高頻超聲下楔形切除術(shù)治療男性淋球菌性尿道旁管擴(kuò)張11例臨床研究

范文葛 范志江 葉迅 毛敏 王玲 薛嶠 陶曉瑜 丁浩 魏梅 張靜 趙軍

215500江蘇常熟，蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院 常熟市第一人民醫(yī)院皮膚科（范文葛、毛敏、王玲、薛嶠、陶曉瑜、丁浩、魏梅、張靜、趙軍），泌尿外科（范志江），超聲科（葉迅）

高頻超聲下楔形切除術(shù)治療男性淋球菌性尿道旁管擴(kuò)張11例臨床研究

范文葛 范志江 葉迅 毛敏 王玲 薛嶠 陶曉瑜 丁浩 魏梅 張靜 趙軍

215500江蘇常熟，蘇州大學(xué)附屬常熟醫(yī)院 常熟市第一人民醫(yī)院皮膚科（范文葛、毛敏、王玲、薛嶠、陶曉瑜、丁浩、魏梅、張靜、趙軍），泌尿外科（范志江），超聲科（葉迅）

目的探討楔形切除術(shù)治療淋球菌感染后繼發(fā)男性尿道旁管擴(kuò)張的療效。方法高頻超聲指導(dǎo)下，用楔形切除術(shù)切除男性淋球菌性尿道旁管擴(kuò)張11例。詳細(xì)記錄患者術(shù)中時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間、并發(fā)癥。手術(shù)后4周內(nèi)尿道外口小孔消失，擠壓原小孔處，無(wú)分泌物自原小孔處溢出，高頻超聲未能檢測(cè)到管道狀回聲判為痊愈。手術(shù)4周后尿道外口仍有小孔，擠壓后仍有分泌物自小孔處溢出，高頻超聲仍能檢測(cè)到管道狀回聲判為無(wú)效。結(jié)果11例患者手術(shù)時(shí)間14～23 min［（19.19±2.71）min］、術(shù)中出血量8～14 ml［（11.09±2.07）ml］、傷口愈合時(shí)間13～17 d［（14.91±1.45）d］。10例痊愈，1例無(wú)效。均無(wú)并發(fā)癥,龜頭均無(wú)缺損。結(jié)論楔形切除術(shù)治療男性淋球菌性尿道旁管擴(kuò)張是一種有效的治療方法。

淋病奈瑟球菌；男性；治療結(jié)果；楔形切除術(shù)；尿道旁管擴(kuò)張；高頻超聲

男性尿道旁管平行于尿道末端部，開(kāi)口于尿道外口［1］。男性尿道旁管由柱狀上皮組成［2］，是胚胎發(fā)育的遺跡，平時(shí)不能為肉眼所見(jiàn)［3］。淋球菌可通過(guò)尿道旁管的開(kāi)口侵襲，引起淋菌性尿道旁管炎［4-9］。臨床表現(xiàn)為尿道外口局部紅腫，中央有一針眼大小孔，肉眼可見(jiàn)，為男性尿道旁管的開(kāi)口，擠壓小孔有膿性分泌物自小孔溢出。部分患者經(jīng)頭孢曲松治療后，淋球菌被殺滅，尿道外口局部紅腫消退，膿性分泌物消失，但小孔不閉合，擠壓小孔，有透明液體自小孔溢出，而透明液體的各項(xiàng)病原體檢查均陰性。組織病理活檢證實(shí)為尿道旁管擴(kuò)張［10-13］。擴(kuò)張的男性尿道旁管會(huì)帶來(lái)一定的精神壓力，患者迫切要求治療。病原體容易通過(guò)尿道旁管擴(kuò)張的開(kāi)口侵襲進(jìn)入尿道旁管內(nèi)，引起尿道旁管炎，甚至尿道炎，因此需要積極治療。我們采用楔形切除術(shù)治療了11例男性淋球菌性尿道旁管擴(kuò)張的患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2010年2月至2016年6月就診于常熟市第一人民醫(yī)院皮膚性病科的男性尿道旁管被淋球菌感染后繼發(fā)尿道旁管擴(kuò)張患者。本研究經(jīng)常熟市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者開(kāi)始均表現(xiàn)為尿道外口局部紅腫，中央穿孔，擠壓小孔有膿性分泌物自小孔溢出，病原體培養(yǎng)證實(shí)為淋球菌。頭孢曲松治療（1 g肌內(nèi)注射，每天1次，共5 d）后，尿道外口紅腫基本消退，膿性分泌物消失，但小孔不閉合，擠壓小孔，有透明液體小孔處溢出，而透明液體的各項(xiàng)病原體檢查均陰性，高頻超聲檢查均表現(xiàn)為管道狀回聲，隨訪1個(gè)月小孔仍未閉合判為尿道旁管擴(kuò)張；②患者迫切要求手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：皮損兩處或兩處以上；透明液體中檢測(cè)到病原體；未獲得患者知情同意。

二、方法

1.記錄患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和臨床表現(xiàn)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：分別取患者尿道旁管內(nèi)分泌物、尿道內(nèi)分泌物做細(xì)菌、淋球菌培養(yǎng)，革蘭染色，顯微鏡下白細(xì)胞內(nèi)找到革蘭陰性雙球菌。PCR檢查淋球菌DNA、沙眼衣原體DNA、解脲脲原體DNA、單純皰疹病毒Ⅱ型DNA、單純皰疹病毒Ⅰ型DNA［艾康生物技術(shù)（杭州）有限公司］。查血快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）、梅毒螺旋體血球凝集試驗(yàn)（TPHA）、HIV（上?？迫A生物工程股份有限公司）。同時(shí)查患者血小板、血凝全套（凝血酶原時(shí)間，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比數(shù)，活化部分凝血活酶時(shí)間，凝血酶時(shí)間，纖維蛋白原，D二聚體）。

3.高頻超聲檢查：使用Siemens Acuson X300實(shí)時(shí)超聲顯像儀（德國(guó)西門子公司），探頭頻率7.5～10 MHz。對(duì)男性淋球菌性尿道旁管擴(kuò)張患者高頻超聲檢查。患者取仰臥位，龜頭、探頭局部消毒后，探頭覆無(wú)菌套后置于龜頭表面皮損處及周圍作多切面連續(xù)掃查，二維超聲觀察病變處形態(tài)、大小、走行方向、邊界、內(nèi)部回聲。

4.尿道旁管楔形切除術(shù)：患者取仰臥位，以陰莖為中心15 cm，用5%聚維酮碘液涂拭消毒，鋪無(wú)菌洞巾，暴露出龜頭，1%利多卡因作皮損處局部浸潤(rùn)麻醉，依據(jù)高頻超聲檢查男性尿道旁管的直徑和長(zhǎng)度，距小孔左右兩側(cè)1 mm處用11號(hào)尖刀楔形切除病灶，壓迫止血，紋氏血管鉗夾取無(wú)菌小紗條嵌塞切口處以作引流，包扎傷口。術(shù)后患者留觀2 h。穿無(wú)菌褲，每日更換1次。如尿液污染傷口，則予1∶5 000高錳酸鉀溶液沖洗?；颊呙恐軓?fù)診1次，共4周。記錄患者術(shù)中時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間、并發(fā)癥。術(shù)中出血量判定：將帶血紗布稱重減去原紗布重量，即為紗布的含血量。血液的比重在1.050～1.060之間，按1 g血等于1 ml血換算出血量。

5.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后4周內(nèi)尿道外口小孔消失，擠壓原小孔處，無(wú)分泌物自原小孔處溢出，高頻超聲未能檢測(cè)到管道狀回聲判為痊愈。手術(shù)4周后尿道外口仍有小孔，擠壓后仍有分泌物自小孔處溢出，高頻超聲仍能檢測(cè)到管道狀回聲判為無(wú)效。

結(jié) 果

一、臨床資料

共收集男性尿道旁管被淋球菌感染后繼發(fā)尿道旁管擴(kuò)張患者11例，年齡27～71歲，平均39.45歲，已婚8例，未婚3例。病程（繼發(fā)尿道旁管擴(kuò)張后持續(xù)的時(shí)間）4～9周，平均5.48周。臨床表現(xiàn)均為尿道外口有一針眼大小孔，擠壓小孔，有透明液體自小孔溢出（圖1）。均無(wú)自覺(jué)癥狀。皮損均為單發(fā)，其中小孔位于尿道外口處7點(diǎn)4例，3點(diǎn)3例，9點(diǎn)2例，4點(diǎn)1例，8點(diǎn)1例。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

11例患者尿道內(nèi)分泌物和尿道旁管內(nèi)分泌物涂片，革蘭染色，白細(xì)胞內(nèi)均未見(jiàn)到革蘭陰性雙球菌。淋球菌培養(yǎng)均陰性。細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。PCR檢測(cè)尿道內(nèi)分泌物和小孔分泌物淋球菌DNA、沙眼衣原體DNA、解脲脲原體DNA、單純皰疹病毒Ⅱ型DNA、單純皰疹病毒Ⅰ型DNA，均陰性。查血RPR、TPHA、HIV均陰性。血小板、血凝全套均正常。

三、高頻超聲結(jié)果

11例患者高頻超聲檢查均表現(xiàn)為管道狀回聲，境界清，邊緣光整，內(nèi)部呈弱回聲，一端為盲端，一端和外界相通。走行方向均與尿道平行（圖2）。尿道旁管直徑0.7～1.7 mm［（0.96±0.20）mm］，尿道旁管長(zhǎng)度6.6～11.9 mm［（8.73±1.33）mm］。

四、尿道旁管楔形切除

依據(jù)高頻超聲男性尿道旁管直徑、長(zhǎng)度數(shù)據(jù)，對(duì)11例男性淋球菌性尿道旁管擴(kuò)張患者行尿道旁管楔形切除（圖3）。手術(shù)時(shí)間14～23 min［（19.19±2.71）min］、術(shù)中出血量8～14 ml［（11.09±2.07）ml］、傷口愈合時(shí)間13～ 17 d［（14.91± 1.45）d］。術(shù)后皮損組織病理均表現(xiàn)為表皮棘層增厚，真皮內(nèi)見(jiàn)一管腔，與表皮相通，襯以成層鱗狀上皮，周圍纖維化并有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（圖4）。

五、治療結(jié)果

全部患者術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合。10例痊愈，均無(wú)并發(fā)癥，龜頭均無(wú)缺損。1例無(wú)效，該患者經(jīng)組織病理證實(shí)與未能完全切除尿道旁管有關(guān)。

討 論

男性尿道旁管被病原體感染后稱男性尿道旁腺炎，主要由淋球菌感染引起，但也可由沙眼衣原體或其他病原體感染引起［14-16］。因皮損及周圍組織病理活檢僅見(jiàn)尿道旁管及其炎癥［10-13］，而未見(jiàn)有腺體。因此，我們認(rèn)為尿道旁管炎的命名可能較尿道旁腺炎更為合適。

男性淋菌性尿道旁管炎是淋病的局部并發(fā)癥。淋病病程的延長(zhǎng)、淋病期間性交、反復(fù)擠壓陰莖及包皮過(guò)長(zhǎng)可能是男性淋病并發(fā)淋菌性尿道旁管炎的危險(xiǎn)因素［5］。年齡增大、淋菌性尿道旁管炎病程的延長(zhǎng)、合并沙眼衣原體感染尿道旁管、尿道旁管被淋球菌再感染可能是淋菌性尿道旁腺炎經(jīng)頭孢曲松治療后繼發(fā)尿道旁管擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素［17］。

圖1 患者尿道外口輕微紅腫，7點(diǎn)處有一針眼大小孔（1A）；擠壓小孔，有透明液體溢出（1B）

圖2 高頻超聲顯示管道狀回聲，內(nèi)部呈弱回聲，一端為盲端，一端和外界相通。走行方向與尿道平行。管道直徑0.9 mm，管道長(zhǎng)度6.6 mm

圖3 手術(shù)過(guò)程 3A：皮損處利多卡因局部麻醉；3B：楔形切除尿道旁管；3C：壓迫止血；3D：手術(shù)后2周，尿道外口小孔消失

圖4 皮損組織病理 表皮棘層增厚，真皮內(nèi)見(jiàn)一管腔，與表皮相通，襯以成層鱗狀上皮，周圍纖維化并有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×40）

男性尿道旁管部位特殊且尿道旁管細(xì)小，探針很難能探及到尿道旁管完整的長(zhǎng)度。美蘭作為一種醫(yī)用染色劑可用于辨別竇道［18］，但也因尿道旁管過(guò)于微小而無(wú)法進(jìn)入尿道旁管內(nèi)為手術(shù)提供標(biāo)識(shí)。高頻超聲能檢測(cè)出擴(kuò)張的男性尿道旁管管腔的長(zhǎng)度、直徑和走形方向，為治療提供有價(jià)值的超聲圖像［19-20］。

引起男性尿道旁管擴(kuò)張的機(jī)制可能是：淋球菌通過(guò)尿道旁管的開(kāi)口侵襲進(jìn)入尿道旁管內(nèi)，引起尿道旁管水腫、狹窄，分泌物引流不暢，尿道旁管被動(dòng)性地?cái)U(kuò)張，旁管內(nèi)聚集著膿液，形成膿腫后因壓力向外穿透［3］，雖經(jīng)頭孢曲松治療后淋球菌被殺滅，但尿道旁管纖維化后管壁彈性減弱或喪失，尿道旁管擴(kuò)張后不能自行閉合。男性尿道旁管由柱狀上皮組成［2］，而本研究患者術(shù)后組織病理均顯示尿道旁管內(nèi)壁襯以鱗狀上皮，可能是尿道旁管的柱狀上皮被淋球菌破壞后被鱗狀上皮所替代。

楔形切除術(shù)是一種切除三角形組織塊的手術(shù)方式。它可用于切除腫瘤，也可用于外周包繞少量正常組織的病變組織的切除。其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后易恢復(fù)，遺留線狀手術(shù)痕跡，而不會(huì)明顯改變?cè)衅鞴俚男螒B(tài)。而環(huán)鉆法創(chuàng)傷大，尿道旁管非常細(xì)小，不適宜環(huán)鉆法，故我們?cè)诿谀蛲饪频呐浜舷拢捎眯ㄐ吻谐g(shù)。本研究中，擴(kuò)張的男性尿道旁管部位特殊，皮損微小，抗生素治療無(wú)效，給治療帶來(lái)困難。我們?cè)诟哳l超聲［19-20］指導(dǎo)下，采用楔形切除術(shù)切除含有尿道旁管擴(kuò)張的倒三角形的組織，操作簡(jiǎn)便，易掌控，創(chuàng)傷小，能避免切除更多的正常組織和獲得完整的病理資料。但該部位血運(yùn)豐富，術(shù)中易出血，因此術(shù)前必須查血小板、血凝全套，正常者方能手術(shù)。我們的體會(huì)是術(shù)中出血時(shí)壓迫止血有效，考慮到快吸收縫線脫落后有可能在縫合處遺留瘢痕或小孔，因此未采用快吸收縫線縫合。本研究中10例痊愈，均無(wú)并發(fā)癥，龜頭均無(wú)缺損；1例無(wú)效，該患者組織病理證實(shí)與未能完全切除尿道旁管有關(guān)。本研究樣本量不多，需積累更多樣本，采用創(chuàng)傷更小的單脈沖二氧化碳激光治療男性尿道旁管擴(kuò)張是我們正在開(kāi)展的課題。

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High-frequency ultrasound imaging-guided wedge resection for the treatment of paraurethral duct dilatation following gonococcal paraurethral duct infection in 11 male patients

Fan Wenge,Fan Zhijiang,Ye Xun,Mao Min,Wang Ling,Xue Qiao,Tao Xiaoyu,Ding Hao,Wei Mei,Zhang Jing,Zhao Jun
Department of Dermatology,Changshu No.1 People′s Hospital,Changshu Hospital Affiliated to Soochow University,Changshu 215500,China（Fan WG,Mao M,Wang L,Xue Q,Tao XY,Ding H,Wei M,Zhang J,Zhao J）;Department of Urinary Surgery,Changshu No.1 People′s Hospital,Changshu Hospital Affiliated to Soochow University,Changshu 215500,China（Fan ZJ）;Department of Ultrasonography,Changshu No.1 People′s Hospital,Changshu Hospital Affiliated to Soochow University,Changshu 215500,China（Ye X）

Fan Wenge,Email:fwgqh@sina.com

ObjectiveTo evaluate therapeutic effects of wedge resection on male paraurethral duct dilatation following gonococcal paraurethral duct infection.MethodsWith the aid of high-frequency ultrasound images,11 male patients with paraurethral duct dilatation following gonococcal paraurethral duct infection were treated with wedge resection.The data were collected,including the surgical duration,amount of bleeding during the surgery,period of wound healing and complications.If the ostium beside the external urethral orifice disappeared within 4 weeks after the surgery,there was no discharge from the ostium with pressure,and no tubular echoic area was observed by high-frequency ultrasound imaging,the patient was considered to be recovered.If none of the above three conditions could be met,the surgical treatment was considered to be ineffective.ResultsThe average surgical duration was 19.19±2.71 minutes（range,14-23 minutes）,the average amount of bleeding during the surgery was 11.09 ± 2.07 ml（range,8-14 ml）,and the average period of wound healing was 14.91 ± 1.45 days（range,13-17 days）.Of the 11 patients,10 were cured,and 1 showed no response.No complications were observed in any of the 11 patients,and no defects formed in the glans penis.ConclusionWedge resection is a kind of effective therapy for paraurethral duct dilatation following gonococcal paraurethral duct infection in males.

Neisseria gonorrhoeae;Male;Treatment outcome;Wedge resection;Paraurethral duct dilatation;High frequency ultrasound

范文葛，Email：fwgqh@sina.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.05.005

江蘇省常熟市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技計(jì)劃項(xiàng)目（csws201605）；中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)-皮膚病研究基金（20170001）

Fund programs:Science and Technology Project of Changshu Health and Family Planning Commission of Jiangsu Province（csws201605）;China Society of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine-Skin Disease Research Fund（20170001）

2016-09-22）

（本文編輯：吳曉初）