DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定對(duì)股骨粗隆間骨折患者預(yù)后及血液相關(guān)指標(biāo)的影響

曹 峰，吳曉東，倉(cāng)挺松，朱 寅，盛 鵬，陳 陽(yáng)，吳 駿

(蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215101)

DHS內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定對(duì)股骨粗隆間骨折患者預(yù)后及血液相關(guān)指標(biāo)的影響

曹 峰，吳曉東，倉(cāng)挺松，朱 寅，盛 鵬，陳 陽(yáng)，吳 駿

(蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215101)

目的 比較釘板系統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘(DHS)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療股骨粗隆間骨折的療效及其對(duì)患者血液相關(guān)指標(biāo)的影響。方法 回顧性分析2010年1月至2016年1月蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科收治的40例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，將采用DHS內(nèi)固定患者20例作為對(duì)照組，PFNA內(nèi)固定患者20例作為觀察組。比較兩組患者的手術(shù)切口、透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分以及術(shù)后3 h、12 h、24 h肌酸激酶(CK)、肌紅蛋白(Myo)水平。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組患者的手術(shù)切口[(5.30±0.48)cm vs(13.80±0.70)cm]、手術(shù)時(shí)間[(72.65±11.05)min vs(89.42±9.43)min]、透視次數(shù)[(8.62±2.03)次 vs(3.67±1.04)次]、透視時(shí)間[(6.42±1.05)min vs(3.97±1.32)min]、術(shù)中出血量([379.80±63.00)mL vs(294.00±47.00)mL]、術(shù)后引流量[(130.50±10.00)mL vs(220.00±19.40)mL]和愈合時(shí)間[(9.60±1.50)周vs(13.70±2.38)周]比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而住院時(shí)間、術(shù)后不同時(shí)間段的髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分分別與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，明顯低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3 h、12 h、24 h CK和Myo水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定術(shù)較DHS內(nèi)固定在治療股骨粗隆間骨折方面效果顯著，其具有手術(shù)時(shí)間短、切口小、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，有助于促進(jìn)快速骨折愈合、降低致殘率且安全性良好，是一種較為理想的內(nèi)固定手術(shù)方法。

股骨粗隆間骨折；動(dòng)力髖螺釘；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；效果

股骨粗隆間骨折作為骨科較為常見的一種疾病，多見于60歲以上人群，占全身骨折的3%～4%、髖部骨折的36%，該病多因摔傷致股骨粗隆直接撞擊或股骨粗隆部位間接扭轉(zhuǎn)暴力所致[1-2]。尤其近年來隨著我國(guó)老齡化時(shí)代到來及人們平均壽命延長(zhǎng)等因素影響，股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈逐漸升高的態(tài)勢(shì)，日益受到臨床重視[3]。對(duì)于此種類型骨折的治療方法較多，非手術(shù)治療易造成患者髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下肢縮短或外旋等狀況發(fā)生且病死率高達(dá)14%～30%[4-5]。而近年來隨著生物力學(xué)發(fā)展以及新型材料誕生，內(nèi)固定手術(shù)有效降低了手術(shù)二次損傷、縮短患者臥床時(shí)間且可使患者盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練而回歸社會(huì)，因此早期進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療被推薦為治療股骨粗隆間骨折的首選方法，可使其病死率降低至17.50%[6]。目前手術(shù)中所用的內(nèi)固定物主要包括釘板系統(tǒng)(動(dòng)力髖螺釘，DHS)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)(股骨近端防旋髓內(nèi)釘，PFNA)，但兩者的使用效果會(huì)因病情、患者年齡、骨折分型等因素影響而出現(xiàn)一定程度的差異，并且目前對(duì)于股骨粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固物選取尚存在一定爭(zhēng)議，且臨床報(bào)道不盡相同[7]，不利于股骨粗隆間骨折手術(shù)開展。本文通過比較DHS內(nèi)固定和PFNA內(nèi)固定對(duì)股骨粗隆間骨折手術(shù)效果影響及血液指標(biāo)變化，旨在為臨床提供一定參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2016年1月蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科收治的40例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)摔倒或直接撞擊髖部致傷外傷史，患處腫脹明顯，呈短縮、外旋畸形，患肢足跟部或大粗隆存在叩擊痛，且經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)明確骨折部位、骨折類型；(2)存在手術(shù)指征，行股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位DHS或PFNA內(nèi)固定術(shù)治療；(3)耐受麻醉及手術(shù)；(4)新鮮骨折未經(jīng)特殊干預(yù)；(5)手術(shù)記錄資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病、認(rèn)知功能低下及語(yǔ)言溝通障礙；(2)心肺肝腎功能嚴(yán)重異常以及血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾?。?3)神經(jīng)系統(tǒng)疾病等原因所致的絕對(duì)臥床休息、影響行走功能；(4)開放性骨折、合并同側(cè)肢體骨折。40例患者均為新鮮閉合骨折，男性28例，女性12例；年齡41～87歲；摔傷35例、交通事故5例；按照AO分型：A1型13例、A2型19例、A3型8例；病程3～6 h；合并癥中，高血壓22例、糖尿病10例、慢性阻塞性肺疾病8例。將DHS內(nèi)固定患者20例作為對(duì)照組，PFNA內(nèi)固定患者20例作為觀察組，兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者采用DHS內(nèi)固定術(shù)。取患者平臥位，全麻后，將患肢臀部墊高，輕輕內(nèi)旋患肢，于X線下進(jìn)行復(fù)位。在大粗隆頂點(diǎn)下2.5～3 cm處采用10 cm縱向切口，從股外側(cè)肌的后緣予以剝離顯露股骨粗隆，置入135°導(dǎo)向器，沿著股骨頸的縱軸，經(jīng)過股骨頸中心進(jìn)入導(dǎo)針，定位導(dǎo)針轉(zhuǎn)入之后，呈一定前傾角度，正位像進(jìn)行透視顯示導(dǎo)針處于股骨頭中下1/3交匯位置，側(cè)位像顯示導(dǎo)針位于股骨頭正中，針尖深度至股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm部位。測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，使其與股骨干長(zhǎng)軸呈130°。通過DHS三聯(lián)擴(kuò)孔器進(jìn)行擴(kuò)孔，給予適宜大小螺紋釘，攻絲、擰螺釘。拔除導(dǎo)針，套筒鋼板安裝，拉力釘部位尾端位于鋼板套筒內(nèi)的2/3；套筒鋼板到達(dá)相應(yīng)位置后，對(duì)鋼板以及股骨干側(cè)面貼附狀況明確，同時(shí)遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)螺釘探查，各個(gè)孔按照順序予以鉆孔、測(cè)深、攻絲，隨后置入適宜大小螺釘；術(shù)前復(fù)位不良，術(shù)中根據(jù)具體情況撬撥，基本達(dá)到正常解剖位置后，予以導(dǎo)針。小粗隆大塊骨折塊，通過鋼絲或是給予松質(zhì)骨拉力螺釘固定；嚴(yán)重骨折粉碎或骨缺損，采用植骨一期處理，骨折復(fù)位、固定可行后，給予生理鹽水沖洗傷口、引流管留置。

1.2.2 觀察組 該組患者采用PFNA內(nèi)固定?；颊呷∑脚P位，麻醉起效后，利用足支撐架將雙下肢束縛，健側(cè)呈“C”型外展束縛；通過會(huì)陰支柱器抗?fàn)恳?，患肢外旋、縱向牽引、內(nèi)旋，患肢與軀干呈10°～15°角內(nèi)收，足部?jī)?nèi)旋改變前傾角度。X線下，經(jīng)過閉合、牽引復(fù)位滿意后，以股骨大轉(zhuǎn)子上8～10 cm處視為初始部位，向遠(yuǎn)處給予縱行切口約5 cm，按照肌纖維解剖情況，分開臀中、小肌，觸及股骨大粗隆頂點(diǎn)。進(jìn)針點(diǎn)為大粗隆頂點(diǎn)略偏外側(cè)處，將髓腔導(dǎo)針插入，正側(cè)透視下，導(dǎo)針應(yīng)位于髓腔中央且呈無彎曲狀態(tài)，通過開孔器進(jìn)行開孔，近端擴(kuò)髓，沿著導(dǎo)針將PFNA主釘置入，操作過程中，通過錘子輕敲擊或動(dòng)作緩慢旋入。透視狀態(tài)下，對(duì)主釘深度調(diào)整，保證準(zhǔn)備打入的螺旋刀片處于股骨頸中下位置。經(jīng)皮給予小切口處理，側(cè)方安裝瞄準(zhǔn)器，螺旋刀片導(dǎo)針定位，鉆入股骨頭內(nèi)達(dá)到股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下0.5～1.0 cm，導(dǎo)針到達(dá)相應(yīng)位置后，導(dǎo)針應(yīng)平行于股骨頸中軸偏后下方，測(cè)量螺旋刀片長(zhǎng)度，對(duì)股骨外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)孔，沿著導(dǎo)針，將適宜長(zhǎng)度螺旋刀片緩慢敲入股骨頭內(nèi)部，再次確定位置，擰緊尾部螺帽、鎖定螺旋刀片，遠(yuǎn)端經(jīng)皮鎖定鎖釘，主釘近端尾帽安裝，閉合切口，手術(shù)完畢。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 觀察和記錄兩組患者手術(shù)狀況、住院時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分以及術(shù)后3 h、12 h、24 h肌酸激酶(CK)、肌紅蛋白(Myo)水平。于清晨抽取患者靜脈血5 mL，靜止30 min后離心取血清待檢。CK水平檢測(cè)采用酶動(dòng)力學(xué)方法，試劑盒由上海復(fù)量長(zhǎng)征公司提供；Myo檢測(cè)采用熒光酶免疫分析儀，由美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)，型號(hào)AU-680；上述檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒說明要求進(jìn)行。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]髖關(guān)節(jié)Harris功能包括疼痛44分、功能47分、下肢畸形4分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5分，共100分，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，中：70～79分，差：＜70分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、透視時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和愈合時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.205，P=0.037)，見表3。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(s)

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較(s)

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表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者隨訪12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的CK、Myo水平比較 觀察組患者術(shù)后3 h、12 h、24 h的CK、Myo水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表4 兩組患者隨訪12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較(s，分)

表4 兩組患者隨訪12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較(s，分)

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表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的CK、Myo水平比較(s，ng/mL)

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的CK、Myo水平比較(s，ng/mL)

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3 討論

股骨粗隆間骨折多與傳導(dǎo)暴力、扭曲暴力、年齡和骨密度有關(guān)，骨折后患髖腫脹、疼痛、行走不能，加之骨折部位血運(yùn)豐富，骨折部位血腫顯著，其上端外側(cè)通常存在大面積瘀斑，以及大粗隆壓痛明顯，尤其縱向叩擊痛無法忍受，病情患肢出現(xiàn)短縮、肢體畸形外旋可達(dá)90°[9-10]。近年來隨著內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)步與材料質(zhì)量不斷提升，對(duì)于股骨粗隆間骨折的治療更傾向于手術(shù)干預(yù)，其收效滿意[11]。

目前臨床中常用的內(nèi)固定物包括DHS和PFNA，其中DHS含有滑動(dòng)螺釘、鋼板兩部分，螺釘固定角度與頸干角相近，能夠通過在套筒中的滑動(dòng)而具有動(dòng)力加壓效果，擴(kuò)大骨折斷端接觸面積；外側(cè)鋼板則具有靜力加壓的作用[12]。在骨端吸收壓縮時(shí)，滑動(dòng)螺釘具有加壓、牢固的內(nèi)固定作用，且可預(yù)防螺釘穿出股骨頭，有助于骨折愈合，所以在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，DHS被認(rèn)為是股骨粗隆間骨折固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”和首選材料[13]。然而臨床使用中發(fā)現(xiàn)DHS內(nèi)固定時(shí)，對(duì)骨質(zhì)外側(cè)壁的要求較高，需要保持一定完整性，且內(nèi)壁也應(yīng)具有一定支撐力，所以對(duì)創(chuàng)傷大、尤其是后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的骨折類型存在一定局限性。同時(shí)DHS內(nèi)固定無法有效控制股骨頭旋轉(zhuǎn)而易引起骨折端旋轉(zhuǎn)和位移，特別是骨質(zhì)疏松顯著的老年患者更應(yīng)慎用DHS(螺釘能切割松質(zhì)骨，乃至穿出股骨頭)[14-15]?？傊珼HS在股骨粗隆間骨折的治療中，手術(shù)失敗率高達(dá)24%～56%[16]。PFNA是通過改良股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)演變而來，不僅具有PFN優(yōu)勢(shì)，且對(duì)其不足加以改進(jìn)，因此具有較為廣泛的手術(shù)適應(yīng)證，逐步得到廣大骨科醫(yī)生認(rèn)可，所以加強(qiáng)PFNA內(nèi)固定對(duì)股骨粗隆間骨折患者影響的研究，有助于進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量、促進(jìn)骨折良好愈合。

本文觀察PFNA內(nèi)固定與DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折且對(duì)其預(yù)后及部分血液指標(biāo)對(duì)比，結(jié)果顯示采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)切口較DHS內(nèi)固定術(shù)者小，手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、愈合時(shí)間較DHS內(nèi)固定術(shù)者縮短，透視次數(shù)減少、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明PFNA內(nèi)固定手術(shù)效果優(yōu)于DHS內(nèi)固定。但長(zhǎng)期觀察兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分，結(jié)果顯示兩種方法效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。此外，結(jié)合術(shù)后3 h、12 h、24 h CK、Myo水平，結(jié)果顯示采用PFNA內(nèi)固定者低于DHS內(nèi)固定者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)骨骼肌創(chuàng)傷較小，導(dǎo)致上述兩種指標(biāo)在血液中的水平較低，提示PFNA內(nèi)固定術(shù)更安全?；谏鲜鼍C合研究結(jié)果，PFNA內(nèi)固定術(shù)在股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用效果優(yōu)于DHS固定術(shù)且更加安全，易于被患者接受。因?yàn)镻FNA內(nèi)固定術(shù)采用螺旋刀片，無需先鉆孔，而采用直接敲擊方法進(jìn)入股骨頭頸內(nèi)，有助于減少松質(zhì)骨丟失且通過對(duì)周圍松質(zhì)骨的擠壓使其變得密集與扎實(shí)，抗拔除力顯著增加；同時(shí)此種方法具有良好的抗旋轉(zhuǎn)效果而阻止了股骨頭的旋轉(zhuǎn)、降低了退釘率。此外，PFNA屬于髓內(nèi)固定，采用閉合復(fù)位，降低了醫(yī)源性血運(yùn)破壞，有助于骨折的快速愈合，且手術(shù)切口小、術(shù)中對(duì)軟組織和骨膜剝離較少，進(jìn)一步為骨折愈合創(chuàng)造內(nèi)在條件。

總之，PFNA內(nèi)固定術(shù)較DHS內(nèi)固定在治療股骨粗隆間骨折方面效果顯著，有助于促進(jìn)骨折愈合、降低致殘率且安全性良好，是一種較為理想的內(nèi)固定手術(shù)方法。

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B

1003—6350（2017）19—3213—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.039

江蘇省蘇州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016B105)

曹峰。E-mail：cjxig5@126.com

2017-03-26)