生脈注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年休克60例臨床觀察※

楊 堅(jiān) 張麗麗 王桂蓮

(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100026)

生脈注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年休克60例臨床觀察※

楊 堅(jiān) 張麗麗△王桂蓮

(北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100026)

目的觀察生脈注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年休克臨床療效。方法收集2014-12—2016-12我院重癥監(jiān)護(hù)室符合標(biāo)準(zhǔn)的老年休克患者60例，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用生脈注射液治療，均治療1周后統(tǒng)計(jì)臨床療效，并觀察治療前后心率(HR)、血壓、呼吸頻率、急性生理及慢性健康評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)、pH值、二氧化碳分壓[P(CO2)]、氧分壓[P(O2)]、白蛋白(Alb)、降鈣素原(PCT)及B型腦利鈉肽(BNP)變化。結(jié)果治療后收縮壓、舒張壓、pH值均較前升高，HR、呼吸頻率較前下降，P(O2)上升，P(CO2)分壓下降，血清BNP、PCT水平下降，APACHE Ⅱ評(píng)分下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清Alb治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本組60例，顯效38例(63.33%)，有效13例(21.67%)，無效9例(15.00%)，總有效率85.00%。結(jié)論生脈注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年休克療效確切。

休克；中西醫(yī)結(jié)合療法

休克是臨床中常見的急危重癥，治療非常棘手，死亡率極高，而且隨著人口老齡化的加重，休克的發(fā)病率逐年上升，尤其對(duì)于>60歲的老年患者，因往往合并多種基礎(chǔ)疾病，存在器官老化、功能低下特點(diǎn)，預(yù)后極差。休克是由多種病因引起的循環(huán)功能衰竭，導(dǎo)致重要組織器官灌注不足，最終出現(xiàn)重要臟器功能衰竭的病理過程，進(jìn)展快，病死率高達(dá)50%以上[1]。因此，積極有效地糾正休克成為臨床工作中的重點(diǎn)，抗休克治療方案的選擇則極其重要。生脈注射液是由紅參、麥冬、五味子等經(jīng)現(xiàn)代工藝制成的靜脈應(yīng)用制劑，具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫的功效，西醫(yī)方面具有升高血壓、穩(wěn)定心率、改善血流動(dòng)力學(xué)等功效[2]，為臨床常用的治療休克和心力衰竭等急危重病的中藥注射劑。2014-12—2016-12，我們應(yīng)用生脈注射液聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療老年休克60例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例均為我院重癥監(jiān)護(hù)室患者，男35例，女25例；年齡65～103歲，平均(78.52±10.13)歲；膿毒性休克29例，心源性休克19例，失血性休克6例，不明原因低血壓狀態(tài)6例；急性生理及慢性健康評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ評(píng)分(APACHE Ⅱ評(píng)分)(21.08±5.13)分。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用“美國胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)”定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，包括：①有發(fā)生休克的病因；②意識(shí)異常；③脈搏快超過100次/min，細(xì)或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性(壓后再充盈時(shí)間>2 s)，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30 mL/h或無尿；⑤收縮壓<10.64 kPa(80 mmHg)；⑥脈壓<2.66 kPa(20 mmHg)；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的2項(xiàng)，和⑤、⑥、⑦中的1項(xiàng)的患者，即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>60歲。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 治療72 h內(nèi)死亡病例。

1.3 治療方法

1.3.1 西醫(yī)常規(guī)治療 明確診斷休克后立即給予積極的對(duì)因治療，包括：補(bǔ)液，結(jié)合患者情況應(yīng)用晶體液及膠體液補(bǔ)充血容量，恢復(fù)循環(huán)血量，嚴(yán)格補(bǔ)液速度及補(bǔ)液種類，以平衡鹽溶液和膠體液為主，必要時(shí)補(bǔ)充血漿、人血白蛋白等；保持呼吸道通暢，保持患者安靜，避免過多搬動(dòng)；保暖，頭和軀干抬高30 °～40 °，下肢抬高15 °～20 °；氧療；糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂治療，少數(shù)病例加用洋地黃制劑；根據(jù)病情使用有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，均依據(jù)外周血壓及心功能情況適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物治療，包括去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮、艾司洛爾等。

1.3.2 中藥制劑治療 生脈注射液(江蘇蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z32021056)60 mL加入5%葡萄糖注射液200 mL，每日1次靜脈滴注。

1.4 觀察指標(biāo) 治療1周后統(tǒng)計(jì)臨床療效，并觀察治療前后心率(HR)、血壓、呼吸頻率、APACHEⅡ評(píng)分、pH值、二氧化碳分壓[P(CO2)]、氧分壓[P(O2)]、白蛋白(Alb)、降鈣素原(PCT)及B型腦利鈉肽(BNP)變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:平均動(dòng)脈壓≥8.67 kPa(65 mmHg)，收縮壓≥12.00 kPa(90 mmHg)，尿量>30 mL/h，血氧飽和度(SaO2)>85%，周圍循環(huán)改善，皮膚黏膜由蒼白冰冷轉(zhuǎn)為紅潤溫暖；有效：休克狀況部分改善，血壓回升，仍偏低，脈搏減慢，但仍>100次/min，周圍循環(huán)有所改善；無效:休克狀況無改善，甚至繼續(xù)加重，病情繼續(xù)發(fā)展惡化，加重、死亡?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/全部病例數(shù)×100%[4]。

2 結(jié) 果

2.1 60例休克患者經(jīng)治療1周監(jiān)測指標(biāo)比較結(jié)果 見表1。

治療前治療后P值HR(次/min)113．18±14．6493．67±15．25<0．05收縮壓(mmHg)57．27±16．3986．12±11．09<0．05舒張壓(mmHg)29．11±14．5743．29±16．86<0．05呼吸頻率(次/min)39．94±10．2228．63±19．21<0．05APACHEⅡ評(píng)分(分)21．08±5．1316．74±3．54<0．05pH7．19±1．087．36±0．31<0．05P(CO2)(kPa)8．23±1．155．28±1．97<0．05P(O2)(kPa)5．41±1．199．24±0．99<0．05Alb(g/L)20．25±5．3822．74±6．86>0．05PCT(μg/L)1．39±1．671．07±1．32<0．05BNP(ng/L)28569．25±13579．5419832．55±12389．27<0．05

由表1可見，治療后收縮壓、舒張壓、pH值均較前升高，HR、呼吸頻率較前下降，P(O2)上升，P(CO2)分壓下降，血清BNP、PCT水平均下降，APACHE II評(píng)分下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清Alb治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 臨床療效 本組60例患者，顯效38例(63.33%)，有效13例(21.67%)，無效9例(15.00%)，總有效率85.00%。

3 討 論

休克是西醫(yī)診斷，生理定義是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，病理定義是組織血液灌流不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程，因此迅速有效地補(bǔ)充血容量和改善微循環(huán)是抗休克治療的根本措施。老年休克患者因基礎(chǔ)疾病多且復(fù)雜，特點(diǎn)為病情更加危重，治療復(fù)雜，在單純應(yīng)用西醫(yī)抗休克治療中，死亡率較高，治療效果尚不盡人意[5]。休克屬中醫(yī)學(xué)脫證范疇，基本病因?yàn)闅饷?，因而中醫(yī)治療休克以益氣固脫為基本治療法則[6]，因而我們選擇了在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用生脈注射液。生脈注射液源自《內(nèi)外傷辯惑論》中的《暑傷胃氣論》中記載的”生脈散”，由人參、麥冬、五味子提取物組成，主要用于氣陰兩虧，脈虛欲脫的心悸、氣短、四肢厥冷、汗出、脈欲絕，以及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等。

老年性休克患者，因往往合并多臟器功能衰竭，搶救時(shí)藥物的選擇和應(yīng)用更是受到了限制。近年隨著中醫(yī)藥研究理論的不斷發(fā)展進(jìn)步，中醫(yī)藥在治療休克方面也有了一定成效，因此要降低老年性休克的病死率、減少并發(fā)癥就必須采用中西醫(yī)結(jié)合的方法。休克治療的關(guān)鍵在于加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的支持，恢復(fù)組織血液灌注，西醫(yī)首選的血管活性藥物就是去甲腎上腺素及多巴胺，持續(xù)維持泵入以升高血壓，其作用機(jī)制主要為收縮阻力血管作用，因而往往大劑量血管活性藥物應(yīng)用后，通過興奮血管受體而導(dǎo)致血管痙攣，進(jìn)而加重了內(nèi)臟器官的缺血、缺氧，首當(dāng)其沖就是腎臟的缺血、少尿、無尿、腎功能衰竭，反而進(jìn)一步增加了老年休克患者的死亡率?，F(xiàn)代藥理研究表明，人參有效成分為人參皂苷，麥冬中含有多種甾體皂苷、β-谷固醇、豆甾醇等成分，五味子的主要成分為五味子素、五味子乙素等[7]。人參皂苷能夠興奮中樞神經(jīng)，激發(fā)人體腎上腺皮質(zhì)功能，從而提高機(jī)體對(duì)外界刺激的抵抗能力；麥冬中的多種甾體皂苷、β-谷固醇、豆甾醇等成分能顯著提高實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的抗缺血、缺氧的能力，增加冠狀動(dòng)脈血流量和提高心臟輸出量；五味子素、五味子乙素則具有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)興奮及抑制的過程，進(jìn)而具有增強(qiáng)心肌收縮力，興奮呼吸的作用[8]。臨床研究表明，生脈注射液能夠很好地改善微循環(huán)，抑制心肌細(xì)胞膜三磷酸腺苷(ATP)酶的活性，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，抑制血栓形成，進(jìn)而調(diào)整心肌細(xì)胞的代謝，降低心肌耗氧量和耗能量，提高心肌細(xì)胞的耐缺血缺氧的能力[9-10]，對(duì)循環(huán)衰竭患者有顯著的升高血壓、穩(wěn)定循環(huán)的作用。中醫(yī)研究表明生脈注射液具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫的功效[11]。西醫(yī)研究表明，交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RASS)在維持血壓方面起到了重要作用，因而干預(yù)SNS和RASS的生物學(xué)性能的藥物研究是目前心血管系統(tǒng)重要的研究方向[12]。西醫(yī)方面，已經(jīng)通過對(duì)休克機(jī)制的研究提出了規(guī)范化治療，并取得了較好的療效，但因某些藥物的副作用而影響了其臨床應(yīng)用。而中醫(yī)方面，中藥以其獨(dú)特的理論具有一定優(yōu)勢?；A(chǔ)研究表明，生脈注射液可能通過干預(yù)SNS和RASS的生物學(xué)功能，從而具有改善血管內(nèi)皮功能，抑制心肌細(xì)胞肥厚，減少心肌細(xì)胞耗氧，進(jìn)而改善心肌纖維化達(dá)到心功能改善和逆轉(zhuǎn)心室重塑的治療效應(yīng)[13-14]。

本研究通過收集近24個(gè)月我院重癥監(jiān)護(hù)室符合標(biāo)準(zhǔn)的老年休克患者60例，所有病例在常規(guī)西醫(yī)治療，包括：補(bǔ)充血容量、恢復(fù)循環(huán)血量，氧療及糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂治療等，依據(jù)病情適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物治療，包括去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮、艾司洛爾等。所有患者均聯(lián)合了中醫(yī)治療，即每日應(yīng)用生脈注射液治療。治療過程可通過監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、每日記錄出入量，了解休克的改善情況，通過監(jiān)測血?dú)夥治?，血液常?guī)、生化、BNP及PCT等指標(biāo)了解重要臟器的恢復(fù)情況。結(jié)果表明，60例老年休克患者治療后收縮壓、舒張壓均較前升高，心率、呼吸較前下降，血?dú)夥治鰌H值、P(O2)較前上升，P(CO2)下降，BNP、PCT較前下降，APACHE Ⅱ評(píng)分治療后較治療前下降。臨床療效明顯并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)果表明，應(yīng)用生脈注射液治療老年休克患者更能改善心肌缺血，增加心肌收縮力，改善心功能，在抗休克的治療中起到了積極的作用。因此，使用生脈注射液搶救老年性休克能收到滿意療效，可縮短療程，效價(jià)比高，安全可行，尤其在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用，可顯著提高療效，減少病死率。

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R541.640.58

A

1002-2619(2017)09-1352-04

2017-06-06)

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.019

※ 項(xiàng)目來源：中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所第十批(2016年度)“院所協(xié)同創(chuàng)新科研專項(xiàng)基金”項(xiàng)目(編號(hào)：YZ-1645)

△ 通訊作者：北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，北京 100026

楊堅(jiān)(1973—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。