肝部分切除治療復雜肝膽管結石療效分析

羅耀兵，江建新，彭登發(fā)，郭中東，劉 濤

(1.恩施州中心醫(yī)院中醫(yī)部急診外科，湖北 恩施 445000；2.湖北省人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430060；3.恩施州中心醫(yī)院中醫(yī)部普外，湖北 恩施 445000；4.恩施州中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 恩施 44500)

肝部分切除治療復雜肝膽管結石療效分析

羅耀兵1，江建新2，彭登發(fā)3，郭中東1，劉 濤4

(1.恩施州中心醫(yī)院中醫(yī)部急診外科，湖北 恩施 445000；2.湖北省人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 武漢 430060；3.恩施州中心醫(yī)院中醫(yī)部普外，湖北 恩施 445000；4.恩施州中心醫(yī)院肝膽外科，湖北 恩施 44500)

目的 探討肝部分切除治療復雜肝膽管結石的臨床效果。方法 回顧性分析2010年3月至2015年3月恩施州中心醫(yī)院符合納入標準的163例復雜肝膽管結石手術患者的臨床資料，根據手術方式分為部分肝切除組72例和非肝切除組91例，比較兩組患者術后結石殘留、結石復發(fā)、術后膽管炎和再次手術情況。結果 肝部分切除組和非肝切除組患者的結石殘留率(11.1%vs 31.9%)、結石復發(fā)率(8.3%vs 21.9%)、膽管炎發(fā)生率(8.3%vs 24.1%)和再次手術率(4.2%vs 13.2%)比較，肝部分切除組均低于非肝切除組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 選擇個體化的手術方式是提高復雜肝膽管結石遠期療效的關鍵，肝部分切除是安全有效的手術方式。

肝部分切除；手術方式；復雜肝膽管結石；療效

肝肝膽管結石在東南亞及我國長江流域常見，其病因和病理復雜，治療效果不確切，尤其是同時合并有結石嵌頓、膽管狹窄、局部肝組織纖維化，或者多次膽道手術、膽管炎癥性纖維增生的復雜肝膽管結石患者，術后殘石率高，易復發(fā)，是良性膽道疾病致死的主要原因[1]。本文回顧性分析我院5年來手術治療的復雜肝膽管結石患者的臨床資料，探討肝部分切除術在復雜肝膽管結石治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 納入標準 根據中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組《中國肝膽管結石病診斷治療指南(2011)》[2]，結合本文研究目的，制定病例篩選標準。(1)經手術治療的肝膽管結石患者；(2)按Child-Pugh肝功能分級標準，術前肝功能分級達B級及以上；(3)術前影像學檢查發(fā)現(xiàn)結石分布范圍廣或呈區(qū)段性分布，肝葉(段)萎縮，或既往有膽道手術史的患者；(4)術中證實肝內膽管結石并病肝組織纖維化，肝膽管狹窄或積膿；(5)排除先天性膽道疾患繼發(fā)肝膽管結石的患者，以及因急性重癥膽管炎行急診手術的肝膽管結石患者。

1.2 一般資料 收集2010年3月至2015年3月因復雜肝膽管結石在我院手術治療且符合以上標準的163例患者的臨床資料，其中男性75例，女性88例；年齡33～71歲，平均(47.5±13.7)歲。根據手術方式分為肝部分切除組72例和非肝切除組91例。163例患者中既往有膽道手術史者43例，其中有1次手術史者37例，2次及以上手術史者6例。肝膽管結石分布范圍：左肝葉分布者104例；右肝葉分布者26例；雙側分布者33例。肝部分切除組72例，其中左肝外葉(Ⅱ、Ⅲ段)切除54例；左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)切除11例；肝右后葉(Ⅵ、Ⅶ段)切除3例；Ⅵ段切除2例；左外葉、右后葉聯(lián)合(Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ)切除1例；Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ肝段聯(lián)合切除1例。163例患者術前均行膽系B超和上腹部CT檢查，其中119例行MRCP檢查，13例行內鏡逆行胰膽管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)檢查；術中膽道造影檢查27例，所有患者均應用術中膽道鏡了解膽道狹窄和結石分布情況。

1.3 手術方法 所有患者均行術前常規(guī)檢查，并行相關影像學檢查明確結石數(shù)量、大小、部位及有無膽道狹窄情況，術前糾正低蛋白血癥及肝功能異常，黃疸患者予以補充K族維生素。所有手術都在全麻下完成。

1.3.1 肝部分切除術 本組患者均行開腹手術，其中采用“屋頂樣”切口65例，采用“J”形切口7例。常規(guī)行膽囊切除+膽總管切開探查。根據術前影像學資料及術中探查情況，決定肝切除術的范圍。右肝一般只行肝段切除，術中通過膽道鏡取盡結石；左半肝根據阻斷缺血范圍行半肝切除術，經肝斷面擴張的膽管行膽道鏡探查與膽總管會師取石，肝斷面“U”形褥式縫合。膽道鏡再次經膽總管探查證實無結石殘留后留置“T”管。

1.3.2 非肝切除組 本組患者分為單純膽總管切開取石“T”管引流術和膽管空腸Roux-en-Y吻合術，術中均常規(guī)膽道鏡探查后行網籃取石，對直徑＞5 mm的結石行激光碎石。

1.4 觀察指標 比較兩組患者術后切口感染、肺部感染、腹腔感染、膽漏等情況；通過查閱病歷資料，電話、書信、門診隨診等方式隨訪，全組隨訪至2016年9月30日，隨訪內容包括術后結石殘留、術后結石復發(fā)、術后膽管炎發(fā)作、再次膽道手術等。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發(fā)癥比較 兩組患者術后切口感染、肺部感染、腹腔感染、膽漏等情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。所有發(fā)生術后并發(fā)癥的患者經通暢引流、抗感染、霧化吸入、切口換藥等治療后痊愈。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.2 兩組患者遠期療效比較 所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間(27.84±14.28)個月。肝部分切除組患者的結石殘留率、結石復發(fā)率、膽管炎發(fā)生率和再次手術率均低于非肝切除組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者遠期療效比較[例(%)]

3 討論

肝膽管結石病因復雜，可彌漫存在于肝內膽管系統(tǒng)，也可局限存在于某肝葉或肝段系統(tǒng)，而對于復雜肝膽管結石，膽道反復感染、肝組織病理改變是肝膽管結石病情演變的基本模式，最終導致肝實質發(fā)生不可逆的病理改變。肝膽管結石多并存不同程度的膽管狹窄，膽管狹窄又易引起結石復發(fā)，受累區(qū)域的膽管慢性炎性浸潤和纖維細胞增生，可致局部肝組織萎縮、肝硬化、無功能性病肝[3]，甚至惡變，據報道有2%～10%的病例可發(fā)生肝膽管癌變[4]。肝膽管結石的治療方法以手術治療為主，并遵循黃志強院士提出的“去除病灶、取凈結石、解除狹窄、通暢引流”的原則，但手術后結石復發(fā)、膽管炎、膽管狹窄是治療本病所面臨的最大難題。Tabrizian等[5]對122例無癥狀復雜肝膽管結石患者隨訪15年，其中發(fā)生肝臟萎縮13例(10.7%)，發(fā)生膽管惡變2例(1.6%)，發(fā)生肝衰竭1例(0.8%)，提示復雜肝膽管結石的遠期并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。

本研究的163例患者中，肝部分切除組與非肝切除組術后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，而肝部分切除組的遠期療效均優(yōu)于非肝切除組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示肝部分切除術雖然創(chuàng)傷較大，但并不會明顯增加相關手術風險，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下是安全可行的，并且可以有效減少肝膽管結石的殘留及復發(fā)，亦可以預防肝膽管癌的發(fā)生。復雜肝膽管結石難以通過一般手術治愈，肝葉(段)切除可以最大限度地清除含有結石的病肝，相對于傳統(tǒng)的膽總管探查和膽腸吻合術，肝部分切除是提高肝膽管結石遠期療效最佳的方法[6]。隨著術中膽道鏡檢查和術中超聲的廣泛應用，肝內Ⅰ、Ⅱ級膽管及Ⅲ級以上膽管的結石清除率得以提高，病肝切除已成為治療復雜肝膽管結石的常見術式。

結石的分布范圍與肝內膽管解剖形態(tài)及膽道變異等因素有關，左肝管狹長細小導致膽汁引流不夠通暢，右肝管后支與右肝管主干夾角小，導致左外葉及右后葉膽管結石發(fā)生率較高。本研究中我們亦發(fā)現(xiàn)復雜肝膽管結石在肝內以左肝多見。對于左側肝膽管結石，左肝外葉切除已在臨床廣泛開展并取得確切治療效果，但左肝外葉切除在治療復雜肝膽管結石時有一定的局限性，可能導致結石和病肝殘留，本研究中亦有19例經肝斷面膽道鏡會師取石才得以將結石取盡。目前對于肝臟切除指征和范圍尚無統(tǒng)一標準，有學者認為病肝切除應盡可能充分切除，以達到預防結石復發(fā)的目的[7]。而對于沒有合并局部肝臟病變的患者，應盡量保留更多的正常肝組織，通過借助膽道鏡和術中超聲來減小手術創(chuàng)傷。對于一次手術難以取盡的復雜肝膽管結石，可待術后6～8周再經T管竇道取石，本組肝部分切除組有2例結石殘留的患者術后經膽道鏡取凈。但對于典型的復雜性肝膽管結石并肝纖維化或病肝萎縮的患者，臨床通常認為規(guī)則性肝葉(段)切除是最有效的術式[8]。

復雜肝膽管結石目前臨床處理仍較為棘手，尚不能達到完全根治目的，具體術式的選擇要根據結石的分布、大小、數(shù)量以及肝組織病變等因素進行綜合評估，選擇適宜的個體化手術方式才是提高遠期療效的關鍵。病肝切除手術及術中膽道鏡的合理使用能減少結石殘留及復發(fā)，有效改善患者遠期預后。

[1] 董家鴻,田遠虎.肝膽管結石外科治療進展[J/CD].中華普外科手術學雜志:電子版,2012,6(4):1-3.

[2] 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組,中國肝膽管結石病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:12.

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[4]李前春,鐘立明.肝內膽管細胞癌的危險因素分析[J].肝臟,2015,20(3):235-237.

[5]Tabrizian P,Jibara G,Shrager B,et a1.Hepatic resection for primary hepatolithiasis:a single-center Western experience[J].J Am Coll Surg,2012,215(5):622-626.

[6]羅耀兵,江建新,潘耀振,等.三種手術方式治療肝內外膽管結石的療效比較[J].貴陽醫(yī)學院學報,2015,40(6):619-622.

[7]Li SQ,Liang LJ,Peng BG,et a1.Outcomes of liver resection for intrahepatie stones:a comparative study of unilateral versus bilateral disease[J].Ann Surg,2012,255(5):946-953.

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R657.4+2

B

1003—6350（2017）19—3217—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.040

國家自然科學基金(編號：81572429)

劉濤。E-mail：tiger-star1986@163.com

2017-03-25)