不同劑量雷米芬太尼對全身麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)和血漿皮質(zhì)醇的影響

張小莉

（陜西省西安市第五醫(yī)院，陜西 西安 710000）

不同劑量雷米芬太尼對全身麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)和血漿皮質(zhì)醇的影響

張小莉

（陜西省西安市第五醫(yī)院，陜西 西安 710000）

目的探討不同劑量雷米芬太尼對全身麻醉(簡稱全麻)誘導(dǎo)期血流動力學(xué)和血漿皮質(zhì)醇的影響。方法選取醫(yī)院手術(shù)全麻患者56例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，各14例。所有患者均常規(guī)予咪唑安定、丙泊酚和羅庫溴銨。A組加用芬太尼2 g／kg，B組、C組、D組分別加用雷米芬太尼 0．5，1．0，1．25 g／kg。結(jié)果4組患者用藥后收縮壓、舒張壓及心率均有所下降，C組及 D組各時間段指標(biāo)較A組及B組下降更明顯；氣管插管后，4組患者收縮壓、舒張壓及心率均有所上升，A組及B組上升較明顯（P＜0．05）。插管后4 min，4組患者皮質(zhì)醇均有所上升，A組及B組上升明顯；插管后6 min，皮質(zhì)醇均有所下降，C組及D組下降較明顯（P＜0．05）。C組及D組低血壓發(fā)生率及呼吸抑制發(fā)生率明顯高于A組及 B組（P＜0．05）。結(jié)論0．5～1．0 g／kg雷米芬太尼用于患者手術(shù)麻醉誘導(dǎo)，中樞抑制良好，能減少藥物過度抑制帶來的損傷。

雷米芬太尼；血漿皮質(zhì)醇；血流動力學(xué)；全身麻醉

全身麻醉（簡稱全麻）廣泛運用于各種手術(shù)，尤其是大型有創(chuàng)性手術(shù)，可逆性地抑制患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少患者手術(shù)過程中的痛苦，降低因患者疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[1－3]。手術(shù)過程中需要時刻監(jiān)測患者的生命體征，特別是呼吸，氣管插管必不可少，而且氣管插管亦是麻醉給藥途徑之一。氣管插管作為麻醉的重要組成部分，在插管時由于機(jī)械性刺激氣管黏膜、舌根頸部肌肉深部感受器和會厭感受器，從而刺激交感神經(jīng)，激活交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素－血管緊張素系統(tǒng)、下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸，出現(xiàn)血壓上升、心率異常等一系列心血管不良反應(yīng)[4－5]。臨床常用阿片類藥物來阻斷或延緩脊髓興奮，但易因給藥過量而引發(fā)呼吸抑制等不良反應(yīng)。雷米芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、半衰期短和對肝腎功能影響小的優(yōu)點，常用于全麻，但關(guān)于其給藥劑量目前仍未統(tǒng)一。本研究中觀察了不同劑量雷米芬太尼作用下全麻患者血流動力學(xué)、皮質(zhì)醇及不良反應(yīng)發(fā)生情況，為臨床應(yīng)用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：耐受全麻；性別不限；年齡18～60歲；體質(zhì)量41～80 kg；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不耐受全麻；合并高血壓、心臟病、肝、膽嚴(yán)重疾??；阿片類成癮精神病及存在插管困難。

病例選擇與分組：選取2014年5月至2016年4月我院予全麻手術(shù)的患者56例。采用隨機(jī)數(shù)字法表分為4組，各14例。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0．05），具有可比性。詳見表 1。

表1 4組患者一般資料比較（n＝14）

1．2 治療方法

按照手術(shù)常規(guī)，術(shù)前所有患者禁食12 h，禁飲6 h。進(jìn)入手術(shù)室后用多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，開放上肢靜脈通路，給予面罩吸氧。所有患者依次靜脈注射咪唑安定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10980025，規(guī)格為每支 2mL∶2mg）0．025mg／kg。A組予芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H42022076，規(guī)格為每支 2 mL ∶0．1 mg）2 μg ／kg，B組予雷米芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030197，規(guī)格為每支 1 mg）0．5 μg／kg，C 組予雷米芬太尼 1．0 μg／kg，D 組予雷米芬太尼1．25 μg ／kg，注意給藥時間，應(yīng)大于 60 s。所有患者均給予異丙酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030114，規(guī)格為每支 50 mL ∶0．5 g）1．5 mg ／kg，緩慢靜脈推注，意識消失后給予羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格為每支5 mL ∶50 mg）0．7 mg／kg，面罩加壓吸氧，待肌肉放松滿意后予氣管插管，插管后連接麻醉呼吸機(jī)，檢測患者呼吸情況。

1．3 觀察指標(biāo)及檢測方法

所有患者手術(shù)全過程均采用多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征，分別記錄麻醉前1 min（T1）、麻醉后1 min（T2）及插管后 1 min（T3）、2 min（T4）、3 min（T5）的收縮壓、舒張壓以及心率。分別抽取所有患者麻醉前5 min（t1）、插管后 4 min（t2）、6 min（t3）的血液標(biāo)本，采用放射免疫法測定血漿皮質(zhì)醇濃度，皮質(zhì)醇試劑盒均購自北京北方生物技術(shù)研究所，嚴(yán)格按照說明書操作。嚴(yán)密檢測患者生命體征，記錄所有患者的不良反應(yīng)，包括低血壓和呼吸抑制。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗處理。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 血流動力學(xué)指標(biāo)

4組患者用藥后的收縮壓、舒張壓及心率均有所下降，C組及D組各時間段指標(biāo)較A組及B組下降更明顯；氣管插管后4組患者的收縮壓、舒張壓及心率均有所上升，A組及B組上升較明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0．05）。詳見表 2。

2．2 皮質(zhì)醇

插管后4 min，4組患者的皮質(zhì)醇均有所上升，A組及B組上升明顯，插管后6 min皮質(zhì)醇均有所下降，C組及D組下降較明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。詳見表3。

2．3 不良反應(yīng)

C組和D組患者低血壓發(fā)生率及呼吸抑制發(fā)生率均明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見表4。

表2 4組患者各時段血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s，n＝14）

表2 4組患者各時段血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s，n＝14）

注：與 A組和 B組比較，P＜0．05。

指標(biāo)收縮壓(mmHg)T1T2T3T4T5舒張壓(mmHg)心率(次 ／分)組別A組B組C組D組A組B組C組D組A組B組C組D組127．5 ± 7．2 125．0 ± 7．7 128．5 ± 9．3 126．7 ± 9．4 78．8 ± 8．1 75．2 ± 7．6 77．4 ± 8．5 76．7 ± 10．9 86．7 ± 12．4 86．6 ± 11．7 85．8 ± 10．6 87．7 ± 8．9 112．0 ± 7．4 107．0 ± 9．1 94．8 ± 8．1 91．9 ± 6．3 65．4 ± 10．0 60．5 ± 7．6 57．9 ± 4．2 54．7 ± 5．2 85．6 ± 11．7 83．7 ± 10．5 80．1 ± 9．3 80．3 ± 6．7 146．3 ± 11．5 143．4 ± 10．5 120．6 ± 9．2 110．1 ± 9．5 98．1 ± 11．5 95．2 ± 9．8 73．4 ± 9．5 70．5 ± 7．2 106．7 ± 9．8 101．8 ± 9．6 90．9 ± 8．5 85．7 ± 9．4 141．9 ± 10．5 137．3 ± 9．3 111．6 ± 9．6 107．2 ± 9．5 94．6 ± 10．1 88．2 ± 8．9 75．2 ± 10．5 70．7 ± 8．4 102．8 ± 10．7 100．1 ± 11．8 85．5 ± 8．8 83．4 ± 8．7 130．1 ± 10．3 139．9 ± 9．4 106．4 ± 8．7 101．9 ± 5．8 85．3 ± 10．9 78．4 ± 7．9 71．8 ± 8．8 69．9 ± 10．5 95．6 ± 13．3 96．9 ± 11．7 81．8 ± 10．5 78．3 ± 10．2

表3 4組患者各時段皮質(zhì)醇水平變化比較(X ± s，nmol／L，n ＝14)

表4 4組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝14]

3 討論

一般需要全麻的手術(shù)創(chuàng)傷性較大，風(fēng)險較高，所耗費時間亦相對較長，如何在能達(dá)到有效、長時間的中樞抑制，減少患者術(shù)中疼痛，減少因疼痛應(yīng)激或氣管插管導(dǎo)致的血壓上升或心率異常等不良心血管反應(yīng)的同時，使患者能在術(shù)后盡早恢復(fù)感覺、運動及意識，是麻醉科的研究重點[6－7]。

有效的中樞抑制與給藥劑量密切相關(guān)[8]。隨著血液藥物濃度的升高，中樞抑制作用加強(qiáng)，然而不良反應(yīng)發(fā)生情況也在不可避免地增加[9]。雷米芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、半衰期短和對肝腎功能影響小的優(yōu)勢，常用于全麻用藥[10]。本研究中將芬太尼 2 μg／kg與雷米芬太尼 0．5，1．0，1．25 μg ／kg 相比較，結(jié)果顯示，對于血流動力學(xué)變化，雷米芬太尼相比于芬太尼對氣管插管后的血壓及心率影響明顯較小，且隨著雷米芬太尼劑量的增加，血壓及心率影響越小，與以往研究結(jié)果[11]相似。對于皮質(zhì)醇[因機(jī)體對有害刺激(應(yīng)激原)所做出的適應(yīng)性應(yīng)激反應(yīng)的有效靈敏指標(biāo)[12]變化，芬太尼相比于雷米芬太尼對氣管插管后的皮質(zhì)醇變化明顯較大，且隨著雷米芬太尼的濃度增加，皮質(zhì)醇變化程度越小，與以往研究結(jié)果[13]相似?？梢?，雷米芬太尼對氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)具有有效的抑制作用，很大程度上能減少因術(shù)中應(yīng)激帶給患者的術(shù)中損傷。這與陳戟等[14]的研究結(jié)果一致。芬太尼2 μg／kg無低血壓及呼吸抑制發(fā)生，雷米芬太尼0．5 μg／kg幾乎無低血壓及呼吸抑制發(fā)生，雷米芬太尼 1．0，1．25 μg ／kg 有明顯的低血壓及呼吸抑制發(fā)生，提示雷米芬太尼的劑量增加，對患者低血壓及呼吸抑制作用也在增加，與相關(guān)研究[15]結(jié)果相近，故臨床需要綜合考慮用藥利弊以選擇用藥。

綜上所述，建議臨床麻醉選擇 0．5 ～1．0 μg／kg 雷米芬太尼用于患者手術(shù)麻醉誘導(dǎo)，中樞抑制良好，能最大限度地減少該藥物過度抑制帶來的損傷。

[1]徐 華，李世忠．舒芬太尼與芬太尼對小兒全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的比較[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(7):638－640．

[2]韓沖芳，楊文曲，盧玉榮，等．效應(yīng)室靶控輸注舒芬太尼對全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的影響[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011，9(8):1009 － 1010．

[3]陶學(xué)有，李曉明，寧 妮，等．鹽酸右美托咪定對硬膜外復(fù)合全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的影響[J]．實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(5):125 － 126．

[4]秦智剛．七氟醚吸入和丙泊酚靶控輸注對老年冠心病患者全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)及HRV的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2013，33(8):1908 －1909．

[5]許艷榮，徐凱智．右美托咪定對老年冠狀動脈搭橋術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的影響[J]．中國老年學(xué)雜志，2013，33(14):3426－3428．

[6]陳延英，薛曉東，夏舒萌，等．不同劑量地佐辛預(yù)注對全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)的影響[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10(30):110 － 113．

[7]秦 鐘，張兆平，孫國華，等．高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對休克患者全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的影響[J]．河北醫(yī)藥，2012，34(1):54 －55．

[8]張如錦，劉功儉．靶控輸注雷米芬太尼復(fù)合依托咪酯對老年患者全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的影響[J]．江蘇醫(yī)藥，2013，39(3):322－324．

[9]盧正義，徐 鵬，呂機(jī)生，等．高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對休克患者全麻誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的影響[J]．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33(2):175 －177．

[10]段君鋒，李友青，單云平，等．雷米芬太尼在全麻誘導(dǎo)氣管插管中的應(yīng)用[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(5):607－608．

[11]陳 力，李傳祥，宋伏虎，等．術(shù)中不同劑量芬太尼對脊柱手術(shù)雷米芬太尼麻醉后患者蘇醒質(zhì)量的影響[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2012，33(4):534 －536．

[12]鄭向明，張 立，孟凡民，等．不同劑量雷米芬太尼對小兒心臟手術(shù)轉(zhuǎn)機(jī)前應(yīng)激反應(yīng)的影響[J]．實用兒科臨床雜志，2012，27(1):42 － 43．

[13]耿從富，佟春廷，潘寅兵，等．小劑量雷米芬太尼復(fù)合芬太尼全麻誘導(dǎo)對循環(huán)的影響[J]．江蘇醫(yī)藥，2012，38(19):2326－2327．

[14]陳 戟，詹 鴻．帕瑞昔布鈉與芬太尼對預(yù)防雷米芬太尼靜脈全麻蘇醒期躁動的比較[J]．臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18(4):570－571．

[15]詹麗春，季稱心，李建國，等．雷米芬太尼靶控麻醉對不同糖化血紅蛋白水平的老年患者圍術(shù)期血糖的影響[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(5):957 －958．

Effects of Different Doses of Remifentanil on Hemodynamics and Plasma Cortisol of Patients During General Anesthesia Induction Period

Zhang Xiaoli
(Xi′an No．5 Hospital,Xi′an,Shaanxi,China 710000)

Objective To investigate the effects of different doses of remifentanil on hemodynamics and plasma cortisol of patients during general anesthesia induction period．Methods Totally 56 patients underwent general anesthesia surgery were selected and randomly divided into four groups,14 cases in each group．All patients

the conventional treatment of midazolam,propofol and rocuronium,on this basis,Group A received fentanyl 2 μg ／kg,Group B,Group C and Group D received remifentanil 0．5,1．0,1．25 μg ／kg,respectively．Results After treatment,the systolic blood pressure,diastolic blood pressure and heart rate in the four groups were decreased,the indexes in group C and group D were decreased more obviously than those in group A and group B(P ＜ 0．05),after tracheal intubation,the systolic blood pressure,diastolic blood pressure and heart rate in the four groups were increased,the indexes in group A and group B were increased more obviously(P ＜ 0．05)．4 min after tracheal intubation,cortisol in the four groups were increased,and group A and group B were increased more obviously,6 min after tracheal intubation,cortisol in the four groups were decreased,and group C and group D were decreased more obviously(P ＜ 0．05)．The incidence rates of hypotension and respiratory depression in group C and group D were significantly higher than those in group A and group B(P ＜ 0．05)．Conclusion 0．5 － 1．0 μg／kg remifentanil used for patients during general anesthesia induction period has good central inhibition,it can reduce the damage caused by excessive drug inhibition．

remifentanil;plasma cortisol;hemodynamics;general anesthesia

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2017)19－0053－03

10．3969 ／j．issn．1006 － 4931．2017．19．014

張小莉，女，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向為手術(shù)麻醉，（電子信箱）1649905110＠qq．com。

2017－05－09；

2017－05－24)