血液透析治療兩班次之間最佳凈塵時間研究

耿同會 李同妙 胡春燕 張東雪

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2017.21.039

血液透析治療兩班次之間最佳凈塵時間研究

耿同會 李同妙 胡春燕 張東雪

目的為有效防控透析患者院內(nèi)感染，探討兩班次血液透析治療之間最佳凈塵時間。方法選取血液凈化中心(簡稱血透室)的中央治療區(qū)域(面積56 m2)做為采樣區(qū)，根據(jù)每班次治療結(jié)束是否給予凈塵措施，設對照組與干預組，單日不采取凈塵措施為對照組，干預組雙日實施環(huán)境凈塵措施。分別采集治療前(晨起)，第1班次透析治療結(jié)束終末處理后10 min、20 min、30 min、35 min，在采樣區(qū)每個時間點，放置營養(yǎng)瓊脂糖培養(yǎng)基5個、以自然沉降法充分暴露5 min，而后送檢微生物室進行細菌培養(yǎng)，連續(xù)采樣2周。采用重復測量方差分析，對5個時間點的培養(yǎng)結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果與試驗組相比，透析治療前(晨起)空氣培養(yǎng)菌落數(shù)(3.29±0.18)cfu/皿，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.457，F(xiàn)=0.652)；凈塵時間≤ 20 min時菌落計數(shù)(6.09±1.11)cfu/皿，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.449,F=0.165)；凈塵30 min時菌落計數(shù)達最低(3.58±0.41)cfu/皿，(t=2.966，F(xiàn)=0.007)，凈塵30 min時空氣中懸浮菌落數(shù)≤4 cfu/皿。結(jié)論兩班次透析治療之間是否凈塵及凈塵時間長短影響室內(nèi)空氣質(zhì)量，隨著凈塵時間的延長空氣中懸浮的菌落總數(shù)逐漸降低，凈塵時間不足30 min時，室內(nèi)菌落含量≥4 cfu/皿,凈塵時間30 min以上室內(nèi)菌落含量≤4 cfu/皿，達到《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及2010版血液凈化標準化操作規(guī)程中Ⅲ類環(huán)境的要求。

血液透析；凈塵時間；院內(nèi)感染；院感防控；細菌含量

據(jù)報道，院內(nèi)感染是透析患者死亡的主要原因之一，居于第二位[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，透析室環(huán)境質(zhì)量是透析院感質(zhì)控的基礎，不規(guī)范管理是醫(yī)院感染發(fā)生的重要因素[2]。近年來，因透析環(huán)境分區(qū)布局不合理、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差導致的院內(nèi)感染已成為公共衛(wèi)生問題[3]，引起了各級衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療機構(gòu)管理者的高度關(guān)注和重視，2010年衛(wèi)生部連續(xù)出臺了《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程》等。但作為環(huán)境衛(wèi)生學要求較低的血透室空氣質(zhì)量(IAQ)還未受到重視，尤其是透析治療兩班次之間是否凈塵、凈塵時間，目前在有關(guān)透析室感染管理的報道中還未提出，鑒于各級醫(yī)療機構(gòu)的血透室兩班次治療之間的凈塵時間不一，本研究擬通過采集兩班次治療之間不同時間點的室內(nèi)空氣懸浮物，探索兩班次之間是否凈塵及最佳凈塵時間以確保室內(nèi)空氣質(zhì)量達標。

1 對象與方法

1.1 實驗對象 血透室內(nèi)空氣、物品表面[透析治療大廳中央?yún)^(qū)域(面積56 m2)10號透析機頂蓋及操作臺面]。

1.2 儀器及試劑 恒溫培養(yǎng)箱:日本產(chǎn) MIR-262;營養(yǎng)瓊脂平板培養(yǎng)基;無菌咽拭子。

1.3 終末處理及凈塵措施。

1.3.1 透析治療結(jié)束，嚴格按照《透析室消毒隔離制度》進行消毒滅菌。

1.3.2 開窗通風：透析治療結(jié)束患者全部離開透析室后，打開南北兩面的窗戶，增加空氣對流及提高空氣流動速率，稀釋空氣中懸浮物；在窗戶打開的狀態(tài)下，更換床上物品，一人一用一更換。

1.3.3 使用含5%有效氯浸泡(至少浸泡30 min)過的墩布濕式擦拭地面、一般情況下用含5%有效氯浸泡(至少浸泡30 min)過的軟布擦拭臺面、機器表面、床檔等(一物一巾)；疑有血跡時先用1 500 mg/L含氯消毒液浸泡的軟布擦拭，再用500 mg/L含氯消毒液浸泡的軟布擦拭。

1.3.4 每班次患者透析結(jié)束全部離開透析室、清場。

1.3.5 凈塵之間減少人員走動及進行各項操作，以加速懸浮物自然沉降。

1.3.6 每一班次的患者更換衣服及拖鞋后再進入透析室。

1.4 采樣方法

1.4.1 采集時間：分別于治療前(晨起)、終末處理后10 min、20 min、30 min 、35 min等5個時間點采集標本，連續(xù)采樣2周。

1.4.2 采集方法：按《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準(GB15982-1995)》規(guī)定的空氣采樣法，通過自然沉降法，用直徑9 cm 的營養(yǎng)瓊脂糖培養(yǎng)平板，放置在距地面100 cm、離墻25 cm的區(qū)域(東、南、西、北、中共5個點)各放1個培養(yǎng)基，打開平板蓋充分暴露營養(yǎng)瓊脂糖5 min蓋蓋，手不可觸摸蓋子的內(nèi)面；透析患者全部上機治療后，用2個咽拭子分別在透析機的頂蓋中央、操作臺面5 cm×5 cm 區(qū)域面積上作單向涂抹后，試管口在酒精燈火焰上部消毒，立即將拭子插入試管中，塞緊瓶塞，立即送檢。

1.4.3 細菌培養(yǎng)：樣本及時送我院微生物室，置37℃恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)，培養(yǎng)48 h觀察并計算菌落數(shù)。

1.5 評價標準依據(jù) GB15982-1995《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[2]及按照2010 年版《血液凈化標準操作規(guī)程》規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境的空氣細菌總數(shù)≤4 cfu/皿；物品表面的菌落數(shù)≤10 cfu/cm2的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 不同凈塵時間點空氣菌落計數(shù) 干預后30 min差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；晨起、終末處理10 min、20 min、35 min 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，凈塵30 min時空氣中懸浮的菌落數(shù)達到《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中Ⅲ類環(huán)境要求。見表1。

表1 不同凈塵時間點空氣菌落計數(shù) cfu/皿,

注：與晨起比較，*P<0.05；與10 min比較，#P<0.05

2.2 第二班次透析治療時2組間物表的菌落計數(shù)達標率比較 第二班次透析治療時，干預組物表菌落計數(shù)達標率明面高于對照組(P<0.05)。凈塵30 min時空氣中懸浮的菌落數(shù)達到《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中Ⅲ類環(huán)境要求。見表2。

表2 第二班次透析治療時兩組間物表的菌落計數(shù)達標率比較 n=12

3 討論

醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生與醫(yī)院感染的密切關(guān)系被越來越多的研究所證實[4]，2010年衛(wèi)生部頒布的血液凈化標準化操作規(guī)程中規(guī)定透析中心(室)為Ⅲ類環(huán)境，其空氣中細菌含量不超過500 cfu/m3(采用5 min 菌落數(shù)不能超過4 cfu/皿)，為保證環(huán)境質(zhì)量持續(xù)達標，要求定期對環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測，至少每個月1次。目前國內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)的院感質(zhì)控組每月對室內(nèi)空氣質(zhì)量監(jiān)測均在“凈化”后，以靜態(tài)下的監(jiān)測結(jié)果來評判透析中心(室)的空氣質(zhì)量，其缺乏科學性，而臨床工作環(huán)境是動態(tài)的,因此動態(tài)監(jiān)測才能真實反映透析中心(室)空氣質(zhì)量。在日常護理工作中如何動態(tài)觀察及控制室內(nèi)空氣菌落數(shù),以確保透析中心(室)的空氣質(zhì)量，降低由此引發(fā)相關(guān)的院內(nèi)感染是非常重要和緊迫的院感管理問題,是醫(yī)院感染管理者亟待解決的重要問題和研究的重大課題[5]。

隨著疾病譜的改變及醫(yī)保報銷比例的提高，血液透析患者越來越多，各級醫(yī)療機構(gòu)紛紛在透析治療空間基本不變的情況下擴增透析機及床位，導致“狹小”的空間內(nèi)容納著諸多的機器、人、物，室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量不容樂觀。據(jù)報道30%～80%血液透析患者存在不同程度的營養(yǎng)不良、貧血、自身免疫力低下，因此透析中心(室)成為醫(yī)院感染的高發(fā)科室[6,7],感染率可高達14.2%～49.2%，其中肺部感染占46.15%，患者因肺炎死亡的是普通人群的14～16倍[8]，靜脈導管感染占17.95%，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量和生存期，室內(nèi)空氣品質(zhì)越來越受關(guān)注,成為醫(yī)院感染控制的重點區(qū)域。

室內(nèi)微生物在空氣中以氣溶膠的形式存在,隨著呼吸氣流進入人體。不同粒徑的氣溶膠會進入人體組織造成傷害,致病空氣微生物種屬還會產(chǎn)生或攜帶對人體有害的毒素引起疾病。室內(nèi)環(huán)境是人類接觸最為頻繁、最為密切的外環(huán)境之一,同一室內(nèi)不同的人員密度、通風狀態(tài)、溫濕度等影響著室內(nèi)微生物濃度；文獻報道上課教室在秋冬季，室內(nèi)CO2濃度超標最為嚴重,最高可達5 199 ppm,在門窗緊閉情況下,室內(nèi)CO2濃度增長率與室內(nèi)面積成反比。同樣對人員密集、頻繁更換被服、機器散熱的這一特殊透析場所，成為空氣微生物聚集地，嚴重威脅著患者的健康。目前80%以上終末期腎病患者，依靠血液透析來維持生命，常因營養(yǎng)不良、免疫力低下、長期接受各種侵入性操作、機體的防御屏障被破壞，導致患者感染死亡的重要原因之一。

我院血液透析中心為降低醫(yī)院感染發(fā)生率，要求在進行無菌操作時，如患者動靜脈內(nèi)瘺的穿刺、上下機及中心靜脈導管換藥時，提前30 min關(guān)閉門窗及空調(diào)，減少人員走動，停止更換床上物品，達到降低空氣中懸浮的菌落數(shù)，同時盡量縮短中心靜脈導管腔及隧道口在空氣中暴露的時間，在本研究期間我院經(jīng)中心靜脈導管透析的38例患者無1例因環(huán)境微生物超標導致的中心靜脈導管相關(guān)性感染發(fā)生。目前盡管各級醫(yī)療機構(gòu)采用各種凈化裝置去除空氣中的浮游細菌,但不能有效清除吸附在物體表面的菌落,如被服、頭發(fā)、機器表面等，當每班次透析治療結(jié)束，護士更換被服、擦拭機器、地面及人員走動時，室內(nèi)懸浮物的分布發(fā)生動態(tài)變化、形成新的氣流，空氣中的塵粒和棉絮會隨著這些氣流游動使室內(nèi)菌落總數(shù)急劇上升，這一研究結(jié)果與王穎等[9]報道的兩班次之間的終末處理會進一步增加菌落的沉降率相一致。石利華等[10]實驗結(jié)果表明人員不同活動狀態(tài)細菌菌落數(shù)有顯著性差異(P<0.05)，人員多、操作多、走動多時細菌菌落數(shù)高于正常值。護理活動多且相對集中的患者下機、更換被服、擦拭機器、地面等，此時間段空氣塵埃及細菌明顯增多，人員走動又加速了氣懸微生物的播散。

本研究結(jié)果顯示晨起靜態(tài)狀態(tài)下室內(nèi)空氣懸浮菌落數(shù)符合Ⅲ類環(huán)境，菌落數(shù)(3.29±0.18)cfu/皿，(t=0.457,F=0.652)；終末處理動態(tài)狀態(tài)下10 min、20 min室內(nèi)空氣懸浮菌落數(shù)均≥4 cfu/皿；隨凈塵時間的延長，空氣浮游菌落數(shù)量下降，當凈塵時間達30 min室內(nèi)空氣懸浮菌落數(shù)下降至(3.58±0.41)cfu/皿(t=2.966,F=0.007)，凈塵30 min以上室內(nèi)空氣懸浮菌落數(shù)趨于穩(wěn)定。

在臨床護理工作中加強室內(nèi)環(huán)境管理，保持清新的空氣，降低空氣中微生物的密度，可有效切斷感染的傳播途徑，防止醫(yī)院感染的播散和暴發(fā)的最經(jīng)濟有效的措施，是醫(yī)院護理質(zhì)控的一方面。近年來，室內(nèi)空氣消毒的新理念，逐漸淘汰具有不良反應的空氣消毒方法，提倡利用自然通風換氣及自然界中的光、電、聲、射線等物理因子對空氣中的各種微生物進行截獲、殺滅，使其不能生長繁殖的空氣凈化方法，達到持續(xù)空氣凈化和避免二次環(huán)境污染，降低室內(nèi)空氣污染的有效措施，開窗通風能在短時間內(nèi)置換室內(nèi)空氣，稀釋室內(nèi)微生物，降低室內(nèi)微生物的密度，另外通風還可調(diào)節(jié)室內(nèi)的溫度、濕度；從成本、便利、傷害等多方面考慮，開窗通風對凈化室內(nèi)懸浮的微生物而言，操作簡單、經(jīng)濟有效、安全環(huán)保的空氣凈化方法，值得臨床推廣。

工作中落實《醫(yī)院感染管理制度》，下機后的終末處理時間段是空氣及物體表面含菌量最多階段，開窗通風、濕式清掃、擦拭消毒地面、物體表面、減少人員走動、患者清場等手段可避免灰塵飛揚，是降低空氣中懸浮物最有效的方法。通過實施規(guī)范化管理，強化了醫(yī)護人員及保潔人員院感防控意識，建立和完善院感防控管理體制，注重院感過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)控；建立《空氣質(zhì)量監(jiān)測制度》，專人負責，在監(jiān)測中不斷調(diào)整，每月一次規(guī)范空氣培養(yǎng)操作，監(jiān)測不同時間段的空氣質(zhì)量均需達到三類空氣質(zhì)量標準，除了對菌落數(shù)的監(jiān)測，溫濕度的監(jiān)測也同樣不可忽視。有研究表明，有效的環(huán)境和物體表面消毒對阻斷微生物傳播、預防醫(yī)院感染必不可少[11]。本研究發(fā)現(xiàn)透析治療兩班次之間凈塵時間及凈塵方式對透析中心(室)環(huán)境有直接影響，同時凈塵時間的長短也影響著透析班次的周轉(zhuǎn)，是透析治療班次高效率運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵因素之一。目前由于缺少標準的兩班次之間凈塵時間，各級醫(yī)療機構(gòu)的透析中心(室)凈塵時間不統(tǒng)一，有的甚至不凈塵，患者不清場，根本沒有凈塵的概念。本研究通過對兩班次治療之間的凈塵時間與室內(nèi)空氣懸浮菌落數(shù)的比對，發(fā)現(xiàn)兩班次之間的凈塵時間至少30 min才能確保室內(nèi)空氣質(zhì)量 ，另外還發(fā)現(xiàn)凈塵30 min既達到了室內(nèi)空氣凈化，又使透析中心(室)治療班次實現(xiàn)了高效率運轉(zhuǎn)，減少資源浪費和提高了工作效率[12]。

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R 459.52

A

1002-7386(2017)21-3345-03

2017-05-11)

項目來源：河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃(編號：ZD20140191)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院腎內(nèi)科