青?？缡‘惖鼐歪t(yī)敢于吃“螃蟹”

文/本刊記者 何 君

3月31日，青海省退休人員朱兆邦在四川省成都市航天醫(yī)院異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算窗口辦理了出院結(jié)算手續(xù)，成為青海省首位通過國(guó)家人社部跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)結(jié)算住院費(fèi)用的患者，這也標(biāo)志著青海省異地就醫(yī)由過去點(diǎn)對(duì)點(diǎn)式跨省結(jié)算向直接結(jié)算邁出了關(guān)鍵一步。

自今年2月起，青海省跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)就正式接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，并作為首個(gè)撥付預(yù)付金省份，向北京、天津、山東、江蘇、四川5個(gè)?。ㄊ校芨读耸”炯?jí)異地安置退休人員異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)保預(yù)付金1145萬(wàn)元；從今年3月1日起，開通省本級(jí)異地安置退休人員跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，成為實(shí)現(xiàn)全國(guó)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的省份之一。

四個(gè)原則三步走

青海省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組今年3月召開全省醫(yī)改工作會(huì)議，印發(fā)了《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作方案》，《方案》提出，結(jié)合青海實(shí)際，圍繞增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性，加快全省基本醫(yī)保系統(tǒng)同全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，更好地保障人民群眾的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。工作中，要堅(jiān)持規(guī)范便捷原則，為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)；堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉(zhuǎn)診住院、先基本醫(yī)保后補(bǔ)充保險(xiǎn)；堅(jiān)持有序就醫(yī)原則，推進(jìn)直接結(jié)算要與分級(jí)診療制度完善相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制；堅(jiān)持統(tǒng)一管理原則，實(shí)行異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，逐步將異地就醫(yī)納入當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)范圍。

青海省要求圍繞搭建省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，研究制定異地就醫(yī)直接結(jié)算工作流程、資金管理、信息系統(tǒng)建設(shè)等具體辦法的建設(shè)內(nèi)容，分階段、分層次推進(jìn)工作。第一步，2017年第一季度，完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)和異地安置退休人員備案庫(kù)建設(shè)工作；第二步，二季度至三季度，建設(shè)完成省級(jí)異地結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)省本級(jí)異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算工作；第三步，四季度之后，實(shí)現(xiàn)全省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，逐步探索推進(jìn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算；結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長(zhǎng)期居住人員和常住異地工作人員納入異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算覆蓋范圍。

改造六大系統(tǒng)

按照時(shí)間要求，目前一方面要編制包括省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)結(jié)算系統(tǒng)、社會(huì)保障卡跨地區(qū)用卡環(huán)境、全省智能審核監(jiān)控系統(tǒng)等項(xiàng)目可研報(bào)告，落實(shí)項(xiàng)目資金；另一方面建設(shè)省級(jí)結(jié)算系統(tǒng)，按照金保工程業(yè)務(wù)專網(wǎng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和要求，聯(lián)通部省網(wǎng)絡(luò)線路，完成升級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)測(cè)試平臺(tái)、正式平臺(tái)搭建和部署，完成加密機(jī)環(huán)境部署、聯(lián)調(diào)及設(shè)備證書的申請(qǐng)，實(shí)現(xiàn)與部異地就醫(yī)結(jié)算測(cè)試系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)調(diào)測(cè)試。按照規(guī)范，完成省級(jí)異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)8大類業(yè)務(wù)功能，48個(gè)交易接口開發(fā)。

同時(shí)，要完成6項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造：一是完成省直醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造。在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，開發(fā)異地就醫(yī)備案信息新增、修改、暫停、恢復(fù)、結(jié)算的查詢、統(tǒng)計(jì)等6個(gè)功能，開發(fā)異地就醫(yī)入院登記接口、異地就醫(yī)登記信息修改接口、異地就醫(yī)備案信息上傳、信息下載、卡鑒權(quán)及消費(fèi)交易認(rèn)證、卡鑒權(quán)、卡內(nèi)部認(rèn)證等21個(gè)接口，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)定點(diǎn)管理、清算管理等功能；二是完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造；三是完成卡管和用卡系統(tǒng)改造，開發(fā)青海省卡管系統(tǒng)，改造異地用卡環(huán)境接口；四是完成各市州職工醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)改；五是完成職工醫(yī)保核心平臺(tái)升級(jí)改造。按照國(guó)家統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作要求，加快職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)系統(tǒng)核心平臺(tái)升級(jí)改造，信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)一、規(guī)范接入省金保工程專網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)向上集中、與省異地結(jié)算系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接；六是完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前臺(tái)業(yè)務(wù)系統(tǒng)改造。對(duì)非接口醫(yī)院使用業(yè)務(wù)系統(tǒng)，進(jìn)行異地就醫(yī)入院登記、在院信息修改、無(wú)費(fèi)退院、費(fèi)用錄入、出院結(jié)算、出院召回等8個(gè)功能改造。對(duì)HIS接口醫(yī)院異地就醫(yī)入院登記、信息修改、費(fèi)用預(yù)結(jié)算、費(fèi)用結(jié)算、無(wú)費(fèi)退院、出院召回、獲取異地人員信息等10個(gè)業(yè)務(wù)接口開發(fā)工作。

同時(shí)，建設(shè)全省監(jiān)控系統(tǒng)。通過對(duì)參保單位、參保人、醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等外部對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行的全過程進(jìn)行事前預(yù)防、事中控制、事后監(jiān)管，保障基金安全。

部門聯(lián)動(dòng)保證組織實(shí)施

青海省要求省人社廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生計(jì)生委等部門按照各自職責(zé)，密切配合、相互支持、上下聯(lián)動(dòng)、形成合力，研究解決推進(jìn)過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，確保工作順利實(shí)施，一是開展省本級(jí)直接結(jié)算業(yè)務(wù)經(jīng)辦，制定出臺(tái)《青海省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作流程》，建立省本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)庫(kù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫(kù)、異地就醫(yī)人員備案庫(kù)，完善省本級(jí)持卡庫(kù)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)與國(guó)家結(jié)算平臺(tái)的對(duì)接。啟動(dòng)實(shí)施省本級(jí)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)經(jīng)辦，完善結(jié)算智能監(jiān)控系統(tǒng)。繼續(xù)做好“社會(huì)保障卡”發(fā)放和應(yīng)用工作；二是加強(qiáng)異地就醫(yī)資金管理。制定出臺(tái)《青海省異地就醫(yī)資金管理辦法》。完成省本級(jí)預(yù)付金劃撥、省級(jí)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算和清算、監(jiān)管工作。在社會(huì)保障財(cái)政專戶下開設(shè)異地就醫(yī)結(jié)算財(cái)政分戶；三是開展全省直接結(jié)算業(yè)務(wù)經(jīng)辦。督促指導(dǎo)各市州完成業(yè)務(wù)系統(tǒng)接口和跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)接口的改造，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫(kù)、異地就醫(yī)人員備案庫(kù)，正式接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)系統(tǒng)。在社會(huì)保障財(cái)政專戶下開設(shè)異地就醫(yī)結(jié)算財(cái)政分戶；四是擴(kuò)大直接結(jié)算服務(wù)范圍。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一要求和省情實(shí)際，調(diào)查了解轉(zhuǎn)診人員需求，逐步開展符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作。開通符合規(guī)定的異地長(zhǎng)期居住人員、常住異地工作人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)。同時(shí)，加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的省、市（州）經(jīng)辦和信息化管理隊(duì)伍建設(shè)，特別是異地安置退休人員和轉(zhuǎn)診人員集中地區(qū)，根據(jù)工作需要，充實(shí)和加強(qiáng)專業(yè)工作人員，落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)保障。