的使命與職責(zé)、崗位設(shè)置和職責(zé)及人員編制，建立清晰的權(quán)力體系；三是梳理醫(yī)院基本業(yè)務(wù)流程與管理流程，并建立醫(yī)院的內(nèi)部協(xié)調(diào)與控制體系。

魯超介紹說，組織設(shè)計有各種各樣的方式，并不要求每家都相同，醫(yī)院在JCI評審時對組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行了充分梳理。在JCI要求的組織里面就明確提出四層架構(gòu)：第一是治理者，包括衛(wèi)生計生委管理部門；第二是首席執(zhí)行官，賦予CEO權(quán)力；第三是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，包括院級、附院級及主要部門負(fù)責(zé)人；第四是科室者服務(wù)部門負(fù)責(zé)人。“組織設(shè)計最核心的工作是如何進(jìn)行分工和協(xié)作。”

常用評價方法差異比較

制度標(biāo)準(zhǔn)化初期的要求很簡單，就是統(tǒng)一設(shè)計，統(tǒng)一架構(gòu)。魯超認(rèn)為最核心的是制定制度的“憲法”或者管制度的制度，這是很多醫(yī)院所沒有的。這要求首先要明確制度是按照什么標(biāo)準(zhǔn)來設(shè)定的，其次要明確制度修訂的流程。

流程標(biāo)準(zhǔn)化在2011版的評審實(shí)施細(xì)則中出現(xiàn)了395次。安醫(yī)大二院在流程設(shè)計時主要考慮兩條流線的分析，一條是醫(yī)院自己運(yùn)作的流線，一條是患者診療的流線，這兩條流線進(jìn)行有機(jī)契合后醫(yī)院的治理就變得簡單了。

質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化要求建立系統(tǒng)管理、過程管理、流程管理及基于質(zhì)量技術(shù)供給運(yùn)用和數(shù)據(jù)分析的持續(xù)改進(jìn)體系。“醫(yī)院有大量數(shù)據(jù)，但很多是臟數(shù)據(jù)，在質(zhì)量管理中間一定要避免臟數(shù)據(jù)，如果產(chǎn)生了臟數(shù)據(jù)，在進(jìn)行分析時必須要進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗?！濒敵J(rèn)為，在醫(yī)院質(zhì)量管控中最難的是構(gòu)建安全文化。安全文化的建立是將安全理念轉(zhuǎn)變成行為標(biāo)準(zhǔn)，固化到員工行動之中，逐漸形成一種行為習(xí)慣，進(jìn)而形成一種文化氛圍。安全文化是可測量、可改進(jìn)的，安醫(yī)大二院制定了安全文化評價雷達(dá)圖，通過分析提出安全改進(jìn)措施。

在操作標(biāo)準(zhǔn)化方面，安醫(yī)大二院將其分為兩類，一類是管理SOP，另一類是技術(shù)SOP。技術(shù)SOP相對來說比較簡單，但是管理SOP很麻煩。比如SBAR交接，如何交接必須有一套管控措施。

江陰市人民醫(yī)院是一家縣級醫(yī)院，2017年1月剛剛從三級晉升三甲。院長張華分享了醫(yī)院借力等級評審?fù)七M(jìn)精細(xì)化管理的歷程。江陰市人民醫(yī)院在創(chuàng)建三甲的過程中，非常注重對核心工作的精準(zhǔn)落實(shí)。在核心制度落實(shí)方面，醫(yī)院加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理，對核心制度進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)和督查。同時，加強(qiáng)科級醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系建設(shè)，建立科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，多形式強(qiáng)化質(zhì)控培訓(xùn)。

在規(guī)范醫(yī)療技術(shù)與安全管理方面，醫(yī)院成立院級“醫(yī)療技術(shù)管理委員會”，加強(qiáng)對各項(xiàng)技術(shù)的監(jiān)管。對原有相關(guān)技術(shù)制度進(jìn)行修訂，落實(shí)分級分類管理。嚴(yán)格人員準(zhǔn)入和技術(shù)準(zhǔn)入，明確手術(shù)分級權(quán)限，并推行醫(yī)師“約談”制度，對醫(yī)療糾紛進(jìn)行“回頭看”。

江陰市人民醫(yī)院大力推進(jìn)臨床路徑，成立了單病種和臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組，將臨床路徑和單病種質(zhì)量管理工作成效納入臨床科主任考評體系。目前，醫(yī)院共有29個科室、113個病種開展了臨床路徑工作，取得了良好成效。

醫(yī)院深化護(hù)理質(zhì)量管理，建立10個護(hù)理專業(yè)學(xué)組，制定專科質(zhì)量指標(biāo)76項(xiàng)，推動護(hù)理質(zhì)量管理精細(xì)化、科學(xué)化。此外，醫(yī)院通過多種形式，組織開展院感知識培訓(xùn),加強(qiáng)對感控重點(diǎn)部門重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)測，加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理。醫(yī)院還建立了藥品安全性監(jiān)測制度，完善了藥品不良反應(yīng)報告制度及操作規(guī)程。加強(qiáng)麻醉、精神等特殊藥品的使用管理，對高危藥品、易混淆藥品統(tǒng)一標(biāo)識、同質(zhì)化管理。

主動出擊應(yīng)對變革

新的等級醫(yī)院創(chuàng)建強(qiáng)調(diào)的是對管理及服務(wù)的連貫性檢查，包括個人追蹤法、系統(tǒng)追蹤法、訪談法等。江蘇省興化市人民醫(yī)院在幾年前就多次請國家級的評審專家來醫(yī)院對全院進(jìn)行培訓(xùn)，讓員工了解什么叫追蹤法，進(jìn)而認(rèn)識到追蹤法對管理的作用。醫(yī)院請專家進(jìn)行從患者門診到住院、出院的全過程現(xiàn)場追蹤評審，以此來找出整個體系中的問題。此外，醫(yī)院還開展了分層次、師帶徒的全員培訓(xùn)，包括形式多樣的崗前培訓(xùn)與效果評價。

通過這種方式興化市人民醫(yī)院建立起了全新的應(yīng)急體系和績效體系。醫(yī)院開通“50120”廣播系統(tǒng)，類似一個區(qū)域的“999”，通過醫(yī)護(hù)人員的反復(fù)演練，可以做到在最短的時間內(nèi)把相關(guān)人員聚集起來，形成一個有效、快捷的應(yīng)急體系。

在興化市人民醫(yī)院院長張彤看來，院長面臨的第一難題是如何分配好員工的獎金?！艾F(xiàn)在的問題是底層設(shè)計比重過大，總希望能有簡單的方法來解決復(fù)雜的問題，考核評估費(fèi)時耗力，缺乏底層參與，對個體缺乏有效的日評價、月考核、年評比制度?！睆埻f，針對這些問題，興化市人民醫(yī)院用五年時間構(gòu)建了一個績效體系，實(shí)現(xiàn)二級考核的個體化和日?；Ｔ诳冃w系設(shè)計中，醫(yī)院充分放權(quán)，鼓勵各科根據(jù)本科室的特點(diǎn)進(jìn)行有益嘗試。此后，醫(yī)院綜合幾個具有代表性的科室考核方案，利用手術(shù)室自行設(shè)計的績效考核軟件，形成了一套初步成形的院內(nèi)績效考核模板，嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，在全院自上而下地全面推進(jìn)，將臨床路徑的實(shí)施、合理用藥、單病種費(fèi)用的控制等管理難點(diǎn)納入模板。

“等級醫(yī)院評審以后，醫(yī)院基礎(chǔ)管理上升了一個很高的臺階?！边B云港市第一人民醫(yī)院院長李小民表示，現(xiàn)在醫(yī)院管理有兩個抓手，一是學(xué)科建設(shè)，二是精細(xì)化管理。他介紹了醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、流程管理、醫(yī)療技術(shù)、病種管理等方面開展的精細(xì)化管理工作，這些工作最終推動了醫(yī)院質(zhì)量與安全提升。

淮安市第一人民醫(yī)院院長孫曉陽認(rèn)為，每一個管理行為直至院長決策的背后都牽涉一系列的研究、論證過程，而如何決策正是一所醫(yī)院管理思維的具體體現(xiàn)。所以，潛心研究、建立一個科學(xué)合理、符合自身發(fā)展需要的管理模式對醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展至關(guān)重要。

2008年，淮安市第一人民醫(yī)院在全國首創(chuàng)“病區(qū)助理”服務(wù)模式，將服務(wù)管理向細(xì)節(jié)延伸，著手彌補(bǔ)人性化服務(wù)在管理上的缺位。2014年，醫(yī)院在省內(nèi)首家設(shè)立“962011健康信息服務(wù)中心”，對“病區(qū)助理”的管理模式進(jìn)行信息化升級。同時，醫(yī)院加快信息化建設(shè)，推進(jìn)精益管理。上線使用人力資源、財務(wù)預(yù)算、質(zhì)量管理、辦公自動化等多個信息系統(tǒng)，從人財物多角度持續(xù)、快速構(gòu)建高速、移動、安全、泛在的信息化發(fā)展模式。

孫曉陽介紹，改變以業(yè)務(wù)收入為主導(dǎo)的績效分配原則，強(qiáng)化診療質(zhì)量、服務(wù)水平等良性指標(biāo)的作用。針對醫(yī)護(hù)技等全類別服務(wù)項(xiàng)目建立、計算服務(wù)點(diǎn)值，合理核定全員工作量與服務(wù)質(zhì)量，充分體現(xiàn)勞動價值，保障公平、公正。醫(yī)院引入RBRVS理論體系，強(qiáng)調(diào)“可控成本”概念，對醫(yī)院及考核單元的運(yùn)營狀況進(jìn)行分析，實(shí)現(xiàn)全成本核算，并細(xì)化、反饋到人，有效擴(kuò)增結(jié)余效益。

常州市第二人民醫(yī)院院長秦錫虎介紹了創(chuàng)新學(xué)科建設(shè)的思路。近年來，該院大力推進(jìn)學(xué)科融合，建立一體化的創(chuàng)傷急救模式，實(shí)現(xiàn)快速創(chuàng)傷評估、搶救、檢查、診斷、手術(shù)，并將創(chuàng)傷病房和TICU一體化管理，提高危重和復(fù)雜創(chuàng)傷的搶救效率和搶救成功率。同時，打造腫瘤中心、胃腸病中心、內(nèi)分泌代謝病診療中心等，并將診室與檢查科室相整合、將相關(guān)疾病診室相整合，形成心肺血管疾病診區(qū)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心。

此外，醫(yī)院還做?？萍?xì)分，滿足不同患者就醫(yī)需求。如開設(shè)慢性傷口門診、糖尿病護(hù)理門診、助產(chǎn)士門診、產(chǎn)后康復(fù)門診等護(hù)理門診，開設(shè)藥物咨詢門診、影像介入與咨詢門診、病理?？崎T診等咨詢門診和神經(jīng)康復(fù)門診、口腔頜面外科門診、乳房整形門診、卒中門診等?？崎T診。