維持性血透患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂現(xiàn)狀調(diào)查及分析

沈穎婧，徐成鋼

（第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200438）

維持性血透患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂現(xiàn)狀調(diào)查及分析

沈穎婧，徐成鋼

（第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200438）

目的了解本血透中心患者發(fā)生礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的現(xiàn)狀，探討存在的問題，尋找改善預(yù)后的方法。方法 回顧性分析55例維持性血透患者鈣磷代謝和PTH水平，比較高齡組與非高齡組的不同，并分別對(duì)高血磷、高血PTH、應(yīng)用低鈣透析液行亞組分析。結(jié)果 維持性血透患者中高齡患者血鈣、血磷、血PTH水平低于非高齡組（P＜0.05）。高磷血癥亞組、高PTH血癥亞組經(jīng)干預(yù)后血磷顯著下降（P＜0.05）。應(yīng)用低鈣透析液可顯著降低血鈣（P＜0.05）。結(jié)論 通過透析方案的調(diào)整等干預(yù)措施，大部分維持性血透患者血磷得到有效控制，但血PTH水平仍未達(dá)標(biāo)。

血液透析；高磷血癥；甲狀旁腺功能亢進(jìn)

在慢性腎臟?。–KD）早期即開始出現(xiàn)礦物質(zhì)及骨代謝異常，包括血鈣、磷、PTH、維生素D的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，骨轉(zhuǎn)化、礦化的骨骼異常，血管及瓣膜鈣化的影像學(xué)異常，統(tǒng)稱為慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（CKDMBD）[1]。本研究通過對(duì)我院維持性血透患者的血鈣、血磷、血甲狀旁腺激素（PTH）等指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)CKD-MBD對(duì)血透患者的危害及干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入外院轉(zhuǎn)入我院血液凈化中心的患者55例，男性35例，女性20例，年齡21～90歲，平均年齡55.65歲。其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎26例，高血壓性腎小動(dòng)脈硬化癥17例，成人型多囊腎4例，糖尿病腎病3例，梗阻性腎病1例，腎移植后1例，腎動(dòng)脈狹窄1例，其他2例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 基本信息

記錄所有血透患者的年齡、透析齡、干體重、超濾量、血流量。

1.2.2 生化指標(biāo)

檢測(cè)干預(yù)前（轉(zhuǎn)入我院治療前）及干預(yù)后（轉(zhuǎn)入我院治療后）血鈣、血磷、血PTH，透析前后血尿素、肌酐并計(jì)算Kt/V、URR。

1.2.3 干預(yù)措施包括

①加強(qiáng)患者飲食宣教，避免攝入高磷食物；②調(diào)整透析方案，延長(zhǎng)透析時(shí)間：在外院透析間期為5次/2周或者2次/周的患者，均改為3次/周，方案為血液透析2次、血液透析濾過1次，每次治療4小時(shí)。③合理選用降磷、降PTH藥物，必要時(shí)應(yīng)用低鈣透析液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡組干預(yù)前血鈣、血磷、血PTH的比較

根據(jù)KIDGO指南，本研究設(shè)定血鈣控制目標(biāo)為2.05～2.54 mmol/L，血磷嚴(yán)格控制目標(biāo)為小于1.45 mmol/L，一般控制目標(biāo)為小于1.78 mmol/L，血PTH目標(biāo)值為正常上限的2～9倍（124.2～558.9 pg/ml）。見表1。

表1 不同年齡組干預(yù)前血鈣、血磷、血PTH水平比較（±s）

表1 不同年齡組干預(yù)前血鈣、血磷、血PTH水平比較（±s）

注：*P＜0.05

組別 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L） 血PTH（pg/mL）高齡組（≥60歲） 2.25±0.39 1.67±0.54* 175.41±198.01*非高齡組（＜60歲） 2.31±0.27 2.23±0.62* 563.37±584.86*

本中心患者中年齡超過60歲以上者占45.45%，高齡患者比例較高。高齡組患者與非高齡組相比，血鈣輕度降低，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.463）。高齡組患者血磷、血PTH顯著低于非高齡組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（血磷P=0.001，血PTH=0.003）。高齡組患者血鈣、血磷、血PTH平均值均低于總體平均值水平。見表2。

表2 總體年齡與干預(yù)前血鈣、血磷、血PTH相關(guān)性分析

本研究通過Spearman相關(guān)分析說明，患者年齡與總體血鈣水平無關(guān)，與血磷、血PTH呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步行直線回歸分析可得，血磷=2.693-0.013×年齡，血PTH=937.085-9.894×年齡，即年齡每增加一個(gè)單位，血磷指標(biāo)平均下降0.013點(diǎn)，血PTH指標(biāo)平均下降0.894點(diǎn)。

2.2 總體干預(yù)前后血鈣、血磷、血PTH的比較（見表3）

2.3 高磷血癥組干預(yù)前后血鈣、血磷、血PTH的比較

在我院行3個(gè)月以上透析治療及相關(guān)干預(yù)后，維持性血液透析患者血清鈣為（2.27±0.22）mmol/L，達(dá)標(biāo)率76.4%，未達(dá)標(biāo)的患者中低血鈣占12.7%，高血鈣占9.09%，血磷平均水平為（1.90±0.59）mmol/L，嚴(yán)格達(dá)標(biāo)率為18.2%，一般達(dá)標(biāo)率為49.1%，血清PTH水平為（381.79±521.95）pg/mL，達(dá)標(biāo)率為54.5%，未達(dá)標(biāo)的患者中，低血PTH的占23.6%，高血PTH的占18.2%。與干預(yù)前相比，干預(yù)后患者血鈣、血磷、血PTH平均值有下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（血鈣P=0.707，血磷P=0.440，血PTH P=0.787）。以上三項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)者有4例。見表4。

表3 總體干預(yù)前后血鈣、血磷、血PTH的比較（±s）

表3 總體干預(yù)前后血鈣、血磷、血PTH的比較（±s）

組別 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L） 血PTH（pg/mL） Kt/V URR%干預(yù)前 2.28±0.33 1.97±0.64 387.69±489.4 - -干預(yù)后 2.27±0.22 1.90±0.59 381.79±521.95 1.31±0.46 63.71±19.53

表4 高磷血癥組干預(yù)前后血鈣、血磷、血PTH的比較（±s）

表4 高磷血癥組干預(yù)前后血鈣、血磷、血PTH的比較（±s）

組別 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L） 血PTH（pg/mL） Kt/V URR%干預(yù)前 2.31±0.34 2.19±0.52* 439.52±529.31 - -干預(yù)后 2.30±0.19 1.98±0.55* 412.83±567.72 1.30±0.45 64.65±19.38

本研究對(duì)干預(yù)前血磷大于1.45 mmol/L的44位患者進(jìn)行亞組分析顯示，干預(yù)后高磷血癥亞組血磷明顯低于干預(yù)前，存在顯著性差異（P=0.01），血鈣、血PTH的差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（血鈣P=0.725，血PTH P=0.515）。

2.4 高PTH血癥組干預(yù)前后血鈣、血磷、血PTH的比較（見表5）

表5 高PTH血癥組干預(yù)前后血鈣、血磷、血PTH的比較（±s）

表5 高PTH血癥組干預(yù)前后血鈣、血磷、血PTH的比較（±s）

組別 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L） 血PTH（pg/mL） Kt/V URR%干預(yù)前 2.45±0.29 2.30±0.41* 1017.88±645.23 - -干預(yù)后 2.44±0.18 2.00±0.49* 926.83±799.48 1.54±0.44 70.78±7.60

本研究對(duì)干預(yù)前血PTH大于558.9 pg/ml的13位患者進(jìn)行亞組分析顯示，干預(yù)后高PTH血癥亞組血磷明顯低于干預(yù)前，存在顯著性差異（P=0.04），血鈣、血PTH的差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（血鈣P=0.921，血PTH P=0.239）。

2.5 低鈣透析液組干預(yù)前后血鈣、血磷、血PTH的比較（見表6）

表6 低鈣透析液組干預(yù)前后血鈣、血磷、血PTH的比較（±s）

表6 低鈣透析液組干預(yù)前后血鈣、血磷、血PTH的比較（±s）

組別 血鈣（mmol/L） 血磷（mmol/L） 血PTH（pg/mL） Kt/V URR%干預(yù)前 2.52±0.22* 2.27±0.59 717.97±522.11 - -干預(yù)后 2.40±0.17* 2.08±0.47 717.16±597.46 1.54±0.45 70.85±7.33

本研究對(duì)應(yīng)用低鈣透析液的13位患者進(jìn)行亞組分析顯示，干預(yù)后血鈣明顯低于干預(yù)前，存在顯著性差異（P=0.03），血磷、血PTH的差異無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（血磷P=0.226，血PTH P=0.865）。（表6）

3 討 論

據(jù)國(guó)際透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究（DOPPS）報(bào)道，88.1%的透析患者在口服磷結(jié)合劑治療，但仍有50%左右的患者血磷控制不達(dá)標(biāo)，我國(guó)規(guī)律血液透析患者中高達(dá)21%的血甲狀旁腺激素水平超過600 pg/ml[3-4]。我院維持性血透患者調(diào)查結(jié)果與DOPPS研究一致，高達(dá)94.55%的患者有不同程度和類型的鈣磷代謝紊亂，其中高磷血癥占80.0%，高PTH血癥占18.2%。由于經(jīng)濟(jì)條件的限制和認(rèn)識(shí)的局限性，在我國(guó)透析不充分的情況很常見，加上患者依從性差，CKD-MBD的藥物劑量、治療療程往往不規(guī)范，且缺乏嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，患者大多發(fā)生在嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)骨骼畸形以后才開始治療，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

3.1 老年血透患者的特殊性

伴隨著全國(guó)人口老齡化的加快，血透高齡患者數(shù)量也逐漸增加，我院在院透析患者中年齡大于60歲的比例高達(dá)45.45%。與大部分研究一致，本研究顯示高齡血透患者有以下特點(diǎn)：①血鈣、血磷、血PTH均顯著低于非高齡組患者；②血磷、血PTH水平隨著年齡增大呈線性下降關(guān)系[5-6]。這可能與老年人身體狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、口腔牙齒狀況、消化吸收等功能退化導(dǎo)致磷攝入明顯減少有關(guān)[6]。同時(shí)老年患者本身是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，可能加重低鈣血癥的發(fā)生。

3.2 透析充分性對(duì)CKD-MBD的影響

給予增加周透析時(shí)間、調(diào)整干體重、控制透析間期體重增長(zhǎng)等干預(yù)措施后，我院血透患者自我感覺良好，透析后體重達(dá)到干體重，透析低血壓發(fā)生次數(shù)明顯減少，血鈣、血磷、血PTH水平均較干預(yù)前下降，達(dá)標(biāo)率較干預(yù)前提高，評(píng)估透析充分性指標(biāo)Kt/V、URR達(dá)標(biāo)。但透析充分性指標(biāo)Kt/v是根據(jù)尿素動(dòng)力學(xué)計(jì)算的，不能評(píng)估中分子和大分子的清除，其對(duì)鈣磷水平的影響程度有限。增加透析時(shí)間或透析頻率能夠一定程度降低血磷、血PTH，但不是有效的治療方式。

3.3 高磷血癥與降磷治療

大量證據(jù)證實(shí)，高磷血癥與 CKD 患者心血管鈣化顯著相關(guān)。一項(xiàng)以社區(qū)為基礎(chǔ)的大樣本研究以無心血管疾病臨床表現(xiàn)的CKD患者為對(duì)象，結(jié)果在矯正了年齡、種族、性別和腎功能等多因素后發(fā)現(xiàn)，血磷每升高1 mg/dl，CKD患者冠脈、胸降主動(dòng)脈和二尖瓣的鈣化風(fēng)險(xiǎn)分別顯著上升22%、33%和61%，增加對(duì)PTH和維生素D水平的矯正后，顯著相關(guān)性仍然存在[7]。因此，有效控制高磷血癥至關(guān)重要。

口服磷結(jié)合劑可減少腸道磷酸鹽的吸收，是透析患者高磷治療的重要措施，規(guī)范應(yīng)用可使透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降25%[4]。眾多研究證實(shí)，含鈣磷結(jié)合劑與非含鈣磷結(jié)合劑相比，可顯著增加患者高鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。2011年的一項(xiàng)薈萃分析顯示與司維拉姆相比，含鈣磷結(jié)合劑可顯著增加患者高鈣血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。我們?cè)诳刂蒲讜r(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①血磷測(cè)定受患者飲食種類、采血時(shí)間影響，采用透析日晨起空腹血最佳；②CKD患者早期給予降磷治療不能獲益，服用含鈣磷結(jié)合劑時(shí)還可能帶來風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示經(jīng)干預(yù)后，我院高磷血癥的血透患者血磷水平得到有效控制，未增加高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 甲狀旁腺功能亢進(jìn)與降PTH治療

由于存在高血磷、低血鈣，維持性透析患者血PTH明顯升高，我院血PTH大于600 pg/ml的患者達(dá)24.52%，其中超過2000 pg/ml者占3.77%。本研究對(duì)存在高PTH血癥的血透患者進(jìn)行干預(yù)，血PTH水平無顯著下降，提示治療無效。

低PTH血癥可能誘發(fā)患者無動(dòng)力性骨病的發(fā)生，其發(fā)生骨折及高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。不僅如此，iPTH低于150pg/ml時(shí)全因死亡率和心血管死亡率均增加，尤其當(dāng)iPTH低于50 pg/ml時(shí)更為明顯[11]。本研究中血透患者低血PTH者占30.19%，部分可能與患者長(zhǎng)期服用活性維生素D3制劑未及時(shí)調(diào)整劑量有關(guān)。

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療首選活性維生素D3沖擊，最常見的不良反應(yīng)是血鈣升高。OPERA研究證明帕立骨化醇對(duì)降低PTH和改善患者心血管功能沒有作用，還會(huì)增加高鈣血癥患病風(fēng)險(xiǎn)[12]。在本研究中，伴發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者經(jīng)干預(yù)后血鈣水平無顯著變化，未增加高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 低鈣透析液的應(yīng)用

無論P(yáng)TH呈高水平或低水平，CKD患者都容易誘發(fā)高鈣負(fù)荷，導(dǎo)致心血管鈣化的發(fā)生。一項(xiàng)大規(guī)模臨床研究表明，血液透析患者用1.75 mmol/L的透析液鈣濃度會(huì)增加冠脈鈣化風(fēng)險(xiǎn)，而1.25～1.5 mmol/L的透析液鈣濃度則無明顯差異。近年來，低鈣透析液被廣泛應(yīng)用在血液透析患者治療中。

我院維持性血透患者有20%在干預(yù)前即表現(xiàn)為低鈣血癥，目前沒有證據(jù)表明低鈣血癥組患者血PTH較正常血鈣組明顯升高。本研究還對(duì)有高鈣血癥及曾發(fā)生過高鈣血癥的患者給予低鈣透析液（1.25 mmol/L）干預(yù)，結(jié)果表明干預(yù)后血鈣平均值可控制在正常范圍，未加重高磷血癥和甲狀旁腺增生。

4 總 結(jié)

CKD-MBD的三個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)互為因果，改善單一指標(biāo)的臨床干預(yù)往往對(duì)其他指標(biāo)有影響，故臨床決策應(yīng)根據(jù)一系列檢查結(jié)果的變化趨勢(shì)而制定。我們不僅要強(qiáng)調(diào)生化指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，更要重視指標(biāo)對(duì)終點(diǎn)事件的影響。在今后的臨床工作中，我們應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、血PTH的變化，加強(qiáng)患者宣教，增加依從性，正規(guī)及時(shí)調(diào)整用藥方案，將醫(yī)源性不良反應(yīng)降到最低，維持鈣磷代謝平衡，改善患者預(yù)后。

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更正聲明

我刊2017年第4卷第24期第4707頁(yè)發(fā)表刊登的文思奇《香豆素類抗菌化合物應(yīng)用研究新進(jìn)展》一文，漏排圖文，補(bǔ)充如下：

特此更正！

《臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志》（電子版）編輯部

Investigation and Analysis of Mineral and Bone Metabolism Disorders in Maintenance Hemodialysis Patients

SHEN Ying-jing, XU Cheng-gang
（Department of Nephrology, Third Af filiated Hospital of Second Military Medical University, Shanghai 200438, China）

ObjectiveWe have tried to investigate the present situation of mineral and bone metabolism disorder in hemodialysis patients, to explore the existing problems, and to find methods to improve the prognosis.Method Clinical data of 55 maintenance hemodialysis patients were retrospectively analyzed. Serum calcium and phosphorus and PTH were compared between elderly or non- elderly group, and were analyzed in subgroups of high serum phosphorus, high serum PTH, low-calcium dialysate respectively. Result Compared with non-elderly group,the blood calcium, blood phosphorus, blood PTH level were lower in the elderly group(P＜0.05). Serum phosphorus was signi fi cantly decreased in subgroups of high blood phosphorus and high blood PTH(P＜0.05).The application of low-calcium dialysate could signi ficantly decrease serum calcium(P＜0.05). Conclusion By interventions, serum phosphorus was effectively under control in the most of maintenance hemodialysis patients, but the level of blood PTH had not yet reached the standard.

Hemodialysis; Hyperphosphatemia; Hyperparathyroidism

R459.5

A

ISSN.2095-8242.2017.39.7535.04

沈穎婧（1986-），女，安徽人，研究生，住院醫(yī)師，研究方向：慢性腎衰竭并發(fā)癥的防治、血液透析并發(fā)癥的防治、透析患者的健康宣教

本文編輯：吳玲麗