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    高位單孔顱骨鉆孔聯(lián)合口服阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的臨床療效分析

    2017-10-30 08:25:22辛偉何金吉李文宇信曉燕
    保健文匯 2017年1期
    關(guān)鍵詞:硬膜顱骨單孔

    ●辛偉 何金吉 李文宇 信曉燕

    高位單孔顱骨鉆孔聯(lián)合口服阿托伐他汀治療慢性硬膜下血腫的臨床療效分析

    ●辛偉 何金吉 李文宇 信曉燕

    目的:探討高位單孔顱骨鉆孔引流術(shù)聯(lián)合口服阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的臨床療效。方法:將我院自2013年3月至2016年12月收住的120 例慢性硬膜下血腫患者均分為兩組,各 60 例。2013 年 3月至 2015 年1 月入院的為對照組,給予顱骨鉆孔引流術(shù)治療。2015 年 1月至 2016 年 12 月入院的為觀察組,給予高位單孔顱骨鉆孔引流術(shù)加口服阿托伐他汀鈣治療。對比兩組臨床療效、手術(shù)時間、住院時間、癥狀消失時間、治療后日常生活自理能力(ADL)評分、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果:觀察組治療有效率為 96.8%,明顯高于對照組的 81.9%(P<0.05)。治療前,兩組 ADL評分對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組 ADL評分均明顯改善,且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組癥狀消失時間明顯短于對照組(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:高位單孔顱骨鉆孔引流術(shù)加口服阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的療效顯著,安全性較高,復(fù)發(fā)率低,適合推廣應(yīng)用。

    高位單孔顱骨鉆孔;阿托伐他??;慢性硬膜下血腫

    硬膜下血腫為一種臨床常見的、多發(fā)的、需行手術(shù)治療的神經(jīng)外科疾病,其發(fā)病率占創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫的 50%左右,常合并有腦內(nèi)血腫或腦實質(zhì)損傷發(fā)生。即使急性期給予手術(shù)治療,死亡率仍達 50%以上。而慢性硬腦膜下血腫占顱內(nèi)血腫10%左右,高齡者好發(fā),多與患者頭外傷相關(guān),是神經(jīng)外科最常見的疾病之一[1,2]。CSDH 患者由于各種原因?qū)е嘛B內(nèi)出血,血腫包膜的外層內(nèi)微血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進出血,血液在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間聚積,大概 3 周后,血腫癥狀就會出現(xiàn)。CSDH 主要的治療方式為手術(shù)治療,傳統(tǒng)的骨瓣開顱現(xiàn)已不作為首選,鉆孔引流術(shù)是最為普遍的治療方法,單、雙孔或在血腫最厚處鉆孔者為多,單純鉆孔引流術(shù)治療CSDH,對患者有較大損傷,治療效果并不十分理想,并且高復(fù)發(fā)較率。此外,治療 CSDH 的方法還包括小骨窗血腫清除術(shù)、血腫切除術(shù)等[2]。但任何一種手術(shù)方式,術(shù)后均存在有癲癇、血腫復(fù)發(fā)以及顱內(nèi)積氣、硬膜下積液等并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性,使最佳治療方案存在爭議。而慢性硬膜下血腫患者外 周血中 IL-6 及 TNF-α 等炎性因子水平與正常人無異,而血腫液中的 IL-6 及 TNF-α 等炎性因子水平較正常人高,因此推測慢性硬膜外血腫為一種局限性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致。他汀類藥物副作用較少,具有降低血脂的作用,臨床上常用來預(yù)防、治療冠脈疾病。有研究發(fā)現(xiàn),阿托伐他汀可以對炎性因子表達產(chǎn)生抑制作用[3]。因此,本研究采用高位單孔顱骨鉆孔引流術(shù)聯(lián)合口服阿托伐他汀治療CSDH,取得了滿意效果,現(xiàn)具體報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    將我院自2013年3月至2016年12月收住的120 例慢性硬膜下血腫患者,根據(jù)入院時間先后,平均分為觀察組及對照組,每組 60 例。將2013 年 3月至 2015 年1 月入院的為對照組,給予不同體位及單孔或雙孔鉆孔引流術(shù)治療。60例病人中,其中男 37例,女 23例,年齡 46~77歲,平均(61.9±5.4)歲,受傷至手術(shù)時間為 3 周至 4 個月,平均(2.1±0.6)個月;39例有明顯外傷史,11 例無明顯癥狀,17例表情淡漠、反應(yīng)遲鈍,43 例頭暈頭痛,單側(cè)肢體輕偏癱 39例,記憶力減退 36 例。2015 年1 月至 2016 年 12 月入院的為觀察組,給予高位單孔顱骨鉆孔引流術(shù)加口服阿托伐他汀鈣治療。60例病人中,男 36例,女 24例,年齡 44~79歲,平均(63.9±5.4)歲,受傷至手術(shù)時間為 3 周至 5 個月,平均(2.3±0.6)個月;41例有明顯外傷史,13 例無明顯癥狀,15例表情淡漠、反應(yīng)遲鈍,47 例頭暈頭痛,單側(cè)肢體輕偏癱 37例,記憶力減退 32 例。兩組一般資料比較,差異不顯著(P>0.05)。納入標準:均經(jīng) CT 或MR檢查,明確血腫位于幕上、單側(cè)或雙側(cè);MGS-GCS 分級為 2 級以上(含 2 級);血腫量小未行血腫手術(shù),對本研究知情同意。排除標準:對他汀類藥物過敏者;隨時可能發(fā)生腦疝者;由腫瘤、血液疾病等因素造成的血腫者;肝功能異常者;治療前長期口服他汀類藥物或類固醇激素者;近 1年服用抗血小板藥物或抗凝藥物者;妊娠或哺乳期者[4]。

    1.2 治療方法

    對照組患者給予單孔或雙孔顱骨鉆孔引流術(shù)?;颊呔植柯樽?,根據(jù)CT 結(jié)果,將血腫最厚實部位作為穿刺點鉆孔,麻醉成功后,進行常規(guī)消毒、鋪巾,作 3 cm 長的頭皮縱行或弧形切口,切開頭皮及肌肉,切開骨膜,暴露顱骨,使用骨鉆于顱骨上進行鉆孔,槍狀咬骨鉗擴大骨窗緣,一般直徑1.5-2cm,骨蠟封閉骨窗緣并止血;電凝硬腦膜,尖刀“十”字切開硬腦膜,即見新鮮或陳舊醬油色血凝塊或陳舊性血性液體隨腦波動涌出,將部分血凝塊吸出后置一條引流管(12-14 號),引流管穿刺頭端至血腫腔內(nèi) 2-5 cm 后,將引流管固定,在不同方向,使用2000-4500ml生理鹽水進行反復(fù)沖洗直至

    沖洗液清亮,接引流裝置進行持續(xù)引流。之后將肌肉、頭皮進行分層嚴密縫合。術(shù)后患者返回病房,持續(xù)引流 48-72 h 后,復(fù)查 CT,待血腫基本消失(低于 5 mL)或消失后,可將引流管拔除。

    觀察組患者給予單孔高位顱骨鉆孔引流術(shù)?;颊呷∑脚P位,鉆孔位置處于血腫腔投影區(qū)最高處,大多數(shù)病人為頂結(jié)節(jié),距離血腫腔邊緣2~3 cm 的頭部高位,并作標記。病人平臥頭略微偏向?qū)?cè),雙側(cè)顱骨鉆孔手術(shù)時無須過多變換體位。局麻下手術(shù),于選定標記鉆孔處顱骨鉆孔,切開硬腦膜,選用12~14 號帶有刻度的引流管放置于硬膜下血腫腔,生理鹽水反復(fù)多個方向沖洗血腫腔,沖洗液經(jīng)硬膜切口處自然流出,部分陳舊性血凝塊亦可沖出,直至沖洗液轉(zhuǎn)為比較清亮,血腫腔內(nèi)陳舊性積血基本清除干凈。退出引流管并剪多個側(cè)孔后,沿著血腫腔最大直徑方向無阻力置入,直至接近血腫腔最低處,置管深度可于管壁上的刻度顯示。引流管放置妥善后,經(jīng)引流管注入生理鹽水充滿血腫腔,進入血腫腔內(nèi)的少量空氣自然排出??p合頭皮切口并固定好引流管,引流管接三通閥門后再接無菌引流瓶閉式引流[5]。

    術(shù)后給予阿托伐他汀片(立普妥)20 mg 每晚一次口服,連續(xù) 8-12 周。治療期間定期術(shù)后當天、3天、 1 周、2 周、1 個月、3 個月復(fù)查頭顱 CT及肝腎功能,密切觀察患者的癥狀是否改善,若癥狀加重隨時復(fù)查頭顱CT,當血腫量迅速增加或中線移位超過 1 cm 時,及時改為二次手術(shù)治療;同時觀察患者服藥期間是否有肌肉酸痛、肌酸激酶升高等異常,若有及時停藥。

    1.3 觀察指標和療效評定標準[6]

    觀察兩組患者治療后的療效,ADL評分及癥狀消失時間,不良反應(yīng)發(fā)生情況。硬膜下血腫基本消失,臨床癥狀大幅度緩解,僅有少量積液殘留,腦組織復(fù)張良好為顯效;硬膜下血腫有所好轉(zhuǎn),存在積液殘留,腦組織復(fù)張不良為有效;硬膜下血腫、臨床癥狀均未好轉(zhuǎn),甚至惡化為無效。ADL評分滿分為 100 分,評分>60 分基本完成,41~60分需要幫助,20~40 分需要較多幫助,<20 分完全需要幫助。

    觀察比較治療前及治療 1 周、2 周、1 個月、3 個月的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、日常生活能力(activities of daily living scale,ADL)評分[1]、血腫量。血腫量的計算依據(jù)CT 或 MRI 檢查結(jié)果,按照多田氏公式計算。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS18.0軟件對本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析,計量資料采用(±s)描述,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用“率”描述,采用卡方檢驗,當P<0.05時,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療效果比較

    觀察組治療有效率為 96.8%,明顯高于對照組的 81.9%(P<0.05)。

    表 1 兩組患者治療效果比較(n=60,n/%)

    2.2 兩組患者 ADL評分及癥狀消失時間比較

    治療前,兩組ADL評分對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);

    治療后,兩組 ADL評分均明顯改善,且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組患者的癥狀消失時間明顯短于對照組(P<0.05)。

    2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

    對照組中出現(xiàn) 1 例肝腎功能異常,1 例術(shù)后感染,2例顱內(nèi)氣腫,2例腦損傷,不良反應(yīng)發(fā)生率為10%,觀察組中出現(xiàn) 2 例肝腎功能異常,1例術(shù)后傷口感染,3 例顱內(nèi)氣腫,1 例二次出血手術(shù),不良反應(yīng)發(fā)生率為11.7%;差異不明顯(P>0.05)。

    表 2 兩組患者 ADL-Barthel 評分及癥狀消失時間比較(n=60,x±s)

    3 討論

    慢性硬膜下血腫常發(fā)生于老年患者中,其病理學(xué)基礎(chǔ)與老年性腦血管硬化、腦萎縮等密切相關(guān),腦萎縮會增寬患者蛛網(wǎng)膜下腔間隙,增大了腦在顱腔內(nèi)的移動度,導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜與硬膜間隙疏散,因此,頭部外傷也會使橋靜脈發(fā)生撕裂,造成硬膜下積血或積液,從而導(dǎo)致硬膜下腔血腫外膜性結(jié)構(gòu)的形成,由于外膜新生血管通透性高,血液成分反復(fù)滲出,致使血腫不斷擴大,即血腫新生包膜反復(fù)滲血學(xué)說。 鉆孔引流術(shù)為慢性硬膜下血腫的常用手術(shù)方法,但其會由于術(shù)中排氣不充分、術(shù)中空氣進入、腦萎縮、顱低壓、腦復(fù)張等導(dǎo)致顱內(nèi)積氣。采用高位顱骨鉆孔置管沖洗引流術(shù),局麻下微創(chuàng)手術(shù),病人體位舒適依從性好,引流管易放置無成角折屈,血腫沖洗清除充分,引流通暢,顱內(nèi)壓力相對平穩(wěn),無明顯手術(shù)并發(fā)癥,患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好,療效確切。近年來,越來越多的研究表明, 局限性炎癥反應(yīng)可能是 CSDH 的主要致病機理。 研究者發(fā)現(xiàn)血腫腔內(nèi)的炎癥因子 TNF-a、IL-6 等及炎癥趨化因子 CCL2、CXCL8、CXCL9、CXCL10 等大幅度升高 。阿托伐他汀作為一種臨床“常用藥”,因其具有降低血脂、穩(wěn)定硬化斑塊的作用,已廣泛應(yīng)用于臨床上預(yù)防和治療高血脂、冠心病等,并且療效顯著。除此之外,小劑量阿托伐他汀有抑制炎癥因子表達及促進血管成熟的作用[7]。 本研究結(jié)果表明,觀察組治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)??赡茉驗轱B骨鉆孔手術(shù)聯(lián)合阿托伐他汀可以降低炎性反應(yīng),抑制血管內(nèi)表皮生長因子表達,降低血腫液中的炎性因子水平,從而提高了治療效果。治療前兩組 ADL評分對比無統(tǒng)計學(xué)意義;治療后,兩組 ADL 評分均明顯改善,而治療后觀察組 ADL 評分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組癥狀消失時間明顯低于對照組(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明高位單孔鉆孔引流聯(lián)合口服阿托伐他汀鈣治療提高加快患者的癥狀消失時間,提高 ADL評分,且未增加不良反應(yīng)。綜上所述,高位單孔鉆孔引流聯(lián)合口服阿托伐他汀鈣治療慢性硬膜下血腫的療效顯著,安全性較高,適合臨床推廣應(yīng)用。

    (作者單位:甘肅省華亭縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科)

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