祝鵬杰
(鄭州大學(xué)第五臨床學(xué)院,河南 鄭州 450000)
直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治分析
祝鵬杰
(鄭州大學(xué)第五臨床學(xué)院,河南 鄭州 450000)
目的探究直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治措施。方法 選擇2013年1月~2016年12月在本院行直腸癌全系膜切除術(shù)260例患者作為研究對象,13例患者出現(xiàn)吻合口瘺。對患者吻合口瘺的影響因素進(jìn)行分析,且制定針對性的防治措施。結(jié)果 260例直腸癌患者中,出現(xiàn)13例吻合口瘺患者,發(fā)病率為5.0%。對吻合口瘺的影響因素分析,發(fā)現(xiàn)性別以及腫瘤分化程度不是其影響因素,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而年齡、術(shù)前貧血、糖尿病、腸梗阻、吻合方式、局部處理、吻合口位置以及造瘺等因素是其影響因素,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。13例吻合口瘺患者中,6例患者出現(xiàn)腹膜炎特征,給予患者急診探查,3例患者清除腹腔積液以及病變部位,給予帶膜支架置入治療,另外3例患者重新放置引流管,行單腔造口術(shù)治療,半年后成功閉瘺,且恢復(fù)腸管連續(xù)性。其余7例患者給予禁食、抗感染以及營養(yǎng)支持、引流等治療,瘺口均愈合。結(jié)論 直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的影響因素包括年齡、術(shù)前貧血和糖尿病、腸梗阻、吻合方式、局部處理、吻合口位置,需要根據(jù)實(shí)際情況采取防治措施。
直腸癌;吻合口瘺;防治
直腸癌屬于臨床常見的惡性腫瘤之一,嚴(yán)重影響患者的身心健康,通常采用以手術(shù)為主的綜合治療。直腸癌全系膜切除術(shù)為主要手術(shù)方式,而吻合口瘺為術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,可繼發(fā)腹腔以及盆腔感染,水電解質(zhì)失衡、吻合口狹窄等,甚至造成多器官功能障礙綜合征[1],因而在直腸癌術(shù)后防治吻合口瘺具有重要的臨床價(jià)值。本文結(jié)合近年來在我院行直腸癌全系膜切除術(shù)260例,其中發(fā)生術(shù)后吻合口瘺13例,通過對術(shù)后吻合口瘺的影響因素分析,以探究臨床直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治措施。
本次研究選擇2013年1月~2016年12月在本院行直腸癌全系膜切除術(shù)260例患者作為研究對象,男性患者158例,女性患者102例,患者年齡45~71歲,平均年齡(61.2±3.4)歲,其中,吻合口位置在腹腔內(nèi)患者200例,腹膜外患者60例;腫瘤高分化患者50例,中度分化患者70例,低分化患者20例,未分化患者120例;術(shù)前有貧血患者80例,糖尿病患者60例;術(shù)前腸梗阻患者40例,其中完全性腸梗阻患者18例,不全性腸梗阻患者22例;術(shù)后造瘺患者30例;所有患者中,13例患者出現(xiàn)吻合口瘺。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床確診為直腸癌;(2)患者均行直腸癌全系膜切除術(shù);(3)患者臨床資料齊全且同意本次研究。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)低位直腸癌miles手術(shù)患者;(2)腫瘤轉(zhuǎn)移患者。
確定患者吻合口瘺的相關(guān)影響因素,包括性別、年齡、腫瘤分化類型、術(shù)前貧血及糖尿病癥狀、腸梗阻、吻合口位置以及造瘺等影響因素。13例患者中,男性患者7例,女性6例;腫瘤高度分化3例,中度分化3例,低分化2例,未分化5例;>60歲患者12例;有貧血患者10例,糖尿病患者10例;腸梗阻患者6例其中完全性腸梗阻患者2例,不全性腸梗阻患者4例;吻合器吻合為3例,套入式吻合患者10例;縫合加固處理患者2例;吻合口位置在腹膜外為8例;造瘺患者1例。根據(jù)患者的影響因素,制定吻合口瘺的防治措施。
手術(shù)措施:患者均行直腸癌全系膜切除術(shù),切除直腸以及部分乙狀結(jié)腸,清掃患者淋巴結(jié),至腸系膜下血管根部,切除患者直腸系膜。在術(shù)后關(guān)閉管著盆底腹腔,放置引流管,且遠(yuǎn)端腸管切緣與腫瘤下緣距離超過2 cm[2],術(shù)后病理提示殘端無癌細(xì)胞殘留。
吻合口瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)發(fā)熱,患者術(shù)后高熱,或者術(shù)后體溫正常,在5d后出現(xiàn)溫度升高;(2)患者引流情況變化,在術(shù)后2~3d出現(xiàn)引流袋糞便樣物質(zhì),或者術(shù)后5~7 d引流量增加,顏色渾濁,甚至出現(xiàn)氣泡;(3)腹痛以及腹膜炎體征;(4)患者術(shù)后白細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞增加。吻合口瘺分為早期:5 d內(nèi),中期吻合口瘺6~14 d,晚期吻合口瘺:14 d以上。13例患者,早期患者5例,中期患者5例,晚期患者3例。
本次研究采用SPSS 17.0軟件[4]處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料采用n(%)所示,組間數(shù)據(jù)比較用x2表示,P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
在本次研究中,共出現(xiàn)13例吻合口瘺患者,發(fā)病率為5.0%。在本次對吻合口瘺的影響因素分析中,發(fā)現(xiàn)性別以及腫瘤分化程度不是其影響因素,數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而年齡、術(shù)前貧血、糖尿病、腸梗阻、吻合方式、局部處理、吻合口位置以及造瘺等因素是其影響因素,數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 吻合口瘺影響因素分析表
在本次研究中,13例吻合口瘺患者中,6例患者出現(xiàn)腹膜炎特征,給予患者急診探查,3例患者清除腹腔積液以及病變部位,給予帶膜支架置換治療,另外3例患者重新放置引流管,行造口術(shù)治療,半年后成功閉瘺,且恢復(fù)腸管連續(xù)性。其余7例患者出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡,行保守治療方式,給予禁食、抗感染以及營養(yǎng)支持等治療方式,并且給予患者抗生素等措施進(jìn)行治療,經(jīng)過治療,患者均痊愈。
在本次對吻合口瘺的影響因素分析中,發(fā)現(xiàn)性別以及腫瘤分化程度不是其影響因素,數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而年齡、術(shù)前貧血、糖尿病、腸梗阻、吻合方式、局部處理、吻合口位置以及造瘺等因素是其影響因素,數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在年齡方面,>60歲患者造瘺發(fā)生率為7.06%,明顯高于<60歲患者的1.11%發(fā)病率,數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)其主要是由于患者年齡越大,身體的免疫能力以及愈合能力呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢,且容易存在營養(yǎng)不良以及貧血等癥狀,因而發(fā)病率相對較高。在腸梗阻方面,有腸梗阻患者的15.00%發(fā)病率明顯高于無腸梗阻的3.18%,數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)其主要是由于腸梗阻患者的水電解質(zhì)以及酸堿平衡相對較為紊亂,導(dǎo)致患者吻合口難以愈合,從而吻合口瘺的發(fā)病率較高。在吻合口位置方面,吻合口位于腹膜外患者的13.33%發(fā)病率明顯高于吻合口位于腹膜內(nèi)的2.50%發(fā)病率,數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明腫瘤位置較低,會(huì)增加手術(shù)難度,提升吻合口的張力,導(dǎo)致難以愈合且容易感染,因而會(huì)提升患者的吻合口瘺發(fā)病率。在縫合加固方面,縫合加固處理患者的1.25%發(fā)病率明顯低于無縫合加固患者的11.0%發(fā)病率,數(shù)據(jù)對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其主要是由于縫合加固可以降低吻合口的滲漏,從而降低張力。研究學(xué)者在臨床研究中,認(rèn)為吻合口瘺的發(fā)病率與年齡、造瘺以及吻合方式相關(guān),其主要是由于年齡會(huì)影響患者的免疫能力,造瘺會(huì)影響患者的傷口愈合,同時(shí)吻合方式會(huì)影響患者的痊愈時(shí)間。因此,其對患者的吻合口瘺發(fā)病率會(huì)產(chǎn)生明顯的影響[5]。還有研究學(xué)者指出,腸梗阻以及營養(yǎng)狀況會(huì)對吻合口瘺的發(fā)病率產(chǎn)生直接的影響[6]。證實(shí)了本次研究觀點(diǎn)。
在本次研究中,3例吻合口瘺患者中,6例患者出現(xiàn)腹膜炎特征,給予患者急診探查,3例患者清除腹腔積液以及病變部位,給予帶膜支架置換治療,另外3例患者重新放置引流管,行造口術(shù)治療,半年后成功閉瘺,且恢復(fù)腸管連續(xù)性。其余7例患者出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡,行保守治療方式,給予禁食、抗感染以及營養(yǎng)支持等治療方式,并且給予患者抗生素等措施進(jìn)行治療,經(jīng)過治療,患者均痊愈。吻合口瘺對患者的康復(fù)以及身體健康具有直接的影響,需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行預(yù)防,其主要預(yù)防措施體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)在術(shù)前給予患者腸道準(zhǔn)備及支持治療方式。在患者手術(shù)前,應(yīng)該給予患者支持性治療,改善患者的身體狀態(tài),如對于患者貧血以及低蛋白血癥問題,應(yīng)該進(jìn)行糾正,采用補(bǔ)血以及增加血蛋白的方式來進(jìn)行改善,同時(shí)要保證患者的水電解質(zhì)以及酸堿的平衡性,在吻合過程中,需要根據(jù)吻合狀況,采取保護(hù)近端腸造口術(shù)的方式,該治療方式需要行二期手術(shù),但是具有較高的安全性,可以有效的降低吻合口瘺的發(fā)生率。另外,在對患者的臨床治療中,需要采取腸道準(zhǔn)備,保證腸道清潔,需要采用抗生素來進(jìn)行治療。尤其對于慢性梗阻患者而言,腸道積累糞便將會(huì)增加負(fù)荷,容易出現(xiàn)滲瘺的癥狀,而采用抗生素,可以有效的降低感染,在患者術(shù)前,需要給予常規(guī)流食3d,術(shù)前1d采用導(dǎo)瀉和清潔灌腸的方式來進(jìn)行治療,必要時(shí)可以對患者行腸道灌洗以及腸造口術(shù)等預(yù)防措施。(2)手術(shù)操作防治措施。在患者手術(shù)過程中,需要保證精細(xì)化的操作,保證血流的供應(yīng),在腸管的處理中,需要保留血管弓的情況下,行充分的游離處理,保證吻合口無張力,且避免系膜出現(xiàn)扭曲,在患者術(shù)中,需要降低污染,保證手工縫合的力度,且防止腸管出現(xiàn)損傷;在以吻合器吻合的過程中,需要選擇合適的口徑,保證吻合器的平整,退出時(shí)要保證動(dòng)作的輕柔,降低對腸粘膜的損傷;在吻合完成后,需要采取手工縫合方式,降低吻合口瘺發(fā)生率,在縫合過程中,需要將腸管適當(dāng)牽拉,降低吻合口張力,在手術(shù)完成后,需要進(jìn)行擴(kuò)肛處理,建議留置肛管,降低容物對吻合器的刺激,對于超地位吻合患者,需要采用腸造口術(shù)來進(jìn)行保護(hù)。(3)清除術(shù)后積液。在對患者手術(shù)完成后,需要清除術(shù)后的積液,根據(jù)患者手術(shù)部位的差異性,需要放置引流管,其需要置于容易積液部位,引流管通常置于盆腔間隙,且與吻合口接觸,這樣可以保證吻合口的粘連和愈合。在對患者吻合口瘺的預(yù)防研究中,研究人員認(rèn)為需要調(diào)整患者的水電解質(zhì)平衡以及酸堿平衡[7]。還有研究人員認(rèn)為需要對患者行灌腸處理[8]。諸多研究符合本文研究觀點(diǎn)。
在對吻合口瘺的處理中,具有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種治療方式,其主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:(1)在手術(shù)治療中,對于中晚期出現(xiàn)中毒、腹膜炎癥狀、引流量較多以及瘺口較大的患者,需要采取手術(shù)治療。對于腹腔感染患者的手術(shù)治療,需要采取引流手術(shù),在手術(shù)過程中,沖洗患者的腹腔,之后對患者行滴水雙腔負(fù)壓吸引管沖洗引流方式,同時(shí)在患者的手術(shù)中,需要在近端結(jié)腸行造口術(shù),對于造口的指正選擇,需要符合以下特征:1)患者吻合口距離肛緣2~5 cm;2)患者腸道準(zhǔn)備欠佳;3)患者術(shù)前行放療;4)患者營養(yǎng)狀態(tài)較差。(2)非手術(shù)治療方式,對于非手術(shù)治療方式,主要采用抗生素等保守治療方式,但是患者通常存在腹腔感染以及營養(yǎng)不良等癥狀,容易造成感染擴(kuò)大,造成手術(shù)的失敗。在上個(gè)世紀(jì)70年代以后,吻合口瘺逐漸采用引流-消炎-手術(shù)的治療方式,提升了患者的治愈率。在患者感染時(shí),需要給予用藥治療,使用抗生素以及藥敏試驗(yàn)的方式來控制感染,同時(shí)可以通過調(diào)整免疫營養(yǎng)的方式來提升患者的免疫能力,且通過提供乳酸桿菌等方式改善微生態(tài)營養(yǎng)結(jié)構(gòu),從而全面降低腸道細(xì)菌的發(fā)生。目前,非手術(shù)治療方式主要包括:靜脈營養(yǎng)支持、抗感染以及灌洗等方式。在現(xiàn)階段對于吻合口瘺的治療中,經(jīng)典術(shù)式治療方式雖然應(yīng)用較為廣泛,但是對患者造成的創(chuàng)傷較大,且需要行二次治療,因而醫(yī)師多采用非手術(shù)治療方式,然而非手術(shù)治療方式同樣具有一定的缺陷,容易造成感染加重或者延后愈合時(shí)間。因此,需要根據(jù)患者的實(shí)際情況來選擇最佳的治療方法。在對患者吻合口瘺的治療研究中,研究人員認(rèn)為采用手術(shù)方式容易造成較大的創(chuàng)傷,不利于患者的康復(fù)[9]。還有研究人員認(rèn)為對患者行非手術(shù)治療方式,雖然較為安全,但是需要延長愈合時(shí)間,且容易造成患者的吻合口感染[10]。
總之,直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的影響因素包括年齡、術(shù)前貧血和糖尿病、腸梗阻、吻合方式、局部處理、吻合口位置以及造瘺,需要根據(jù)實(shí)際情況采取防治措施。
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ISSN.2095-8242.2017.39.7583.03
本文編輯:吳玲麗