肝硬化上消化道出血患者預(yù)后因素分析

徐少妍

【中圖分類號(hào)】R573.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）10--02

肝硬化患者的死亡多系于上消化道出血，食管下段與胃底靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍、急性胃黏膜病變是肝硬化患者的幾個(gè)常見出血原因。患者可有黑便、嘔血等臨床表現(xiàn)[1]。上消化出血發(fā)生后肝功能損害進(jìn)一步加重，繼而誘發(fā)腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、電解質(zhì)紊亂；出血嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生失血性休克，最終導(dǎo)致死亡。準(zhǔn)確評估患者預(yù)后，把握疾病發(fā)展動(dòng)態(tài)，施以及時(shí)有效的搶救措施即可在一定程度上提高患者生存率[2]?；诖耍P者回顧性分析我院2016年4月～2017年4月收治的136例肝硬化上消出血患者基本臨床資料，并將生存組與死亡組患者基本臨床資料作業(yè)以比較，旨在總結(jié)影響肝硬化上消化道出血患者預(yù)后的相關(guān)因素，以期為臨床評估肝硬化上消化道出血患者預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)西安會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)納選病例，在2016年4月～2017年4月這一時(shí)間范圍內(nèi)納選136例肝硬化上消化道出血患者，將住院期間死亡或療效不明顯自動(dòng)出院后死亡的17例患者作為本次研究死亡組，將治療后存活的119例患者納入生存組。

1.2 方法 將入組對象基本臨床資料收集齊全，采用回顧性分析法進(jìn)行分析。以預(yù)后結(jié)局為依據(jù)進(jìn)行研究分組，將兩組患者24h再出血、出血病因、凝血指標(biāo)與血常規(guī)指標(biāo)、肝功能、既往出血史、并發(fā)癥等各項(xiàng)情況作以比較。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組出血病因與既往出血史，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件處理，t檢驗(yàn)±s表示的計(jì)量資料，檢驗(yàn)%表示的計(jì)數(shù)資料。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P<0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血病因與既往出血史比較

死亡組因食管胃靜脈曲張出血的患者所占比重明顯高于生存組（=12.107，P<0.05），數(shù)據(jù)見表1。

死亡組既往出血次數(shù)超過3次的患者所占比重明顯高于生存組（=6.712，P<0.05），數(shù)據(jù)見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

生存組無一例患者發(fā)生HRS顯著低于死亡組4例（23.5%）（=17.124，P<0.05）。生存組未發(fā)生腹水、易控制、難控制的患者各有29例（24.4%）、81例（68.1%）、9例（7.6%）；死亡組未發(fā)生腹水、易控制、難控制的患者各有1例（5.9%）、7例（41.2%）、9例（52.9%），死亡組腹水難控制患者所占比重明顯高于生存組（=13.021，P<0.05）。

3 討論

肝硬化最嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥-上消化道出血多系與側(cè)支循環(huán)建立與開放，出血嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克。門脈系統(tǒng)回流在肝內(nèi)血管受壓狀態(tài)下發(fā)生障礙，靜脈系統(tǒng)壓力呈增高趨勢。食管-胃底靜脈在此狀況下呈充血、擴(kuò)張、扭曲狀態(tài)，胃部血液循環(huán)減慢，胃組織代謝物排出發(fā)生障礙，致使廢物在胃部堆積。其次門脈高壓導(dǎo)致胃腸部瘀血，胃腸管壁變薄，胃黏膜在通透性增加的狀況下繼發(fā)水腫、糜爛、潰爛，發(fā)生門脈性高壓性胃病。肝硬化患者普遍存在肝脾增大，脾內(nèi)單核吞噬細(xì)胞在此狀況下呈活躍狀態(tài)，導(dǎo)致血小板破壞增加，降低肝臟合成凝血因子的能力，增加出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文82.4%患者因食管胃靜脈曲張出血死亡，由此提示食管胃靜脈曲張是導(dǎo)致肝硬化上消化道出血死亡的主要原因。

腹水是肝硬化上消化道出血的常見并發(fā)癥之一，本文死亡組難控制的腹水患者占52.9%明顯高于生存組7.6%。生存組11.8%患者24h內(nèi)再出血明顯低于死亡組46.2%，由此提示肝硬化上消化道出血易出現(xiàn)再出血，臨床應(yīng)積極做好24h內(nèi)再出血搶救準(zhǔn)備以降低患者死亡率。SCHEPISF等研究報(bào)道食管胃靜脈曲張引起的首次出血患者一周內(nèi)病死率在25%～50%。肝硬化上消化道出血病死率在內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展與降門脈壓力、止血、抑酸藥物綜合治療的開展下明顯降低[4]。本文肝硬化上消化道出血病死率為12.5%。反映肝臟儲(chǔ)備功能的客觀指標(biāo)Child-Pugh分級是評估肝硬化患者預(yù)后的重要指標(biāo)。PT、aPPT、TT順延越久肝臟受損程度越嚴(yán)重，肝臟合成各因子水平的降低幅度越大。PLEVISJN等報(bào)道血清膽紅素升高幅度越高，白蛋白降低幅度越大，凝血酶原時(shí)間延長越久，外周血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性減少與脾功能亢進(jìn)程度越嚴(yán)重，食管胃靜脈曲張引起的出血發(fā)生率越高。本文死亡組因食管胃靜脈曲張引起的出血患者所占比重明顯高于生存組，食管胃靜脈曲張出血患者再出血的死亡率較高且隨著病程延長出血間期逐漸縮短。由此提示預(yù)防再出血是上消化道出血預(yù)防控制的關(guān)鍵所在。脾切除門脈斷流術(shù)、普萘洛爾藥物降低門靜脈壓力是目前預(yù)防再出血的有效方法。

綜上所述，影響肝硬化上消化道出血患者預(yù)后的相關(guān)因素眾多，臨床密切監(jiān)測這些預(yù)后影響指標(biāo)對改善患者預(yù)后有重要意義。

參考文獻(xiàn)

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