關(guān)節(jié)腔局部注射氨甲環(huán)酸對初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響

徐飛 董永輝 任曄 游洪波 楊卿*

論著·經(jīng)驗(yàn)交流

關(guān)節(jié)腔局部注射氨甲環(huán)酸對初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量的影響

徐飛 董永輝 任曄 游洪波 楊卿*

目的 觀察關(guān)節(jié)腔局部注射氨甲環(huán)酸對初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者失血量的影響。方法在2016年1月至2016年8月，選取62名接收初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者并隨機(jī)分為分為氨甲環(huán)酸組（32例）和對照組（30例）。氨甲環(huán)酸組在關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)束松開下肢止血帶之前，關(guān)節(jié)腔周圍軟組織局部注射的氨甲環(huán)酸生理鹽水稀釋液（按15 mg/kg劑量配制成50mL），對照組則注射相同體積的生理鹽水。記錄患者術(shù)后12 h和48 h引流量，術(shù)后1、3、7 d的紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積、術(shù)后輸血量、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 氨甲環(huán)酸組和對照組術(shù)后12小時的引流量分別是（182±29）mL和（311±34） mL，48 h總引流量分別是（260±41）mL和（432±67）mL，兩組患者總的血量丟失分別（921±109）mL和（1270±154）mL，約16%氨甲環(huán)酸組和37%對照組的患者需要異體輸血，兩組患者的人均輸異體血量分別是1.6單位和2.25單位。術(shù)后下肢瘀斑發(fā)生率在氨甲環(huán)酸組 (15.6%，5/32）低于對照組（36.6%，11/30）。上述各組數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。氨甲環(huán)酸組出現(xiàn)2例肌間靜脈血栓形成，對照組有3例，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 氨甲環(huán)酸可以減少初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者血量丟失，減低異體輸血的比例，但并不增加深靜脈血栓形成發(fā)生率。

全膝關(guān)節(jié)置換；氨甲環(huán)酸；血量丟失；輸血

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為關(guān)節(jié)炎患者的終極治療方案，可以緩解患者的疼痛，恢復(fù)患者的物理功能，但實(shí)施手術(shù)的同時，患者的出血風(fēng)險也在增加。單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的出血量介于800～1200 mL[1]，由于出血量較大，不可避免的增加了傳染性疾病和輸血反應(yīng)等輸血的并發(fā)癥的發(fā)生 [2]。盡管手術(shù)的技巧和麻醉的方式得到了改進(jìn)，但術(shù)者仍需要使用藥物止血。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者的血液纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)[3]，術(shù)中使用止血帶更加劇了纖溶亢進(jìn) [4]，患者微小血管的滲血正是由于這種亢進(jìn)導(dǎo)致的。氨甲環(huán)酸發(fā)揮抗纖溶的作用，阻抑纖溶酶、纖溶酶原和纖維蛋白的結(jié)合，從而強(qiáng)烈的抑制了由纖溶酶所致的纖維蛋白分解 [5]。本研究的主要內(nèi)容是在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中單次關(guān)節(jié)腔周圍軟組織局部注射氨甲環(huán)酸，觀察其是否能減少術(shù)后患者的失血量和降低異體輸血的發(fā)生以及觀察其對下肢靜脈血栓發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2016年8月在我院行初次全膝關(guān)節(jié)置換的62名患者。采用隨機(jī)、雙盲、前瞻性研究方法分為氨甲環(huán)酸組（32例）和對照組（30例）。氨甲環(huán)酸治療組患者53～78歲，平均年齡（63.4±8.7）歲，男10例，女22例。對照組患者55～83歲，平均年齡（66.2±5.3）歲，男12例，女22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：需行全膝關(guān)節(jié)置換的骨性關(guān)節(jié)炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對TXA過敏的患者；肝腎功能障礙、凝血功能障礙或血紅蛋白＜90g/L；既往有血液系統(tǒng)疾病或血栓栓塞性疾?。X血管意外，深靜脈血栓的形成、心肌梗死）；存在活動性感染性疾?。恍g(shù)前正在使用抗凝藥物；其他內(nèi)科慢性疾病不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

采用隨機(jī)數(shù)表法將62名患者分為2組，氨甲環(huán)酸組和對照（生理鹽水）組。氨甲環(huán)酸組為32名患者，對照組30名患者。氨甲環(huán)酸組患者在關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)束松開止血帶之前15 min按15 mg/kg的劑量配制到50 mL生理鹽水，在膝關(guān)節(jié)周圍軟組織局部注射，對照組在同樣時間給予相同體積的生理鹽水局部注射。術(shù)后常規(guī)夾閉引流管4h。術(shù)后48h拔除引流管并記錄引流量。記錄患者術(shù)后12h和48h引流量，術(shù)后1、3、7 d的紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積、術(shù)后輸血量、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 手術(shù)治療

所有患者均采用腰叢+坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，下肢止血帶壓力設(shè)定300mmHg，并使用繃帶加以固定，在縫合皮膚之前去除止血帶。同一主刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作。所有的患者手術(shù)切口均采用膝關(guān)節(jié)正中切口，選用同一公司膝關(guān)節(jié)假體。術(shù)中常規(guī)留置切口負(fù)壓引流管，縫合皮膚后采用彈力繃帶加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理

所有膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后第二天早晨接受皮下注射低分子肝素鈉4.25 Ku，每天一次。術(shù)后第1天開始行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)主動屈伸運(yùn)動，予以足底靜脈泵和紅外光子治療儀照射患膝傷口。術(shù)后7d常規(guī)復(fù)查雙下肢血管彩超明確下肢血管情況。術(shù)后常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)，當(dāng)血紅蛋白濃度低于80 g/L的時候，予以輸濃縮紅細(xì)胞2U。

1.5 需要檢測的指標(biāo)

1.5.1 術(shù)前收集患者的一般資料和相關(guān)指標(biāo)：

包括患者的年齡、性別、身高、體重、麻醉ASA評分。并且記錄患者術(shù)前的血紅蛋白濃度（Hb），血小板數(shù)量（PLT）以及凝血的相關(guān)指標(biāo)（APTT、INR）。

1.5.2 術(shù)中和術(shù)后檢測指標(biāo)：

計(jì)算患者術(shù)中的出血量，術(shù)中出血量=負(fù)壓引流管的丟失的液體總體積－術(shù)中沖洗的鹽水、稀釋活力碘體積+紗布吸收血體積（以每塊紗布30mL出血估計(jì)）；觀察術(shù)后第1、3、7天Hb；計(jì)算患者總的失血量，總失血量=術(shù)前血容量×（Hct術(shù)前－Hct術(shù)后），術(shù)后Hct以術(shù)后1，3，7 d查血最低的一次結(jié)果為準(zhǔn)。術(shù)前血容量（女性）=身高（m）3×0.356+體重×0.033+0.183。術(shù)前血容量（男性）=身高（m）3×0.367+體重×0.032+0.604；在第5～7天時行下肢血管彩超檢查或者是在患者提前出現(xiàn)癥狀時檢查；如果患者行異體輸血，記錄下輸血的類型和數(shù)量；記錄患者淤血、瘀斑出現(xiàn)情況和其他相關(guān)的并發(fā)癥 [6,7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件錄入并處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料變量采用±s表示，對兩組數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、身高、體重、ASA評分等一般特征，術(shù)前的Hgb、Hct、PLT、APTT和INR比較均無顯著性差異 (P＞0.05,見表1)。

2.2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后檢測指標(biāo)的比較

兩組患者的麻醉方式、手術(shù)時間、止血帶使用時間和假體類型之間沒有顯著性差異（P＞0.05，見表 1）。氨甲環(huán)酸組和對照組術(shù)中出血量分別是（295±34）mL和（305±42）mL，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.32，見表2）。氨甲環(huán)酸組和對照組的術(shù)后12小時的引流量分別是（182±29）mL和（311±34）mL，兩組之間有顯著性差異（P＜0.001）。48小時總引流量分別是 （260±41）mL和（432±67）mL，兩組之間有顯著性差異（P＜0.001）。氨甲環(huán)酸組和對照組總的血液丟失量分別是（921±109）mL和（1270±154）mL，兩組之間有顯著性差異（P＜0.01）。氨甲環(huán)酸組有5位患者需要異體輸血，而在對照組則有12個人需要（P＜0.05，見表2），氨甲環(huán)酸組和對照組總輸血量分別是8個單位和27個單位。術(shù)后7d內(nèi)氨甲環(huán)酸組有5位患者出現(xiàn)瘀斑，而對照組有11位患者出現(xiàn)，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001，見表3）。術(shù)后5d下肢血管彩超發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸組有2例出現(xiàn)患側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成，而對照組則有3例，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)出血量大有很多原因，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)主要分為以下幾點(diǎn)：膝關(guān)節(jié)置換需要大范圍的截骨，而針對截骨面的滲血很難有好的處理措施；髁間窩處理時，由于位置較深，壓迫止血難以實(shí)現(xiàn)，造成出血量增多；止血帶的壓力過大或使用時間過長也容易增加患者的出血量，這可能與患者纖溶系統(tǒng)激活相關(guān)；術(shù)中損傷膝關(guān)節(jié)周圍的細(xì)小動脈，如：膝上橫動脈，造成出血的增加。針對以上原因，我們也采取了一些列的措施來減少出血的發(fā)生：在處理過髁間窩的患者，采取截骨塊回植的技術(shù)減少滲血；適量降低止血帶的壓力，盡量減少止血帶使用的時間；手術(shù)時仔細(xì)操作，避免損傷細(xì)小血管；同時我們使用關(guān)節(jié)的雞尾酒療法，即羅哌卡因1支，曲安奈德40 mg和腎上腺素10滴加入生理鹽水一起混合配制成80ml溶液，在假體安放后使用5 mL注射器將混合液注入到膝關(guān)節(jié)軟組織周圍，在鎮(zhèn)痛的同時，也可減少出血。綜合以上方法可以減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血，但仍不能令人滿意，我們?nèi)孕杞柚幬飦砜刂菩g(shù)后的出血，氨甲環(huán)酸即是有效的藥物之一。

表1 氨甲環(huán)酸和對照組術(shù)前和術(shù)中一般資料的特征

表2 氨甲環(huán)酸組和對照組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后輸血量情況

表3 氨甲環(huán)酸組和對照組術(shù)后血紅蛋白水平和并發(fā)癥發(fā)生情況

盡管已經(jīng)有很多研究已經(jīng)證明氨甲環(huán)酸可以減少術(shù)后的出血，但研究的結(jié)果并不一致[8-13]。我們的研究主要是發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸可以減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后12 h的傷口引流量和總的出血量，并且可以降低術(shù)后的異體輸血的概率，從而減少輸血的并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我們的研究表明術(shù)中在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次給藥即可以減少術(shù)后的504.9 mL總出血量以及降低23%術(shù)后需要異體輸血的比例，這與Yang等學(xué)者在他們的Meta分析中的結(jié)果一致 [14]。有學(xué)者研究高濃度或者是多次給予氨甲環(huán)酸，平均可以減少369mL總出血量以及降低20%術(shù)后的需要異體輸血比例。而我們的結(jié)果表明表明在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)單次給藥即可達(dá)到靜脈高濃度或者是多次給予氨甲環(huán)酸的效果。我們的研究結(jié)果表明單次關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸并不顯著提高患者DVT的發(fā)生概率，而Yang等學(xué)者表達(dá)了對多次靜脈使用氨甲環(huán)酸增加DVT形成和肺栓塞風(fēng)險的擔(dān)憂，這更顯示出單次關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸在安全方面的優(yōu)越性。我們的研究表明氨甲環(huán)酸組和對照組比較可以顯著降低輸血率和減少平均輸血量 [14]，這和彭慧明等人的氨甲環(huán)酸不能降低輸血率的結(jié)論不一致 [15]，但苗兵等人的研究結(jié)果跟我們的結(jié)果類似 [16]，他們發(fā)現(xiàn)在對照組100%的患者需要輸血，而氨甲環(huán)酸組有28%的患者需要輸血，這可能與術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣以及輸血的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。

氨甲環(huán)酸的藥用機(jī)理是抑制纖維蛋白的溶解和血栓降解。手術(shù)中的創(chuàng)傷、高溫電刀的燒灼會導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和壞死物質(zhì)增多，從而促進(jìn)血液內(nèi)纖溶亢進(jìn)。氨甲環(huán)酸可逆性的和血液內(nèi)纖溶酶原的賴氨酸位點(diǎn)特異性結(jié)合，阻止蛋白酶對纖維蛋白原的激活，從而最終抑制纖維蛋白的降解。我們的研究采用局部注射的用藥方式，主要是考慮靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸對血栓形成事件可能的影響。但根據(jù)已有的研究報(bào)道在關(guān)節(jié)置換術(shù)采用氨甲環(huán)酸減少局部出血，一定劑量的靜脈或局部應(yīng)用甚至口服氨甲環(huán)酸類藥物都是安全的 [17]。正是因?yàn)楝F(xiàn)有研究對氨甲環(huán)酸使用方式、劑量、時間方面存在較多的差異，我們的研究提出自己的使用經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為局部用藥的優(yōu)勢在于使用簡單，相比靜脈使用的局部藥物濃度要高，特別是對于術(shù)前存在高血栓風(fēng)險的患者，局部應(yīng)用安全性更好。

當(dāng)然本研究也有不足的地方，研究入選的病種比較單一，沒有囊括所有需要膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,可能造成結(jié)果偏倚；因?yàn)闆]有標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算方法，在計(jì)算總失血量時我們使用Hct的下降來計(jì)算，結(jié)果可能會受水合作用的影響；關(guān)于輸血，采用不同的輸血標(biāo)準(zhǔn)可能會影響輸血率。盡管如此，我們的研究也清晰的表明們單次在關(guān)節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸可以減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血以及降低術(shù)后的異體輸血的概率，同時并不增加DVT的風(fēng)險。

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Effect of Intra-articular Injection of Tranexamic Acid on Blood Loss in Total Knee Arthoplasty

Xu Fei,Dong Yonghui,Ren ye,et al.Department of Orthopaedic Surgery,Tongji Hospital,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430030,China

Objective The purpose of this study was to evaluate the efficacy of topical use of tranexamic acid(TXA)for reduction in blood loss undergoing total knee arthroplasty (TKA).Methods 62 patients from January 2016 to August 2016 were selected and divided into TXA group (32 cases)or control group (30 cases).In the TXA group,patients were received local injection by TXA (15 mg/kg in 50ml normal saline solution)before deflation of the tourniquet,and the control group was given the same volume of normal saline solution.The first 12 hours drainage,48 hours drainage,post-operative 1d,3d,7d hemoglobin,hematocrit,blood transfusion volume,incidence of deep vein thrombosis were recorded.Results The demographic data were well matched in both groups.The mean drained blood loss in the first 12 and 48 hours in TXA group (182±29 mL and 260±41mL),total blood loss(921±109mL)was reduced significantly compared to control group (311±34mL;432±67mL;1270±154mL).About 16%patients in TXA group and 37%patients in control group needed blood transfusion.The blood transfusion volume was 1.6 units per person in TXA group and 2.25 units per person in control group.The rate of post-operative lower limb ecchymosis was significantly lower in TXA group(15.6%,5/32)in comparison to control group(36.6%,11/30).But there was no significant in incidence of deep vein thrombosis.Conclusion TXA can reduce blood loss and transfusion requirement in primary TKA,it won't increase the risk of deep vein thrombosis.

Total knee arthroplasty;Tranexamic acid;Blood loss;Transfusion

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.05.008

swgk2017-09-00199

R684

A

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，湖北武漢430030

徐飛（1984-）男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)與創(chuàng)傷骨科。

*[通訊作者]楊卿（1983-）男，博士，主治醫(yī)師。研究方向：關(guān)節(jié)外科。

2017-09-21）